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慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)是以呼吸困難,、乏力和活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一種疾病,，主要由于肺動脈血栓栓塞反復發(fā)作、不能溶解,，進而導致肺血管重構(gòu),，肺血管阻力進行性升高、肺動脈高壓及右心功能不全,。據(jù)報道急性癥狀性肺栓塞發(fā)生后,，CTEPH的兩年累積發(fā)病率為0.1%～9.1%[1],，發(fā)生率產(chǎn)生如此巨大偏差的原因為判斷的標準不同所致，目前尚無確切人群發(fā)病率的數(shù)據(jù),，有些數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率約為每年5/100萬人口[2],。2015年歐洲心臟病學會/歐洲呼吸病學會(ESC/ERS)聯(lián)合頒布了最新版《肺動脈高壓診斷和治療指南》[3]。現(xiàn)針對指南關(guān)于CTEPH的診斷流程和治療策略介紹如下,。 CTEPH的診斷 現(xiàn)有證據(jù)不支持對肺栓塞患者進行常規(guī)CTEPH篩查,，因為有相當一部分CTEPH患者缺乏急性肺栓塞的病史。對于充分抗凝3個月后仍有呼吸困難,、體力減退或右心衰竭的肺栓塞患者,，應(yīng)評估是否存在CTEPH。 1．臨床表現(xiàn)： CTEPH患者無特異性癥狀和體征,，早期甚至可無癥狀,。常見表現(xiàn)為呼吸困難、咯血,、胸痛,、暈厥、咳嗽等,，僅在晚期階段右心衰竭的征象才會日益明顯,。CTEPH患者的臨床癥狀可能與急性肺栓塞或特發(fā)性肺動脈高壓類似，但水腫和咯血等癥狀常多見,，而暈厥常見于特發(fā)性肺動脈高壓患者,。 2．輔助檢查： (1)指南強調(diào)核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像仍是診斷CTEPH的首選影像學檢查方法，敏感度為96%～97%,，特異度為90%～95%[4],。(2)CT肺動脈造影(CTPA)有助于識別有無疾病的并發(fā)癥，如肺動脈擴張所致的左冠狀動脈主干受壓和支氣管動脈的擴張,，后者可致咯血,。需要強調(diào)的是僅僅憑借CTPA無法排除CTEPH[4,5]。近期研究表明,，肺V/Q顯像和近代CTPA均是診斷CTEPH的準確方法,，均具有極佳的診斷效能，V/Q診斷的敏感度為100%,，特異度為93.7%,，準確度96.5%，而CTPA診斷的敏感度為96.1%,，特異度為95.2%,，準確度95.6%[4,6,7]。(3)直接肺動脈造影可從前后位和側(cè)位投影充分顯示血管的形態(tài),，如環(huán)狀狹窄,、血管網(wǎng)(縫),、血管擴張、血管壁不規(guī)則,、完全性血管閉塞以及支氣管側(cè)支循環(huán)等情況,，并可據(jù)此項檢查評估手術(shù)的可行性。(4)右心導管術(shù)是診斷CTEPH的基本方法,，術(shù)前和術(shù)后即刻通過右心導管測得的肺血管阻力是CTEPH遠期預(yù)后的預(yù)測指標[8],。(5)胸部高分辨率CT(HRCT )可以用來觀察肺實質(zhì)情況，鑒別肺氣腫,、支氣管疾病或間質(zhì)性肺病,，同時也可以區(qū)分肺梗死以及血管、心包,、胸壁畸形等情況,。HRCT灌注不均表現(xiàn)為馬賽克征，暗區(qū)對應(yīng)灌注減少區(qū)域,，在CTEPH中頗為常見但并非特異，因動脈性肺動脈高壓(PAH)患者出現(xiàn)馬賽克征的比率也達到了12%,，故需要結(jié)合臨床加以鑒別[9],。(6)指南同時指出可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況和經(jīng)驗進行磁共振成像、電子束CT,、血管鏡,、血管內(nèi)超聲或光學相干斷層掃描等檢查，作為診斷的補充,。 3．診斷標準： CTEPH的診斷需滿足以下3條：(1)至少已行3個月的有效抗凝治療以除外亞急性肺栓塞,；(2)右心導管測量平均肺動脈壓≥25mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，同時肺小動脈楔壓≤15 mmHg,；(3)肺通氣灌注掃描顯示至少一個肺段灌注缺損,，或多螺旋CTPA、磁共振成像或直接肺血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)CTEPH的特異性征象,，如環(huán)狀狹窄,、網(wǎng)格征/縫隙征和動脈閉塞。 該指南指出一些患者,，特別是完全性單支阻塞,，雖然有癥狀，但靜息狀態(tài)下肺血流動力學可能表現(xiàn)正常,。這些患者也應(yīng)該考慮是否存在CTEPH并做相應(yīng)的處置,。目前仍然沒有合適的術(shù)語來描述這種慢性血栓栓塞性疾病。 CTEPH的診斷流程見圖1,。  圖1 CTEPH的診斷流程 CTEPH:慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,；PH：肺動脈高壓,；V/Q＝通氣/灌注；PAH：動脈性肺動脈高壓,；a：單獨進行CT肺動脈造影檢查可能會造成CTEPH的漏診 圖1 CTEPH的診斷流程 二,、治療 1．手術(shù)治療： 肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)仍是CTEPH首選的治療方法。在有經(jīng)驗的中心,，該手術(shù)的病死率已經(jīng)降到5%以下[10],。大多數(shù)患者術(shù)后癥狀減輕甚至血流動力學恢復正常。與急性肺栓塞血栓清除術(shù)不同,，CTEPH需要進行雙側(cè)動脈內(nèi)膜完全剝脫,，手術(shù)需要在深低溫停循環(huán)條件下進行[11]。 