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利尿劑是目前臨床上最常用的降壓藥物之一，其具有成本低,，見效快等特點(diǎn),。但目前的臨床研究和實(shí)踐表明，長(zhǎng)期較大劑量應(yīng)用利尿劑可引起血尿酸增高,，糖,、脂代謝紊亂等一系列不良反應(yīng)，給患者帶來不良的預(yù)后 [1],。   利尿劑種類有噻嗪類（Thiazide）利尿劑,、襻利尿劑（Loop Diuretics）、保鉀利尿劑（Potassium-sparing Diuretics）,。 1. 噻嗪類利尿劑 適用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療,，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓,、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者,。與 RAAS 抑制劑聯(lián)合用于合并 2 型糖尿病高血壓患者。 2. 襻利尿劑 主要用于伴腎功能不全,、充血性心力衰竭,、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。 3. 保鉀利尿劑 其降壓作用弱,，不宜單獨(dú)使用,，常與其他利尿劑合用。醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物,，對(duì)某些難治性高血壓可能有效,。 1. 電解質(zhì)紊亂 目前在臨床上所使用的絕大多數(shù)的利尿劑都有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，這對(duì)于患者恢復(fù)來說是極其不利的,。 在長(zhǎng)期服用利尿劑的狀況下,，可能會(huì)致使患者出現(xiàn)低鉀、低鎂,、低鈉,、高鈣和低磷血癥等,，患者自身體重以及年齡等因素會(huì)對(duì)于這些化學(xué)因素的降低程度以及降低速度產(chǎn)生影響。一般情況下老年女性出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象的幾率更大,。 ①低鉀血癥 低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關(guān)不良反應(yīng)之一,，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死。如基線血鉀水平< 3.8="" mmol/l,，推薦與="" raas="" 抑制劑或留鉀利尿劑合用=""> ②低鎂,、高鈣血癥 使用小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合留鉀利尿劑可減少尿鎂排出,，必要時(shí)可口服補(bǔ)鎂,。噻嗪類利尿劑可促使腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥,。 ③低鈉血癥 常見于老年,、女性、低體質(zhì)量及大劑量利尿劑長(zhǎng)期服用者,，其發(fā)生主要與利尿劑促進(jìn)水鈉排出使抗利尿激素分泌增加有關(guān),。如發(fā)生低鈉血癥，應(yīng)增加飲食鈉鹽攝入,，限制水?dāng)z入,，必要時(shí)停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水。 ④低磷血癥 噻嗪類利尿劑可使腎小管對(duì)磷的重吸收減少,，引起繼發(fā)性低磷血癥,。一般無須特殊治療。 2. 高尿酸血癥 噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出,，使血尿酸水平升高,，但通常不會(huì)導(dǎo)致尿酸蓄積，利尿劑所致的高尿酸血癥呈劑量依賴性,，其發(fā)生機(jī)制與利尿劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄以及血容量減少所致的尿酸重吸收增加有關(guān),，也很少引起痛風(fēng)。 盡管目前認(rèn)為高尿酸血癥為腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,，但是尚不建議對(duì)無癥狀高尿酸血癥進(jìn)行治療,。如出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)多飲水,，口服碳酸氫鈉堿化尿液,，必要時(shí)同時(shí)給予丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進(jìn)尿酸排出,。痛風(fēng)為噻嗪類利尿劑應(yīng)用的禁忌證,。 3. 高脂血癥 低劑量噻嗪類利尿劑很少引起明顯的血脂異常改變。國(guó)外有研究者指出,，在利尿劑治療的前 6 個(gè)月到 1 年的時(shí)間里血漿膽固醇水平升高,，但隨后會(huì)逐漸降至治療前水平 [3],。而國(guó)內(nèi)研究表明 [4]，利尿劑的使用對(duì)血脂水平無明顯影響,。 4. 糖代謝障礙 噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機(jī)制尚不清楚,。據(jù)推測(cè)一方面低血鉀可使胰島素分泌減少，另一方面由于繼發(fā)性 RAAS 的激活產(chǎn)生胰島素抵抗 [5],。在一項(xiàng)使用噻嗪類利尿劑的系統(tǒng)分析中,，發(fā)現(xiàn)血鉀與血糖改變之間存在密切的負(fù)相關(guān)性；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)如果基礎(chǔ)血鉀水平>3.8 mmol/L,，不會(huì)明顯影響糖代謝,。 在使用噻嗪類利尿劑同時(shí)給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳?[6],。與應(yīng)用 ACEI、ARB 和應(yīng)用 CCB 的患者相比,，使用利尿劑的患者更易發(fā)生新發(fā)糖尿?。∟OD）。利尿劑會(huì)增加高血糖和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),。 在長(zhǎng)期使用利尿劑的患者中 NOD 是非常普遍的,，停用利尿劑可使血糖恢復(fù)正常。但由于利尿劑是血壓達(dá)標(biāo)的重要藥物,，不宜停用,，只能通過減少劑量，或者使用保鉀利尿劑,，或者補(bǔ)鉀而降低血糖,。 如出現(xiàn) NOD，推薦加用或改用 ACEI,、ARB 類藥,。在使用噻嗪類利尿劑同時(shí)，給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑,，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳啤Ｐ┝苦玎侯惱騽?duì)血糖的影響有限,，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率也較低 [7],。 5. 腎功能減退 當(dāng)患者服用的利尿劑的劑量較大或者服用的頻率過于頻繁時(shí)，其就有可能會(huì)對(duì)患者的腎功能造成影響,，這主要是因?yàn)榇罅康睦騽?huì)使得患者血容量在一定程度上降低,，并會(huì)誘發(fā)腎灌注不足現(xiàn)象的產(chǎn)生，這將直接對(duì)腎小球作用的發(fā)揮造成影響，不利于患者腎正常運(yùn)作的實(shí)現(xiàn),，更有甚者會(huì)造成腎功能衰竭 [8],。 在使用利尿劑時(shí)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)對(duì)于患者腎功能重視,，盡可能的降低用藥過程對(duì)于患者腎功能的損傷 [8],。 特別感謝審稿專家：江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院蔡高軍副主任醫(yī)師 參考文獻(xiàn) [1] 劉穎, 賈俊紅, 安丹鳳, 等. 消化內(nèi)科單獨(dú)用藥及聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)情況分析研究 [J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 9(5): 16-17. [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí) [J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(3): 214-222. [3] Savage PJ, Pressel SL, Curb JD, et al. Influence of long-term, low dose, diuretic based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension [J]. Arch Intern Med, 1998, 158(7): 741-751． [4] 謝小兵, 洪靜, 陶沙, 等. 鈣拮抗劑與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓人群脂質(zhì)代謝的影響 [J]. 臨床心血管病雜志, 2009, 25(8) : 627-628． [5] Zillich AJ, Garg J, Basu S, et al. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review [J]. Hypertension, 2006, 48(2): 219-224． [6] Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(9): 3266-3281. [7] Kudoh T, Nagawaga T, Nakagawa I. Additional small amounts of diuretics improve blood pressure control at low cost without disadvantages in blood sugar metabolism [J]. Hypertens Res,2008,31(3):455-462. [8] 李春紅, 董哲. 心血管內(nèi)科疾病治療中利尿劑使用的不良反應(yīng)分析 [J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志 (電子版), 2016, 4(1): 44-46. |
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