沈法榮，現(xiàn)任浙江綠城心血管病醫(yī)院院長,。長期從事心血管內(nèi)科臨床工作及心血管疾病介入治療的實際應(yīng)用和科研,，對冠心病心絞痛、急性心肌梗死,、頑固性心律失常,、慢性心力衰竭和心肌病的非藥物治療及高血壓的診治尤其對靶器官保護(hù)等具有豐富經(jīng)驗。較早開展食道及心內(nèi)電生理檢查對多種心律失常的診斷,，掌握了各類心導(dǎo)管的操作技術(shù),，如各種人工心臟起搏器及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)顫器的安裝技術(shù)、快速心律失常射頻消融術(shù),、冠狀動脈造影及冠脈內(nèi)各種介入治療技術(shù)等,，尤其是心臟再同步起搏及特殊位點起搏技術(shù)在國內(nèi)處于領(lǐng)先，心臟再同步起搏治療心肌病,、心衰處國際先進(jìn),。
　　學(xué)術(shù)組織任職情況：中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委；中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟起搏學(xué)組,、CRT工作組副組長,，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會常委，浙江省醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員,，浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會副主任委員,，浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心電生理和起搏分會副主任委員。

背景

　　心臟性猝死（Sudden Cardiac Death,，SCD）1是指沒有預(yù)見到的由于心血管原因?qū)е碌亩虝r間內(nèi)的自然死亡,，通常癥狀發(fā)生到死亡時間<1小時,。患者在此之前沒有發(fā)生過致死的癥狀,。前驅(qū)癥狀通常不典型,，甚至?xí)唤忉尀槠渌膊。缛毖孕募〔,。ㄐ赝矗?。對于心臟性猝死的病因分析，本文將從心臟性猝死流行病學(xué),、心臟性猝死病因分析,，以及心臟性猝死治療策略三方面進(jìn)行闡述。

一,、心臟性猝死流行病學(xué)

　　在美國,，每年發(fā)生SCD的有300000-400000人，存活率5％,。2香港1997年調(diào)查,，SCD發(fā)生率1.8人/每10萬人口。3中國十五公關(guān)數(shù)據(jù),，中國SCD發(fā)生率41.84/10萬,，總數(shù)超過550000。由于80％SCD的患者有冠心病,，SCD的流行病學(xué)很大程度上和冠心病相似,。無論男性、女性,，無論白種人或非白種人,，SCD發(fā)生率隨年齡增加而增高；美國,，競技運動員SCD發(fā)生率為每年20-25個,。1-13歲兒童SCD發(fā)生率19％,，14-21歲發(fā)生率30％,。正常心臟也會發(fā)生心臟性猝死，占5-10％,。1Framingham 26年的研究顯示,，SCD復(fù)合危險因素包括年齡、高血壓,、左室肥大,、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、血清膽固醇升高,、葡萄糖不耐受,、肺活量降低,、吸煙、超重,，以及心率監(jiān)測,。

二、心臟性猝死病因分析

    Bayes等4發(fā)現(xiàn)在心臟性猝死的潛在病因中,，冠心病占了57％,，高血壓性心臟病14％，心肌病占5％,，心臟瓣膜疾病占4％,。    

    由于只有少部分病人SCD之前在ECG監(jiān)測下，SCD機(jī)理通常是來自于有限的臨床數(shù)據(jù)回顧性分析,。一項157例SCD患者的24小時急診ECG監(jiān)測SCD前的心律失常事件,。5研究發(fā)現(xiàn)，其中62％的患者有VT/VF,，13％有多形性室速或尖端扭轉(zhuǎn)型室速,，以及16％心動過緩。在這一系列的心律失常原因背后是患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常,，表現(xiàn)為一些瞬間發(fā)生的狀態(tài),。如，冠心病表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)事件如中風(fēng),，擴(kuò)心或肥厚性心肌病表現(xiàn)為內(nèi)分泌活動,，如糖尿病酮癥酸中毒，心臟瓣膜疾病表現(xiàn)為代謝性酸中毒,，結(jié)構(gòu)性心臟病表現(xiàn)為缺氧,，原發(fā)性電生理疾病表現(xiàn)為心肌缺血和再灌注損傷等。因此,，Mintu等6將心臟性猝死的病因分為原發(fā)結(jié)構(gòu)變異和原發(fā)電學(xué)變異兩大類,，原發(fā)結(jié)構(gòu)變異包括急性心梗、心梗后,、心衰,、心肌肥厚、炎性或浸潤性心肌病,，以及致心律失常性右心室發(fā)育不良,。原發(fā)電學(xué)變異分為長QT綜合征、獲得性LQTS,、結(jié)構(gòu)性LQTS,、短QT、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性VT（CPVT）,，以及變異性VF,。