CTEPH患者能否進行手術(shù)由多種因素決定而不能簡單的標準化,，這些因素包括患者的適合性,、外科手術(shù)團隊的經(jīng)驗以及是否具有資源。手術(shù)一般的標準主要包括術(shù)前WHO功能分級Ⅱ～Ⅳ級,；在肺動脈主干,、葉或段肺動脈存在手術(shù)可及血栓。對于有經(jīng)驗的肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫中心而言,，如果有手術(shù)指征,，年齡、肺血管阻力大小和心功能不全程度并不是手術(shù)的禁忌,，如此,，可為CTEPH患者的救治帶來了更多希望。 指南推薦對重癥患者在PEA后常規(guī)應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)治療,，可以使用靜-動脈ECMO治療術(shù)后早期出現(xiàn)的再灌注肺水腫,，而靜-靜脈ECMO可以作為重度持續(xù)性肺動脈高壓到緊急肺移植的過渡。不能進行PEA治療或術(shù)后持續(xù)性或復發(fā)性肺動脈高壓患者的預(yù)后不佳,。 2．內(nèi)科治療： 指南在CTEPH的內(nèi)科治療方面更新不多,，基本的治療包括：抗凝、利尿以及對于發(fā)生心力衰竭和低氧血癥患者進行氧療,。對CTEPH患者推薦終生抗凝治療,，即使在PEA后也需要終生抗凝治療。目前尚無關(guān)于新型口服抗凝藥物長期治療的安全性及有效性數(shù)據(jù),，故仍建議口服華法林抗凝,。對于CTEPH患者是否需要常規(guī)放置下腔靜脈濾器，尚未統(tǒng)一意見,，因無證據(jù)支持,。 口服可溶性尿苷酸環(huán)化酶(sGC)激動劑利奧西呱對261例不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)/復發(fā)性CTEPH患者的治療研究顯示，治療16周后6 min步行距離增加了39 m，肺血管阻力降低了246 dyn·cm·s－5[12],，是目前唯一適用于CTEPH的靶向治療藥物,。CTEPH患者存在肺動脈微血管病變?yōu)槭褂弥委烶AH的靶向藥物提供了理論基礎(chǔ)[13]，一些非隨機研究顯示靶向藥物治療可以改善CTEPH患者的運動能力和血流動力學狀態(tài)[14,15,16],。對于技術(shù)上不能手術(shù)或手術(shù)風險大于獲益的患者,，以及PEA后持續(xù)/復發(fā)性肺動脈高壓患者可以考慮應(yīng)用靶向藥物治療。當前的證據(jù)尚不支持嚴重血流動力學受損的可手術(shù)患者在術(shù)前使用靶向藥物作為PEA治療的過渡[17],。 3．介入治療： 介入治療是2015年指南中首次提及的治療手段,。某些研究顯示球囊肺動脈成形術(shù)(BPA)治療可以改善右心功能，降低肺血管阻力,，但導致再灌注肺水腫風險較高,，因此BPA應(yīng)用不是很廣泛，應(yīng)用小球囊結(jié)合血管內(nèi)影像技術(shù)進行選擇性肺段血管擴張可降低肺水腫風險,，目前BPA術(shù)僅應(yīng)用于有經(jīng)驗的CTEPH中心,。 CTEPH的治療流程見圖2。  圖2 CTEPH的治療流程 CTEPH：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,；PH：肺動脈高壓,；BPA：球囊肺動脈成形術(shù)；a：適合手術(shù)的病人如果實施手術(shù)弊大于利,，也可以考慮BPA,；b：在一些專業(yè)中心，藥物治療和BPA會同時應(yīng)用 圖2 CTEPH的治療流程 最后,，指南對CTEPH的臨床推薦進行了總結(jié)，以表格的形式呈現(xiàn),，對臨床診療具有較大的指導意義(表1),。該指南以2004年及2009年肺動脈高壓指南為基礎(chǔ)，對CTEPH的臨床管理進行了詳細的介紹,。與前版指南相比,，該指南較前更為實用，操作性更強,，診斷治療方面做了進一步的細化,，使臨床醫(yī)生的決策更有據(jù)可循。認真解讀和推廣該版指南將有利于提高我國CTEPH的診斷和治療水平,，改善患者預(yù)后,。
表1 CTEPH的診治推薦[3]
注：CTEPH：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,；PEA：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 參考文獻 [1] LangIM, PesaventoR, BondermanD, et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding[J]. Eur Respir J, 2013, 41(2): 462–468. DOI: 10.1183/09031936.00049312. [2] Pepke-ZabaJ, JansaP, KimNH, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: role of medical therapy[J]. Eur Respir J, 2013, 41(4): 985–990. DOI: 10.1183/09031936.00201612. [3] LauEM, TamuraY, McGoonMD, et al. The 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: a practical chronicle of progress[J]. Eur Respir J, 2015, 46(4): 879–882. DOI: 10.1183/13993003.01177-2015.DOI:10.1093/eurheartj/ehv317. [4] HeJ, FangW, LvB, et al. