患者顧某某，93歲,，老年女性,，1年前當?shù)蒯t(yī)院確診為膽總管結(jié)石，醫(yī)生建議行膽總管切開取石手術(shù),，可家屬因老太太年紀大,，且先后接受過膽囊切除術(shù)、卵巢囊腫摘除術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),，平素還合并有高血壓,、血糖高及血小板偏低等基礎(chǔ)疾病，拒絕了手術(shù)治療,?？衫咸?年因膽總管結(jié)石頻繁發(fā)作急性膽源性胰腺炎，家屬下決心去掉膽總管結(jié)石這個“病根”,。經(jīng)許多親戚朋友推薦,，家屬抱著“可以不用手術(shù)”的一絲希望來到了浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科及微創(chuàng)外科內(nèi)鏡專家王志敏主任醫(yī)師的特需門診，王主任經(jīng)過仔細詢問病情及查閱檢查結(jié)果后，當即建議行內(nèi)鏡下逆行膽總管取石（ERCP）的微創(chuàng)治療,。

2015年4月8日,，王主任親為患者進行了ERCP操作。術(shù)中考慮到患者結(jié)石大小超過1cm,，但因合并血小板偏低行乳頭切開術(shù)有出血風險,，故給予適當?shù)那蚰覕U張膽總管下段及乳頭開口后將結(jié)石順利取出，并留置鼻膽管引流預防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生,。全操作過程中患者保持清醒,，但無明顯不適感，術(shù)后亦無出血,、穿孔,、胰腺炎等并發(fā)癥，并于第1天即拔除鼻膽管引流且進半流質(zhì)飲食,，術(shù)后第2天即順利出院,。家屬對“不開刀”治療膽管結(jié)石的療效異常滿意，并發(fā)來感謝信對王志敏主任醫(yī)師團隊表達了由衷的感激,。

王志敏主任醫(yī)師于ERCP中

球囊擴張（箭頭示）

ERCP下取出的結(jié)石

家屬感謝信

浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科及微創(chuàng)外科針對肝膽管結(jié)石在國內(nèi)較早開展微創(chuàng)手術(shù),，目前在科室主任洪德飛教授的帶領(lǐng)下，已可成功實施腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）,、腹腔鏡肝臟切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù),。為了達到治療手段的多樣化及更微創(chuàng)化，我科以王志敏主任醫(yī)師為首的醫(yī)療團隊現(xiàn)已熟練掌握經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）技術(shù),，并成功開展ERCP下肝膽管取石術(shù),，且針對困難結(jié)石可聯(lián)合膽道鏡及先進的碎石技術(shù)，每年完成ERCP操作量約為250例左右,，術(shù)后出血,、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率極低,，患者恢復快,，極大程度的避免了行開腹膽總管探查或LCBDE等手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷及留置T管的相關(guān)并發(fā)癥，受到廣大患者及同行的一致好評,，成為浙江省內(nèi)較大的ERCP中心,，達到針對肝膽管結(jié)石的多樣化微創(chuàng)治療，真正做到個體化“量身定制”出最優(yōu)化的診治方案,。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）

針對膽總管下段極度狹窄,、結(jié)石膽總管中上段或多發(fā)的且較大結(jié)石，我中心已成功開展LCBDE手術(shù),，即在全腹腔鏡下,，完成膽總管切開、聯(lián)合術(shù)中膽道鏡行膽總管取石和探查,，最后根據(jù)膽總管情況適當選擇留置“T”型管或一期縫合,。相較于傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)，切口更小,、病人恢復更快,。

傳統(tǒng)開腹膽總管探查切口

LCBDE手術(shù)切口

膽道鏡技術(shù)

膽道鏡在肝膽管結(jié)石的診斷和治療中有著廣泛的應(yīng)用，主要分為術(shù)中膽道鏡,、術(shù)后膽道鏡及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù),。

