王女士退休不久開始出現(xiàn)反復(fù)胸痛，去年在醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影檢查,，診斷為冠心病,，并且放置了一枚支架。本以為冠心病已經(jīng)治愈了,，誰知幾個(gè)月后又發(fā)作了胸痛,，同時(shí)伴有胸悶、氣短等癥狀,，雖然疼痛程度不如以前那樣劇烈,，但是仍然影響了正常的生活。王女士很疑惑,，為什么我放了支架還會(huì)胸痛呢,？帶著這個(gè)疑問，王女士再次來到醫(yī)院求診,。

其實(shí)王女士的情況在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到，要解答這個(gè)問題,，就要先了解冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療冠心病的原理,。我們已經(jīng)知道，冠心病是由于大量脂質(zhì)沉積在供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁,，形成斑塊,、血栓，使冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞,，引起心肌缺血,、缺氧或壞死的疾病。目前介入性治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA),、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等,，已經(jīng)成為冠心病治療最主要的手段之一，被廣泛應(yīng)用于臨床,。它是用經(jīng)皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部),，將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位,，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張,，對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊進(jìn)行擠壓及牽張,，或同時(shí)再放置支架固定，以減輕血管狹窄的程度,，增加冠脈血流量,，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀,，如胸痛和／或胸悶減輕或消失,，達(dá)到治療的目的。

可以看出,，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可以暫時(shí)減輕或解除冠狀動(dòng)脈狹窄,，改善心肌供血，但是并不能從根本上消除冠心病的致病因素,，只是一種“治標(biāo)不治本”的方法,。放置支架以后，如果忽視了冠心病病因的治療,，仍然可能在支架植入處再次發(fā)生狹窄或其他未作支架的部位又形成狹窄,，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)或再次發(fā)生心肌梗死。

另一方面,，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)使心外膜較大的冠狀血管實(shí)現(xiàn)了再通,，但是更多的心肌深層的微血管（直徑<0.8um）未能完全開通。并且,，冠狀動(dòng)脈成形術(shù)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通的同時(shí),，也是對(duì)局部的刺激損傷，使病變處微血栓,、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子隨血流沖走,，引起遠(yuǎn)端微血管栓塞，所釋放的縮血管物質(zhì)誘發(fā)微血管痙攣,，血流恢復(fù)產(chǎn)生微血管再灌注損傷,，甚至造成微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞，最終可能導(dǎo)致在心肌的組織水平上并不能實(shí)現(xiàn)真正的再灌注,。目前認(rèn)為這很可能也是導(dǎo)致支架術(shù)后胸悶、胸痛癥狀發(fā)作的原因之一,。

冠心病支架植入術(shù)后胸痛復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾方面：

1、支架內(nèi)血栓形成

如果放支架一月內(nèi)出現(xiàn)胸悶,、胸痛癥狀,，有可能是支架內(nèi)血栓形成,。放置支架時(shí)盡管器械先進(jìn)，醫(yī)生操作輕柔,，但有時(shí)難免對(duì)血管造成損傷,，血管內(nèi)皮損傷會(huì)使血液成分聚集，形成血栓,，引起管腔狹窄,，甚至阻塞，發(fā)生急性心肌梗死,。

2,、支架內(nèi)再狹窄

這是冠心病支架術(shù)后胸痛最常見的原因。一般來說再狹窄多發(fā)生在支架術(shù)植入術(shù)后半年內(nèi),，胸悶,、胸痛的癥狀與以前發(fā)病時(shí)相似，再結(jié)合心電圖和心臟超聲有缺血改變者,，高度懷疑是發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄,。據(jù)報(bào)道，支架植入術(shù)后6個(gè)月的再狹窄率可高達(dá)20％～30％,。藥物涂層支架雖然顯著降低了再狹窄的發(fā)生率,，使術(shù)后6個(gè)月的再狹窄發(fā)生率下降到8％以下。但是藥物涂層支架支架內(nèi)急性和慢性血栓形成的發(fā)生率顯著也增高,。目前認(rèn)為,，糖尿病、病變長(zhǎng)度和多個(gè)支架是再狹窄的相關(guān)因素,。隨著再狹窄的程度越來越嚴(yán)重,，支架內(nèi)可能完全堵塞，可能發(fā)生急性心肌梗塞,。