　　急性心梗

　　心梗急性ST段抬高時VT/VF發(fā)生率為10％，這其中85％發(fā)生在最初48小時內(nèi),。非ST段抬高急性冠脈癥狀,，VT/VF發(fā)生率為2％。心肌缺血或梗塞時的VT機(jī)理是獨特的,。急性缺血降低了動作電位電壓,、峰值（1相）、時長和速率,，從而使能量依賴性鈉鉀ATP酶泵失效,，增加了細(xì)胞外鉀吸收。缺血和非缺血邊界的動作電位差異形成了PVC折返基質(zhì),，從而導(dǎo)致頻發(fā)PVC和非持續(xù)性VT,，加速心室異位節(jié)律。

　　心梗后

　　心梗后數(shù)周或數(shù)月會形成疤痕,，成為折返的基質(zhì),。ST段抬高和非ST段抬高心梗后VT/VF發(fā)生率相當(dāng),，心梗后3個月為25％,，1年為50％。有報道疤痕大小與室性心律失常誘發(fā)有關(guān),。確切機(jī)制仍未知或由多種因素決定,，包括復(fù)發(fā)性缺血或梗死,、心衰、或代謝或電解質(zhì)紊亂,。

3.  心衰

　　臨床心衰使SCD風(fēng)險增加5倍,。SCD可能由急性或進(jìn)展性泵衰竭、急性缺血或冠脈血栓,，或原發(fā)心律失常導(dǎo)致電學(xué)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定及死亡,。研究發(fā)現(xiàn)缺血性心衰患者最常見是急性冠脈綜合征引起SCD，冠脈血栓或臨床缺血在非缺血性心衰患者中占大多數(shù)SCD原因,。

4.  心肌肥厚

　　左室心肌肥厚（Left ventricular hypertrophy ,，LVH） 在高血壓和缺血性心臟病患者中是SCD和全因死亡的危險因素。研究顯示7,，LVH導(dǎo)致SCD除了CAD情況,，可能和疤痕沒有心外膜血管圍繞有關(guān),，心律失常和疤痕內(nèi)電位變異有關(guān),。肥厚性心肌病SCD風(fēng)險評估包括：有過VT、SCD家族史,、無法解釋的暈厥,、左室壁≥30mm,，或運動后低血壓。

5.  炎性或浸潤性心肌病

　　心肌疤痕,，不論形態(tài)如何,，都可能因組織電學(xué)不均勻?qū)е率倚孕穆墒С：?span>SCD。Israeli等8的研究發(fā)現(xiàn),，心肌炎的疤痕最小,，會導(dǎo)致11-22％ SCD。一項427例6非創(chuàng)傷猝死研究發(fā)現(xiàn),，心肌炎（11％）是僅次于心梗（25％）的第二大死亡因素,。原生淀粉樣病變發(fā)生在1/3的病例，心室肌淀粉樣病變會導(dǎo)致電學(xué)不均勻和激動延遲,。

6.  致心律失常性右心室發(fā)育不良（ARVD）

　　ARVD的患者通常有心悸（27％）,、暈厥（26％），或SCD（23％）,。通常發(fā)生在20-60歲,。ARVD通常在不同階段表現(xiàn)出多個多形性VT。ARVD致SCD的原理為發(fā)育不良的細(xì)胞粘連導(dǎo)致緊張時心肌脫落,，從而發(fā)生細(xì)胞死亡和慢性纖維脂肪性替代,。

7.  長QT綜合征

　　先天遺傳性LQTS主要表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳 (RWS)：LQT1～8及常染色體隱性遺傳 (JLNS)：易發(fā)生暈厥和SCD。發(fā)生機(jī)制為基因突變,、心室復(fù)極異常,、藥物作用及代謝異常引起離子通道功能異常，繼而發(fā)生早期后除極觸發(fā)室性心律失常,。

8.  獲得性LQTS

　　后天獲得性LQTS分為藥物性和電解質(zhì)異常兩種情況,。目前認(rèn)為，所謂獲得性LQTS可能就是一些攜帶沉默突變的先天性LQTS患者,，他們在沒有觸發(fā)因素時無癥狀,，直到某種藥物進(jìn)一步破壞了復(fù)極才有外顯癥狀。

9.  結(jié)構(gòu)性LQTS

　　美國每年因結(jié)構(gòu)性LQTS造成3000-4000例SCD,。結(jié)構(gòu)性LQTS通常沒有癥狀,，直到在ECG顯示。目前發(fā)現(xiàn)了包括KCNQ1等7個基因的變異導(dǎo)致LQTS,。