1. 術(shù)中膽道鏡技術(shù)：此技術(shù)往往應(yīng)用于開腹膽總管探查或LCBDE術(shù)中，主要適應(yīng)癥有：(1)行微創(chuàng)保膽手術(shù),；（2）術(shù)前診斷不明者,；（3）術(shù)前懷疑膽道腫瘤、術(shù)中需用膽道鏡行組織活檢,；（4）術(shù)中可疑膽石有遺漏者,；（5）術(shù)中疑有膽道畸形、解剖不清者,；（6）術(shù)中疑有膽道損傷者,。

2. 術(shù)后膽道鏡技術(shù)：系指膽道外科術(shù)后再經(jīng)竇道插入膽道鏡進行膽道檢查，其中最為常見的是經(jīng)T管竇道插入膽道鏡進行肝膽管殘余結(jié)石的取出,，往往于T管留置術(shù)后6周進行,。主要適應(yīng)癥有：(1)已知或可疑肝膽管殘余結(jié)石；（2）T管造影可疑膽管占位性病變,；（3）T管造影示腫瘤病變需病理活檢,；（4）T管造影示膽道畸形；（5）T管造影示膽管內(nèi)異物,；（6）膽道內(nèi)出血,；（7）需行選擇性膽道造影。
   

膽道鏡

LCBDE術(shù)中膽道鏡插入膽總管

術(shù)中膽道鏡下取石

術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查

1. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)：系指先經(jīng)過非手術(shù)方法行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流（PTCD）,，然后經(jīng)數(shù)次竇道擴張至可通過膽道鏡時（一般4-5mm）,，在利用膽道鏡進行診斷和治療。它與術(shù)中及術(shù)后膽道鏡技術(shù)相比,，可使患者免遭手術(shù)的痛苦,，是真正的微創(chuàng)非手術(shù)療法，是膽道鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床30年來開展的一項新的內(nèi)鏡技術(shù),。主要適應(yīng)癥有：(1)梗阻性黃疸,，經(jīng)B超、ERCP,、CT,、MRI,、PTC等影像學檢查有肝內(nèi)膽管擴張而無法確診者；（2）膽管腫瘤未能確診者,；（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,；（4）各種膽道狹窄伴肝內(nèi)膽管擴張者；（5）膽腸吻合口狹窄者,；（6）膽道畸形者,。

A：經(jīng)皮肝穿刺膽管；B：穿刺后置管引流,；C：竇道擴張,；D：置入膽道鏡檢查

X線透視下見膽道鏡經(jīng)穿刺竇道已進入膽總管

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）技術(shù)

ERCP是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),，是國際公認的胰膽管疾病診斷金標準,，是確診肝膽管結(jié)石的最佳方法，同時可行Oddis括約肌切開術(shù)（EST）,、十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）,、膽管結(jié)石碎石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)（ERBD）和鼻膽導管引流術(shù)（ENBD）等微創(chuàng)治療操作,，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法,。尤其在肝膽管結(jié)石的治療方面，有著明顯的優(yōu)勢,，對患者身體造成的創(chuàng)傷極小,，且恢復更快、并發(fā)癥更少,。

ERCP優(yōu)勢：(1)經(jīng)口腔取石,，體表無創(chuàng)口:內(nèi)鏡經(jīng)口腔進入十二指腸，在ERCP基礎(chǔ)上完成對各類胰膽管疾病的精確診斷和治療,，患者無需開刀,，避免了傷口感染和術(shù)后疼痛；(2)膽胰診斷金標準,，確診率高:ERCP是公認的診斷膽胰管疾病的金標準,，能清楚的得到一個“膽管樹圖像”?？梢澡b別結(jié)石的分布,，膽管狹窄的部位與性質(zhì)，有無膽管畸形,，更能早期發(fā)現(xiàn)壺腹癌,；(3)生理干擾輕，患者痛苦?。涸撌中g(shù)操作時間短,，減輕了麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身生理變化,，老年病人或者身體衰弱而不能耐受外科手術(shù)者，更適宜,；(4)技術(shù)先進,，成功率高，術(shù)后恢復快,，并發(fā)癥少。