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography[J]. Nucl Med Commun, 2012, 33(5)：459–463. DOI: 10.1097/MNM.0b013e32835085d9. [5] TunariuN, GibbsSJR, WinZ, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy Is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension[J]. J Nucl Med, 2007, 48(5)：680–684. DOI：10.2967/jnumed.106.039438. [6] LangIM, PlankC, Sadushi-KoliciR, et al. Imaging in pulmonary hypertension[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2010, 3(12): 1287–1295. DOI：10.1016/j.jcmg.2010.09.013. [7] HoeperMM, MayerE, SimonneauG, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. Circulation, 2006, 113(16): 2011–2020. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.105.602565. [8] Skoro-SajerN, MartaG, GergesC, et al. Surgical specimens, haemodynamics and long-term outcomes after pulmonary endarterectomy[J]. Thorax, 2014, 69(2)：116–122. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2013-203746. [9] SherrickAD, SwensenSJ, HartmanTE. Mosaic pattern of lung attenuation on CT scans: frequency among patients with pulmonary artery hypertension of different causes[J]. Am J Roentgenol, 1997, 169(1)：79–82. DOI: 10.2214/ajr.169.1.9207504. [10] MayerE, JenkinsD, LindnerJ, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3)：702–710. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.024. [11] VuylstekeA, SharplesL, CharmanG, et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery (PEACOG): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2011, 378(9800): 1379–1387. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61144-6. [12] GhofraniHA, D'ArminiAM, GrimmingerF, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. N Engl J Med, 2013, 369(4): 319–329. DOI: 10.1056/NEJMoa1209657. [13] Pepke-ZabaJ, DelcroixM, LangI, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry[J]. Circulation, 2011, 124(18): 1973–1981. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015008. [14] HughesRJ, JaisX, BondermanD, et al. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a 1-year follow-up study[J]. Eur Respir J, 2006, 28(1): 138–143. DOI: 10.1183/09031936.06.00135905. [15] Skoro-SajerN, BondermanD, WiesbauerF, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. J Thromb Haemost, 2007, 5(3): 483–489. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2007.02394.x. [16] ReichenbergerF, VoswinckelR, EnkeB, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. Eur Respir J, 2007, 30(5): 922–927. DOI: 10.1183/09031936.00039007. [17] ReesinkHJ, SurieS, KloekJJ, et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(1): 85–91. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.03.053. |
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