10.  短QT

　　分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩種,。特發(fā)性短QT分三個亞型SQTS1、SQTS2和SQTS3,，都是基因突變,，導(dǎo)致Ikr電流的增大。繼發(fā)性短QT主要由洋地黃中毒、高鉀血癥,、急性心肌梗死超急期和變異性心絞痛等引起,。40歲以下多見，無性別差異,。有較高的猝死家族史,、有/可誘發(fā)的VT/VF和AF史。有較高的黑朦,、暈厥,、心臟驟停或猝死發(fā)生率,。心電圖QT,、QT/QTp、QTc間期均較短,。其他檢查均正常,。特殊檢查發(fā)現(xiàn)心房肌、心室肌ERP明顯縮短,。有相關(guān)的基因錯義突變或功能缺失,。

11.  Brugada綜合征

　　Brugada綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，60％有家族史,。男性高發(fā),，男女比例為10：1?；蛲蛔兣cSCN5A相關(guān)(鈉通道),。常以暈厥或猝死發(fā)為首發(fā)表現(xiàn)，多在夜間睡眠狀態(tài),。平素心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高,，發(fā)作時幾乎為多形性室速或室顫?？陀^檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病,。2相折返被認(rèn)為是Brugada綜合征的機(jī)制。

12.  兒茶酚胺敏感性VT（CPVT）

　　多見于兒童,。常染色體顯性遺傳,。靜息心電圖正常，但常有竇緩,。運動易誘發(fā)VT,。不能被程序心室刺激所誘發(fā)。家族性CPVT定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳) ,，30％有RyR2受體基因突變,。

13.  變異性VF

    也稱為原發(fā)電學(xué)疾病,，是排除所有其他異質(zhì)性診斷，且沒有肉眼可見的結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)得出的診斷,。患者通常年輕,，且以男性為主,。沒有大的結(jié)構(gòu)性異常不代表心肌或離子通道正常。心電檢查證實存在心室激動延遲,。

三,、心臟性猝死治療策略

    目前，雖然實驗室檢查有了進(jìn)展,，但是仍然只能檢測出一小部分高危人群,。SCD關(guān)鍵在于針對高危人群的預(yù)防和治療。早期電復(fù)律是挽救SCD患者唯一有效措施（ICD,，AED）,。

1. 識別高危人群

    2011年美國國家心肺血壓研究所工作小組發(fā)布了SCD篩選流程7，強(qiáng)調(diào)對高危人群的識別,、篩選和治療,，從而減低病死率和死亡率。2012年日本循環(huán)學(xué)會發(fā)布的SCD危險因素和預(yù)防指南8中羅列了目前的10種SCD篩選方法和應(yīng)用的指南等級,。I類指南為普遍認(rèn)為臨床結(jié)果或?qū)嶒炇覚z查可以預(yù)測SCD,，IIa類為意見有分歧，但觀點支持對于預(yù)測SCD有用,。屬于I類指南的包括臨床結(jié)果,；心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)評估室性心律失常；心梗后新功能不全患者壓力敏感性測試,；心電生理檢查對于心梗后心悸患者,、室速消融及不明原因暈厥且心功能不全、器質(zhì)性心臟病,，SCD家族史和/或ECG結(jié)果不正?；颊叩呐袛啵灰约?，運動壓力測試對于疑似冠心病患者運動又發(fā)出VTA,、患者有過或疑似有運動介導(dǎo)的室性心律失常,，及HCM患者血壓反應(yīng)不正常。

2.  藥物及器械治療

    植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD）作為挽救SCD患者唯一有效措施,，分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩種治療,。二級預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性VT的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生,。具有SCD的高危因素，曾發(fā)生不明原因的暈厥,，推測暈厥可能是由于室性心律失常導(dǎo)致者。一級預(yù)防是指未發(fā)生過心臟驟?；虺掷m(xù)性VT的患者預(yù)防SCD,。由于SCD院外存活率低,，大部分患者屬于一級預(yù)防范疇?？紤]到經(jīng)濟(jì)因素和療法普及度等各種情況，目前在中國提倡在一級預(yù)防基礎(chǔ)上篩選出更加高危的患者進(jìn)行“1.5級預(yù)防”,。這些患者包括EF很低的(如小于30％)、有暈厥前兆或暈厥癥狀,、非持續(xù)性室速,，以及頻發(fā)早搏,。