3,、其他的部位狹窄加重

支架植入術(shù)一年以后發(fā)生的胸悶、胸痛,，可能是出現(xiàn)新的部位病變或原有部位狹窄程度加重,。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化是廣泛的，而支架治療只適應(yīng)于狹窄程度較嚴(yán)重的血管,，對(duì)于那些狹窄程度不足70％的血管,，醫(yī)生一般認(rèn)為暫時(shí)不需要放置支架。但是隨著時(shí)間的推移,，冠心病的致病因素未得到有效的控制,，這些狹窄的血管可能進(jìn)一步進(jìn)展，發(fā)展至嚴(yán)重的狹窄,，影響心肌供血,，導(dǎo)致胸悶,、胸痛。

4,、心肌微循環(huán)障礙

以上的這些病變,，通過冠狀動(dòng)脈造影檢查都可以明確。但是臨床上還有相當(dāng)一部分病人,，支架術(shù)后又發(fā)生胸悶,、胸痛的癥狀，但是冠脈造影檢查并沒有發(fā)現(xiàn)新的狹窄,。目前認(rèn)為可能與心肌微循環(huán)障礙有關(guān),。即經(jīng)過冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，雖然心外膜較大的冠狀動(dòng)脈血管再通了,，但是由于冠脈微循環(huán)功能障礙,，心肌水平上并未實(shí)現(xiàn)真正的再灌注，心肌細(xì)胞仍然處于缺血,、缺氧的狀態(tài),，所以還是會(huì)發(fā)生胸悶、胸痛,。

因此，冠心病放置支架只是一種對(duì)癥治療,，而非對(duì)因治療,。放置支架以后，并非一勞永逸,，要重視冠心病的病因治療,，積極預(yù)防動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展。包括戒煙,、調(diào)脂,、控制高血壓和糖尿病、控制體重,、合理膳食,、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。此外應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用他丁類降脂藥,、抗血小板聚集藥,、ACEI類藥等，對(duì)預(yù)防支架相關(guān)的再狹窄的發(fā)生和阻止其它部位病變的進(jìn)展均至關(guān)重要,。對(duì)于冠心病介入治療后再次發(fā)生狹窄者,，視情況必要的時(shí)候需要再次行支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)。

中醫(yī)藥治療冠心病具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。往往通過改善心肌微循環(huán),、降低血液粘稠度等來發(fā)揮作用。對(duì)于支架術(shù)后再狹窄或心肌微循環(huán)障礙病變,，中醫(yī)理論認(rèn)為應(yīng)屬心脈受損,，血瘀絡(luò)阻。由于寒凝,、情志,、體虛、損傷等因素引起的血行不暢,，心血痹阻,，脈絡(luò)不通，不通則痛,，就會(huì)發(fā)生胸悶、胸痛等癥狀。應(yīng)用活血化瘀藥為主,，再配合益氣,、溫通、化痰等藥物,，能明顯改善冠心病支架術(shù)后患者胸痛的癥狀,，減少再狹窄的發(fā)生。

王女士的情況屬于那一種呢,？通過再次冠狀動(dòng)脈造影檢查,，發(fā)現(xiàn)支架處并未出現(xiàn)新的狹窄，其他冠狀動(dòng)脈也沒有新的狹窄形成,，考慮可能還是與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙有關(guān),。我院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、首席專家史載祥教授認(rèn)為本病的病機(jī)是氣虛下陷,，瘀血阻絡(luò),。治療當(dāng)益氣升陷，活血通絡(luò)為主,。經(jīng)過服用中藥湯劑一月余,，王女士胸痛癥狀消失，體力活動(dòng)明顯增加,，感覺又恢復(fù)了生命的活力,。