適應(yīng)癥廣：(1)經(jīng)ERCP證實為原發(fā)性膽管結(jié)石者,；(2)膽囊切除術(shù)后,，經(jīng)ERCP證實為繼發(fā)性膽總管結(jié)石者為首選；(3)原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者,；(4)疑有各種膽道疾病如結(jié)石,、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者,；(5)疑有先天性膽道異?；蚰懩倚g(shù)后再發(fā)者；(6)并發(fā)有胰腺疾病者：胰腺腫瘤,、慢性胰腺炎,、胰腺囊腫等。(7)老年病人或身體衰弱而不能耐受外科手術(shù),。

ERCP示意圖及照片

U-100雙頻雙脈沖激光碎石系統(tǒng)

對于直徑>2.0cm的巨大結(jié)石或嵌頓,、結(jié)石呈鑄型分布、膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石,、三四級肝膽管取石籃難以越過或撐開,、膽管狹窄或相對狹窄等難治性肝膽管結(jié)石，ERCP網(wǎng)籃取石等常規(guī)技術(shù)往往難以完成,，故需借助碎石技術(shù),。目前腔內(nèi)碎石可分為超聲碎石、液電碎石,、激光碎石和氣壓彈道碎石4類,。但每類都有局限性。液電碎石因經(jīng)濟方便而被廣泛應(yīng)用,。但液電產(chǎn)生的沖擊波未經(jīng)聚焦,，有灼傷組織的可能。結(jié)石每次得到的沖擊能量也不穩(wěn)定,，應(yīng)用不當還會損壞內(nèi)窺鏡,。而常用的鈥激光對肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石碎石有一定療效，但膽道出血及穿孔的危險,，限制了其進一步應(yīng)用,。

我們中心使用的U-100系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064nm的紅外光和532nm的綠光,，人體正常組織由于不吸收這兩種波長的激光，因此不會造成正常人體組織的損傷,，從而避免了大出血,、穿孔等并發(fā)癥。它產(chǎn)生的沖擊波峰值功率極高,，可以短時間內(nèi)就能準確高效地將結(jié)石擊碎,，且對結(jié)石產(chǎn)生的推動力極小，不會因碎石導致結(jié)石移動不好控制,；同時,，該激光碎石時不是同鈥激光一樣從結(jié)石邊緣開始呈蠶食式碎石，而是從結(jié)石中央開始碎石,，使結(jié)石迅速崩裂,，較大的結(jié)石塊可反復激光碎石直至將結(jié)石粉碎成1-3mm左右的沙粒狀結(jié)石，術(shù)中不需取石鉗反復鉗夾,，結(jié)石自行排出,。基于以上的優(yōu)勢,，U-100系統(tǒng)碎石效率高,，結(jié)石取凈率高，降低了取石網(wǎng)籃的損耗,，并具有較高的安全性,，且減少了患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用,。

U-100碎石系統(tǒng)

U-100碎石圖像

專家介紹：

王志敏 主任醫(yī)師

1990年畢業(yè)于溫州醫(yī)學院,。浙江省醫(yī)師協(xié)會外科分會委員，浙江省抗癌協(xié)會肝膽胰腫瘤專業(yè)委員會委員,。曾在日本大阪大學附屬醫(yī)院消化外科進修學習,。先后在浙一醫(yī)院肝膽胰外科中心、上海瑞金醫(yī)院微創(chuàng)外科中心,、上海華山醫(yī)院胰腺外科進修學習,。師從國際著名肝膽胰外科專家、中國工程院士鄭樹森教授,。對普通外科,，肝膽胰外科，胃腸外科,，甲狀腺乳房外科疑難疾病的處理有較豐富的經(jīng)驗,。尤其對肝膽胰脾腫瘤、結(jié)石及炎癥的診治有較高的造詣,。擅長肝膽胰外科疑難復雜手術(shù),、腹腔鏡在肝膽胰疾病中的應(yīng)用,、經(jīng)口內(nèi)鏡下膽道取石（ERCP)、晚期膽道梗阻的內(nèi)鏡支架引流及超聲內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰疾病中的應(yīng)用,。開展的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),，唯一的切口在臍部，具有美容和比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)等特點,。獲省衛(wèi)生廳創(chuàng)新獎三等獎一項,。發(fā)表SCI及權(quán)威期刊論文10余篇。

名醫(yī)門診：周二下午,；專家門診：周四上午,。