該指南推薦,，采用英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）規(guī)定的孕期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),，即早孕期血紅蛋白水平＜110 g/L,，或中、晚孕期血紅蛋白水平＜105 g/L,，或產(chǎn)后血紅蛋白水平＜100 g/L,。與世界衛(wèi)生組織提出的妊娠合并貧血的定義相比，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)更為詳盡地劃分了妊娠不同時(shí)期的血紅蛋白水平[2],。

雖然該指南并未給出孕期缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),，但該指南提出，由于鐵缺乏的癥狀和體征缺乏特異性,，故血清鐵蛋白測(cè)定是診斷鐵缺乏的最有意義的試驗(yàn)[3],。為明確是否有孕期貧血，并明確貧血的原因,，孕產(chǎn)婦在首次產(chǎn)前檢查和28孕周時(shí),，均應(yīng)接受貧血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。多胎妊娠的孕婦,，應(yīng)在20~24孕周加做1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查,。

該指南推薦，對(duì)已經(jīng)診斷為孕期貧血的孕婦,，若為正細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血,，應(yīng)首先考慮試驗(yàn)性口服鐵劑治療。雖然靜脈補(bǔ)鐵治療較口服補(bǔ)鐵所需治療時(shí)間更短,、且起效更快,，但是靜脈補(bǔ)鐵治療價(jià)格昂貴，并且操作具有侵入性,。僅在以下情況時(shí),，才考慮靜脈補(bǔ)鐵治療，如孕婦無(wú)法耐受口服鐵劑治療,，口服吸收效果欠佳,，孕婦依從性差，或缺鐵性貧血患者即將分娩,，沒(méi)有充足的時(shí)間等待口服鐵劑起效等,。在進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵治療前，必須做好處理變態(tài)反應(yīng)的準(zhǔn)備,。

近年來(lái),，重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血以及癌性貧血患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)其他人群的作用仍有待進(jìn)一步研究。因此該指南推薦,，只有在血液科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下或進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，才可將該藥物用于孕婦,。

對(duì)于有輸血可能的孕產(chǎn)婦,，應(yīng)盡量在輸血前將輸血治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)以及可供選擇的替代方法告知孕產(chǎn)婦及家屬,，并簽署知情同意書(shū),。但在緊急情況下，無(wú)法事先簽署輸血知情同意書(shū)時(shí),，輸血過(guò)程中須詳細(xì)記錄,，保留相關(guān)文件材料備查。如果孕產(chǎn)婦及家屬拒絕輸血,，必須記錄到病歷中,，且應(yīng)盡快聯(lián)系相關(guān)科室專家，研究替代治療方案,。

輸血或妊娠均可能刺激機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng),，產(chǎn)生新的針對(duì)紅細(xì)胞表面抗原的抗體，因此孕產(chǎn)婦體內(nèi)檢出不規(guī)則血型抗體的概率高于其他人群,。這些抗體可導(dǎo)致胎兒或新生兒溶血病,，同時(shí)也使得篩選適宜母體輸注的相容相合血液成分更加困難[4]。由于產(chǎn)科醫(yī)師通常對(duì)輸血前檢測(cè)和樣本有效期等工作流程了解不夠充分,。因此,，該指南明確指出，對(duì)所有孕產(chǎn)婦,，均需在首次產(chǎn)前檢查及28孕周時(shí)進(jìn)行血型鑒定和抗體篩查試驗(yàn),。一旦檢出孕產(chǎn)婦體內(nèi)存在紅細(xì)胞抗體，需進(jìn)一步鑒定抗體類型和滴度,，并評(píng)估發(fā)生胎兒或新生兒溶血病的風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí)需請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，以決定是否需行預(yù)防性治療,。為檢測(cè)孕產(chǎn)婦體內(nèi)實(shí)時(shí)的免疫狀態(tài),，行血型鑒定及抗體篩查試驗(yàn)的血樣在采樣后3 d內(nèi)有效。如果孕產(chǎn)婦無(wú)明顯的紅細(xì)胞抗體,，但有行緊急輸血的可能性（如前置胎盤(pán)等）,，可以放寬采樣期限，即每周采集血樣進(jìn)行血型鑒定及抗體篩查，以監(jiān)測(cè)是否有新的紅細(xì)胞抗體生成,，同時(shí)保證緊急情況下可以及時(shí)配血和輸血[5],。

