| 近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn),，卵圓孔未閉（PFO）與腦卒中,、偏頭痛、外周動脈栓塞等存在著相關(guān)性,，其致病作用逐漸引起了廣大專家和學(xué)者的關(guān)注,。研究證實，介入封堵治療可預(yù)防卒中再發(fā)及改善偏頭痛癥狀,，是目前重要的治療手段,。臨床中對PFO患者應(yīng)仔細判斷是否適合進行封堵治療，準(zhǔn)確把握PFO封堵治療的適應(yīng)證是每位臨床介入醫(yī)師都需要面臨的問題,。 一,、PFO封堵治療的適應(yīng)證 1.不明原因腦卒中（CS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并PFO，有中-大量右向左分流（RLS）,；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā),；或有明確深靜脈血栓形成（DVT）。 這是目前國內(nèi)外公認的PFO封堵治療的適應(yīng)證,。但問題是如何診斷是否合并CS或TIA,，如何判定RLS流量的大小，如何診斷DVT,，這些都需要臨床醫(yī)師認真把握,。 ?。?）CS CS是指經(jīng)現(xiàn)代化的各種檢查手段仍不能明確導(dǎo)致腦卒中病因的卒中，約占缺血性腦卒中的35%～40%,。CISS分型法中對病因不明卒中的定義為：①未發(fā)現(xiàn)能解釋本次卒中病因,；②發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但難以確定哪種病因與本次卒中相關(guān),；③未發(fā)現(xiàn)確定病因或有可疑病因但證據(jù)不足,；④常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能確定病因。 ?。?）TIA TIA是公認的缺血性卒中最重要的獨立危險因素,，以反復(fù)發(fā)作的、可逆性的短暫性失語,、癱瘓或感覺障礙為特點,，每次發(fā)作持續(xù)5～20分鐘，癥狀和體征在24小時內(nèi)消失,，不遺留后遺癥,。應(yīng)注意與心源性暈厥、迷走神經(jīng)性暈厥相鑒別,。 ?。?）DVT DVT好發(fā)于下肢深靜脈，主要累及髂股靜脈等大口徑主干靜脈,。靜脈造影是目前診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),，D-二聚體和彩色多普勒超聲的敏感性也較高。 ?。?）RLS流量大小的判斷 ?、倏筛鶕?jù)經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影（cTTE）左心微泡顯影的時間來判斷RLS來源于心臟內(nèi)或是肺動靜脈通道。一般顯影時間在3～5個心動周期內(nèi),，RLS多來源于PFO,，超過5個心動周期多考慮來源于肺動靜脈畸形。 ?、诨蛐薪?jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（cTCD）檢測,。通過觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少來推斷RLS。 cTCD微泡數(shù)量分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級：沒有微栓子信號,，無RLS,；Ⅰ級：<10個微栓子信號，為少量RLS,；Ⅱ級：≧10個微栓子信號,、非簾狀，為中量RLS,；Ⅲ級：栓子信號呈簾狀,，無獨立的微栓子,，為大量RLS。 2.頑固性或慢性偏頭痛合并PFO,，有中-大量RLS,。 已有大量研究證實頑固性或慢性偏頭痛與PFO有關(guān)，介入封堵術(shù)可緩解偏頭痛的發(fā)作,，故對頑固性或慢性偏頭痛合并PFO的患者,，RLS量大者應(yīng)行介入封堵術(shù),。 3.PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全,，有中-大量RLS。 4.斜臥呼吸-直立型低氧血癥伴PFO,，有中-大量RLS,。 5.PFO合并房間隔膨脹瘤（ASA）或間隔活動度過大、大的PFO,、PFO合并靜息RLS,。 ASA是一種少見的心臟結(jié)構(gòu)畸形，并非真正意義上的腫瘤,。其超聲心動圖診斷具有'3個>15'的特點：①瘤體突出房間隔水平>15 mm,；②房間隔瘤樣膨出部分隨心動而漂移>15 mm；③瘤體基底部直徑>15 mm,。 ASA可引起一系列并發(fā)癥,，以房性心律失常最為常見，以血栓形成或動脈栓塞（主要為腦栓塞,、肺栓塞及冠狀動脈栓塞）最為嚴(yán)重,。ASA導(dǎo)致PFO通道開放頻率增加和開放口更寬，并改變血流方向,，使下腔靜脈的血液流向PFO,，促進右向左分流，從而導(dǎo)致腦卒中,。 6.年齡18～60歲（合并明確CS,，年齡可適當(dāng)放寬）。 PFO介入治療的年齡是一個至關(guān)重要的問題,。雖然規(guī)定18歲以上才考慮給予介入治療,，但若有確定證據(jù)證明患者系不明原因卒中合并PFO，不滿18歲也是可以考慮行介入治療的,。 二,、PFO介入治療的相對適應(yīng)證 1.偏頭痛合并PFO，有中量RLS,。 2.PFO伴靜脈血栓形成高危因素（長期坐位或臥床等）,，有中量RLS,。 3.PFO伴顱外動脈栓塞。 4.合并PFO的特殊職業(yè)（如潛水員,、飛行員等）,。 5.臨床難以解釋的缺氧合并PFO。 三,、PFO介入治療的禁忌證 1.可以找到任何原因的腦栓塞,，如心源性腦栓塞、血管炎,、動脈硬化,。 2.對抗血小板或抗凝治療禁忌者，如3個月內(nèi)有嚴(yán)重出血,、明顯的視網(wǎng)膜病,、有顱內(nèi)出血病史、明顯的顱內(nèi)疾病,。 3.下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻,，全身或局部感染，敗血癥,，心腔內(nèi)血栓形成,。 4.妊娠。 5.合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道,。 6.急性腦卒中2周以內(nèi),。 以上內(nèi)容根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院宋治遠教授《如何把握PFO介入治療的適應(yīng)證》專家講座整理 長按二維碼，識別后查看視頻 心在線 專業(yè)平臺專家打造編輯 岑聰┆美編 柴明霞┆制版 王柳 |
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