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對(duì)于甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）或亞臨床甲減,，左旋甲狀腺素是治療的首選藥物，該藥具有副反應(yīng)小,、依從性好,、腸道吸收好,、血清半衰期長(zhǎng)、治療成本低等優(yōu)點(diǎn),。關(guān)于左旋甲狀腺素的用量,，教科書(shū)強(qiáng)調(diào)的原則是小劑量起始，根據(jù)癥狀及甲狀腺功能,，逐漸調(diào)整劑量,。 然而說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，臨床情況錯(cuò)綜復(fù)雜,，左旋甲狀腺素的用量須因人而異,。既能盡快緩解甲減癥狀，又要盡量規(guī)避甲減帶來(lái)的不良結(jié)局,，如妊娠合并甲減,，小兒甲減。 如何做到呢,？以下三點(diǎn),，筆者認(rèn)為不可不知。 NO.1 評(píng)估總量 除少部分一過(guò)性甲減患者,，大部分甲減患者需終身服用左旋甲狀腺素,。左旋甲狀腺素治療的總劑量，與患者的病情,、年齡,、體重和個(gè)體差異有關(guān)。比如甲狀腺完全切除術(shù)后的甲減患者,，比橋本氏甲狀腺炎引起的甲減患者,，需要更高劑量的左旋甲狀腺素。接受過(guò)放射碘治療的甲亢患者,，對(duì)左旋甲狀腺素的劑量需求取決于所剩下甲狀腺組織的功能,。 對(duì)成人，當(dāng)輕度甲狀腺功能減退時(shí),，比如 TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亞臨床甲減,，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日 25～50 μg,，當(dāng)血清 TSH 水平顯著升高時(shí)使用完全替代劑量,，每日為 1.6～1.8 μg/（kg·d）；對(duì)兒童需提高劑量,，用 2.0 μg/（kg·d）,，新生兒劑量則為 10 μg/(kg·d)；老年人需降低總劑量,，用 1.0 μg/（kg·d）,；甲減女性婦懷孕后需增加 30%～50% 的劑量,；甲狀腺癌患者為達(dá)到 TSH 受抑制的狀態(tài)，通常需要更高劑量的左旋甲狀腺素,，達(dá)到 2.1～2.7 μg/（kg·d）,。 亦可采用 LBM(lean body mass) 計(jì)算左旋甲狀腺素的日替代量。LBM 即瘦體重,，為除脂肪以外其它成分的重量,。計(jì)算方法為：左旋甲狀腺素 (mg/d)= 3.6LBM-30，其中男性的 LBM =［79.5-0.24 體重 (kg)-0.15 年齡］ 體重 (kg)/73.2,，女性 LBM =［69.8-24 體重 (kg)-0.15 年齡］ 體重（kg)/73.2,。 NO.2 起始劑量 設(shè)定左旋甲狀腺素的起始量時(shí)，需要考慮的因素包括年齡和所患基礎(chǔ)疾病,。成人一般 25～ 50 μg/（kg·d）開(kāi)始用藥,，但對(duì)缺血性心臟病患者的起始劑量宜小，以防止誘發(fā)和加重心臟病,。如冠心病患者的起始藥量為 12.5～25 μg/d，然后根據(jù)癥狀和 TSH 水平逐漸增加,。 妊娠與甲減關(guān)系密切,，事關(guān)重大，不必多言,。在接受左旋甲狀腺素治療的甲減患者, 一旦發(fā)現(xiàn)懷孕, 每周立即額外增加 2 天的劑量,。在妊娠期發(fā)現(xiàn)的亞臨床甲減患者，左旋甲狀腺素的起始劑量可以根據(jù) TSH 選擇,。TSH＞妊娠特異參考值上限,，但＜8.0mU/L，起始劑量 50 mg/d,；TSH＞8.0mU/L,，起始劑 75 mg/d；TSH＞10.0mU/L,，起始劑量 100 mg/d,。 新生兒甲減患兒一般在出產(chǎn)后 4～6 周內(nèi)啟動(dòng)左旋甲狀腺素治療，起始劑量為 10～15 μg/（kg·d）,，治療目標(biāo)主要是使 T4 水平盡快達(dá)到正常范圍且維持在正常范圍的上 1/3 區(qū)間,。對(duì)中樞性甲減患者，治療前應(yīng)先評(píng)估其垂體和腎上腺皮質(zhì)功能,，功能減退者須先給予糖皮質(zhì)激素替代治,。 NO.3 調(diào)整劑量 除了中樞性甲減和罕見(jiàn)的外周甲狀腺激素抵抗，原發(fā)性甲減都是以 TSH 來(lái)調(diào)整左旋甲狀腺素的劑量,，一般在起始治療 4～6 周后進(jìn)行,。年輕,、無(wú)缺血性心臟病的患者，每 1～2 周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次,，幅度在 12.5～25 μg,，調(diào)高或調(diào)低取決于 TSH 的高低，直到達(dá)到治療目標(biāo),。 有缺血性心臟病者,，調(diào)整劑量的速度宜慢，每 4～8 周增加 12.5～25 μg/d,，數(shù)月內(nèi)達(dá)到最大替代劑量,，同時(shí)定期監(jiān)測(cè) TSH 及心電圖。如此 4～6 周循環(huán)監(jiān)測(cè) TSH,，并調(diào)整藥物劑量,，直到 TSH 達(dá)到目標(biāo)值。 因甲狀腺癌或甲亢放射性碘治療后導(dǎo)致嚴(yán)重甲減的患者,，不需要「緩慢增量」左旋甲狀腺素,，因?yàn)樗麄兘诙际羌卓夯蛘呒坠φ顟B(tài)，僅經(jīng)歷了短暫的甲狀腺功能減退,，機(jī)體對(duì)較快的藥物增量,，不會(huì)出現(xiàn)不適反應(yīng)。 本文作者：徐乃佳,，武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 |
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