該指南推薦，孕產(chǎn)婦應(yīng)輸注ABO,、RhD和Kell血型相合的紅細(xì)胞,。如果孕產(chǎn)婦的血液中含有不規(guī)則紅細(xì)胞抗體，需進(jìn)一步鑒定抗體類型,，以選擇相應(yīng)抗原陰性的配合性血液制品輸注,。但是，當(dāng)產(chǎn)科大出血搶救時(shí),，沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行上述試驗(yàn),，此時(shí)可先輸注抗體篩查陰性的O型紅細(xì)胞。RhD陰性的孕產(chǎn)婦（或育齡婦女）只應(yīng)輸注RhD陰性的血制品,，以免發(fā)生同種免疫,，而導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒或新生兒溶血病。

該指南明確指出，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)論,，不推薦進(jìn)行產(chǎn)前自體血采集儲(chǔ)存,。但是，對(duì)預(yù)期出血量較大（可能超過(guò)自身血容量20%）的孕產(chǎn)婦,，應(yīng)考慮采用產(chǎn)時(shí)失血回收技術(shù),。在取得孕產(chǎn)婦及家屬的同意后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作完成產(chǎn)時(shí)失血回收,，且需在病歷中詳細(xì)記錄操作過(guò)程,。目前廣泛使用白細(xì)胞過(guò)濾器對(duì)回收的自體血進(jìn)行過(guò)濾。這一措施能去除大部分羊水污染物,，但不能去除胎兒紅細(xì)胞,。因此，在產(chǎn)時(shí)自體失血回收回輸后30~40 min,，需留取孕產(chǎn)婦血樣標(biāo)本,，檢測(cè)抗RhD抗體滴度，以評(píng)估發(fā)生母嬰溶血的風(fēng)險(xiǎn),。未致敏的RhD陰性產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí),，若胎兒臍帶血為RhD陽(yáng)性（或未知），在自體失血回收回輸后,，需注射不低于1 500 U的抗RhD免疫球蛋白,。

該指南推薦,，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定適于本機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科大出血處理指南和貧血孕產(chǎn)婦紅細(xì)胞輸注指南,，每年更新，并培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)療人員,。近年來(lái)對(duì)于異體輸血的安全性和合理性的關(guān)注,，促進(jìn)了限制性輸血策略和不輸血策略的發(fā)展[6]。除治療大出血這一方面外,，并沒(méi)有證據(jù)證明異體輸血能有益于其他缺乏典型癥狀或明確指征的人群,。決定輸血時(shí)，必須結(jié)合血紅蛋白水平,，充分評(píng)價(jià)臨床狀況,。有持續(xù)出血、再出血風(fēng)險(xiǎn)極高,、存在潛在的心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)和有明顯的需要緊急糾正的缺血表現(xiàn)者,，均應(yīng)作為輸血治療的對(duì)象,。該指南推薦,，分娩或臨產(chǎn)時(shí)，如血紅蛋白＜70 g/L,，需根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀,，考慮是否需要輸血。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后無(wú)出血,，且再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí),，盡管血紅蛋白＜70 g/L，也應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀等,，決定可否不輸血,。