　　2012年日本循環(huán)學(xué)會發(fā)布的SCD危險因素和預(yù)防指南中針對SCD不同病因也給出了相印的治療策略。對于心梗后患者,，如果患者有發(fā)生過SVT/VF/心臟驟停復(fù)蘇，或者患者有暈厥（ ）,，NSVT（ ）及LVEF<40％，誘發(fā)出SVT/VF,，藥物治療無效,，ICD為I類適應(yīng)證,。如果患者無暈厥（-），NSVT（ ）及LVEF<35％,，誘發(fā)出SVT/VF,，藥物治療無效或藥物療效尚未評估，ICD為IIa類適應(yīng)證,。患者心功能不全（LVEF<35％）,，倍他樂克,，ACEI,，醛固酮拮抗劑為I類適應(yīng)證,，ICD為IIb類適應(yīng)證。對于心絞痛時有SVT/VF患者,，鈣通道阻滯劑為I類適應(yīng)證,，硝酸類，尼可地爾為IIa類適應(yīng)證,，ICD為IIb類適應(yīng)證,。肥厚性心肌病患者有心臟驟停/SVT/VF，ICD為I類適應(yīng)證,，患者有1個以上的危險因素（反復(fù)暈厥,，SCD家族史，左室壁嚴(yán)重增厚（≥30mm）或運動時血壓增加不足（≤20mmHg））,，ICD為IIa類適應(yīng)證,。患者有1個危險因素,，ICD為IIb類適應(yīng)證,。擴(kuò)張型心肌病,，患者有SVT/VF,，以及患者暈厥（ ），LVEF≤40％,，可誘發(fā)SVT/VF,，藥物治療無效，ICD為I類適應(yīng)證,?；颊邥炟剩?span>-），LVEF≤40％,，可誘發(fā)SVT/VF,，藥物治療無效，或者患者LVEF≤36％,，NSVT或頻發(fā)PVC（≥10次/小時），ICD為IIa類適應(yīng)證,。致心律失常性右室心肌病患者，患者有心臟驟停/VF,，ICD為I類適應(yīng)證?；颊吣苷T發(fā)出SVT,，有SCD家族史或LP陽性右心衰，ICD為IIa類適應(yīng)證,。Brugada綜合征,，二級預(yù)防ICD為I類適應(yīng)證?；颊邼M足至少2個標(biāo)準(zhǔn)（1）暈厥史,，（2）SCD家族史,，（3）電生理檢查誘發(fā)出VF，ICD為IIa類適應(yīng)證,。長QT綜合征,，二級預(yù)防ICD為I類適應(yīng)證,。患者滿足至少2個標(biāo)準(zhǔn)（1）TdP或暈厥史,，（2）SCD家族史,，（3）倍他樂克無反應(yīng)，ICD為IIa類適應(yīng)證,?；颊哂袝炟适罚ㄌ貏e是合并有LQT1或LQT2），倍他樂克為I類適應(yīng)證,?；颊邿o癥狀，QT間期延長,，耳聾,，新生兒/嬰兒,，兄弟姐妹有SCD家族史，對于SCD焦慮或患者或其家庭有強(qiáng)烈的治療欲望,，倍他樂克為IIa類適應(yīng)證。預(yù)激綜合癥,?；颊哂行呐K驟停/VF/暈厥,，射頻消融為I類適應(yīng)證?；颊甙l(fā)生房顫時RR間期≤250msec，或者患者旁道前傳不應(yīng)期≤270msec,，多個旁道,，有SCD或運動員家族史，射頻消融為IIa類適應(yīng)證,。兒茶酚胺介導(dǎo)性多形性VT，患者有心臟驟停/VF,，ICD聯(lián)合應(yīng)用倍他樂克、鈣通道阻滯劑和氟卡尼為I類適應(yīng)證,。有暈厥,，ICD及左星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為IIa類適應(yīng)證,。男性患者合并RyR2或CASQ2，倍他樂克加鈣通道阻滯劑加氟卡尼為I類適應(yīng)證,，ICD為IIa類適應(yīng)證。兒童,，有SCD，NSVT或暈厥家族史,，倍他樂克為I類適應(yīng)證,。主動脈狹窄患者,，患者有SVT/VF，ICD及主動脈狹窄外科修復(fù)為I類適應(yīng)證,。患者有室性心律失常,，能誘發(fā)出SVT或VF，或者患者有嚴(yán)重瓣膜狹窄,，主動脈狹窄外科修復(fù)為I類適應(yīng)證。二尖瓣脫垂患者有SVT/VF/心臟驟停,，ICD為I類適應(yīng)證。

    對于SCD的搶救,，心肺復(fù)蘇（Cardiac Pulmonary Resuscitation,，CPR）是關(guān)鍵,，時間是關(guān)鍵，有“黃金4分鐘”之說,。2010年歐洲復(fù)蘇指南在2005年指南9的基礎(chǔ)上提出了“存活鏈”——盡早識別和求助、盡早CPR,、盡早除顫,、復(fù)蘇后關(guān)懷,。

　　小結(jié)

　　心臟性猝死由于存活率低,、隨年齡增加發(fā)生率提升得到越來越多的重視。心臟性猝死的病因主要分為心臟結(jié)構(gòu)變異和電學(xué)變異兩大類,。結(jié)構(gòu)變異中，心梗占最大比例，電學(xué)變異中,，LQTS數(shù)量最多。針對心臟性猝死的病因治療主要以預(yù)防猝死為主,。通過合適手段篩選出高危人群再進(jìn)行藥物或器械治療。早期電復(fù)律是挽救SCD患者,。