研究表明，有部分致死性大量出血的孕產(chǎn)婦治療失敗的原因與未能及時(shí)輸血有關(guān)[7],。導(dǎo)致這一情況的原因,，可能與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明確的緊急輸血預(yù)案，且臨床醫(yī)師忽視了配血過(guò)程所需的時(shí)間有關(guān),。因此,，該指南推薦，在緊急情況下,，若無(wú)法確定孕產(chǎn)婦血型,，可輸注O型RhD陰性紅細(xì)胞。在申請(qǐng)新鮮冰凍血漿后,，需要花費(fèi)30 min解凍血漿,，在此期間,，孕產(chǎn)婦的復(fù)蘇搶救不能中斷，應(yīng)繼續(xù)給予補(bǔ)液或適當(dāng)?shù)妮斪⒓t細(xì)胞治療,。盡量輸注同型新鮮冰凍血漿及冷沉淀,。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可輸注抗A或抗B抗體活性低的ABO非同型新鮮冰凍血漿,。RhD陰性產(chǎn)婦輸注RhD陽(yáng)性新鮮冰凍血漿或冷沉淀,，無(wú)需特殊處理?？焖俪鲅脑挟a(chǎn)婦需保持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上,。在血小板計(jì)數(shù)低于75×109/L時(shí)即開(kāi)始輸注血小板，可以更大程度地保證孕產(chǎn)婦安全,。需注意的是,，大多數(shù)醫(yī)療單位的輸血科可能不常規(guī)備有血小板制品，因此臨床醫(yī)師需預(yù)計(jì)孕產(chǎn)婦是否需輸注血小板制品,，并提前與輸血科溝通,。盡量輸注同型血小板，RhD陰性孕產(chǎn)婦也應(yīng)輸注RhD陰性血小板,。如果RhD陰性孕產(chǎn)婦或育齡婦女輸注了RhD陽(yáng)性血小板,，則需要注射抗D免疫球蛋白。輸注血小板時(shí),，盡量使用新的輸血器,。不推薦輸注完紅細(xì)胞后，繼續(xù)使用該輸血器輸注血小板[8-11],。

發(fā)生大出血時(shí),，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可以指導(dǎo)輸注紅細(xì)胞及血小板制品。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)行血栓彈力圖試驗(yàn),，指導(dǎo)血液制品輸注。輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀時(shí),，通常需要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平。需要注意的是,，孕產(chǎn)婦纖維蛋白原水平高于非孕婦,，通常為3.5~6.5 g/L，若產(chǎn)后出血時(shí)纖維蛋白原水平低于2.0 g/L,，則為異常降低,，需及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白復(fù)合物或冷沉淀[12]。

該指南就發(fā)生產(chǎn)科大出血時(shí)如何使用其他藥物止血,，提出了若干建議。雖然與冷沉淀相比,，纖維蛋白原復(fù)合物不需要解凍或進(jìn)行血型交配,，更便于使用，但目前在英國(guó),，纖維蛋白原復(fù)合物仍未被批準(zhǔn)用于非先天性出血性疾病,，因此纖維蛋白原復(fù)合物在產(chǎn)后大出血治療中的應(yīng)用僅限于臨床試驗(yàn)[13]。有研究顯示,，若孕產(chǎn)婦發(fā)生致命性產(chǎn)后出血,，在采用其他搶救措施，如動(dòng)脈栓塞,、外科手術(shù)或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí),，使用重組活化凝血因子Ⅶ治療，可以減少出血量及輸血量,。需要注意的是,，為發(fā)揮重組活化凝血因子Ⅶ的促凝作用，必須先糾正血小板減少,、酸中毒和低纖維蛋白原血癥[14-15],。

目前臨床上最常用的抗纖溶藥物是氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷出血患者及外科圍手術(shù)期患者中的止血效果及安全性已得到大量研究證實(shí),。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已于2009年11月13日批準(zhǔn)將氨甲環(huán)酸口服片作為重度月經(jīng)過(guò)多婦女的治療措施,。該指南推薦,，在產(chǎn)后大出血時(shí),，可考慮使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物治療。2016年將公布一項(xiàng)世界范圍的產(chǎn)科抗纖溶治療研究（World Maternal Antifibrinolytic Trial,，WOMAN）的結(jié)果,，以進(jìn)一步論證抗纖溶藥物在產(chǎn)科出血中的作用及安全性[16]。

如何治療因各種原因拒絕輸血的孕產(chǎn)婦，是對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的極大挑戰(zhàn),。所有該類孕產(chǎn)婦的治療都需要多學(xué)科合作,，由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師在孕期糾正貧血,，力求產(chǎn)前達(dá)到理想的血紅蛋白水平,，同時(shí)盡量減少血液丟失。對(duì)該類孕產(chǎn)婦,，應(yīng)盡早使用藥物治療（如補(bǔ)鐵等）或其他措施（如產(chǎn)時(shí)失血回收技術(shù)等）,，以替代異體輸血,，并應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄孕產(chǎn)婦或家屬意見(jiàn)及治療過(guò)程。