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【訪(fǎng)談嘉賓】

李建民，教授,、主任醫(yī)師,、醫(yī)學(xué)博士

北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病糖尿病中心主任

中關(guān)村高科技園區(qū)博士后導(dǎo)師

北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床(腎病)專(zhuān)業(yè)博士研究生導(dǎo)師

北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中西醫(yī)結(jié)合腎病重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)學(xué)科帶頭人

北京首屆中醫(yī)“125”人才、海淀區(qū)衛(wèi)生系列高層次人才學(xué)科帶頭人,。

國(guó)家自然基金中醫(yī)中藥學(xué)科同行評(píng)議專(zhuān)家,、衛(wèi)生部國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)專(zhuān)業(yè)類(lèi)評(píng)議評(píng)估專(zhuān)家、中醫(yī)類(lèi)科技成果獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)估評(píng)審專(zhuān)家,。先后完成承擔(dān)國(guó)家自然基金,、北京市科委、海淀區(qū)科委等各級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床腎病研究課題16項(xiàng),，發(fā)表文章21篇,，參編專(zhuān)著多部。

擅長(zhǎng)：中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病,，特別擅長(zhǎng)糖尿病腎病,、慢性腎衰竭、慢性腎臟病難治性病理類(lèi)型（如局灶階段性腎炎,、膜性腎病,、IgA腎?。⒓に匾蕾?lài)性腎病綜合征如微小病變型等,、尿酸性腎病,、狼瘡腎、紫癜腎,、血栓性微血管病腎損害等疾病診治,。

【導(dǎo)讀】

什么是糖尿病腎病,？

糖尿病腎病的病因病機(jī)是什么,？

糖尿病腎病早期的癥狀信號(hào)有哪些？

如何做好糖尿病腎病的早期防治呢,？

糖尿病腎病的危害有哪些,？

如何有效控制糖尿病腎病的發(fā)展呢？

中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的治療原則又是什么,？

中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病是如何辨證論治的呢？

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的臨床思路又是什么呢,？

中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)又有哪些異同呢,？

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【訪(fǎng)談精華】

【形勢(shì)嚴(yán)峻】

問(wèn)：中醫(yī)在治療糖尿病腎病的時(shí)候的治療思路是什么呢？大概會(huì)分幾個(gè)步驟和階段呢,？老師可否舉個(gè)糖尿病腎病的典型病例,，讓我們了解一下中醫(yī)辨證思路。

答：【六大問(wèn)題】中國(guó)已成為糖尿病大國(guó),，居全球之冠,。糖尿病腎病，顧名思義：糖尿病血糖異常造成的腎臟功能或腎臟結(jié)構(gòu)異常而出現(xiàn)臨床異常表現(xiàn)如蛋白尿,、血肌酐異常增加一類(lèi)疾病,，主要病因是糖尿病高血糖引起的一系列變化造成的，腎臟是主要靶點(diǎn)之一,，也是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,。從目前來(lái)說(shuō)，歐美國(guó)家糖尿病造成慢性腎衰竭,、尿毒癥已成為透析的第一大人群,，我們國(guó)家北上廣的糖尿病導(dǎo)致的慢性腎衰透析患者也在急聚增加，所以防止糖尿病腎病迫在眉睫,，中醫(yī)治療糖尿病腎病,，我覺(jué)得需要考慮以下六大問(wèn)題：第一、中醫(yī)藥能否減少糖尿病腎病的蛋白尿,，能減低多少,？能不能穩(wěn)定,？第二、中醫(yī)藥能不能減輕糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)臨床癥狀,？第三,、糖尿病腎病合并血尿酸增高的患者，中醫(yī)藥治療是否有優(yōu)勢(shì),？第四,、中醫(yī)藥能否延緩糖尿病腎病臨床進(jìn)展？第五,、中醫(yī)藥能否延緩糖尿病腎病腎衰竭的進(jìn)展,？臨床進(jìn)展？還是病理學(xué)進(jìn)展,？第六,、中醫(yī)藥能否減少糖尿病腎病臨床終點(diǎn)事件，主要是心腦腎臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率,，長(zhǎng)期用中藥治療能否提高糖尿病腎病的臨床生存質(zhì)量,？這六個(gè)問(wèn)題的回答才是糖尿病腎病臨床治療思路的拓展，或者是認(rèn)識(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。

【病因病機(jī)】

問(wèn)：糖尿病的發(fā)病機(jī)理是什么呢,？從中醫(yī)的角度我們應(yīng)該怎么看呢？

答：【三焦辨證】糖尿病的發(fā)病機(jī)理,，非常復(fù)雜,，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，是胰腺的問(wèn)題,，我覺(jué)得沒(méi)有必要去深究糖尿病的現(xiàn)代發(fā)病的機(jī)理,，如果一定要深究，太復(fù)雜,，所以今天不做深究,，它肯定是胰腺功能的損傷造成胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙，造成了胰島素的生成減少,，或者是胰島受體功能的異常,、導(dǎo)致胰島素分泌的絕對(duì)不足，或者相對(duì)不足,，引起的高血糖的變化,，從中醫(yī)學(xué)的角度上，我們的這個(gè)病機(jī)真的是比較復(fù)雜,，首先是一個(gè)陰虛內(nèi)熱,，陰虛一般來(lái)說(shuō)，肺胃陰虛,，上中二焦比較多,，腎陰虛,，下焦陰虛的也比較常見(jiàn)，上中下三焦,，陰虛有熱是它的基本的病機(jī),。 所以從中醫(yī)的發(fā)病機(jī)理上看，基本是在上焦以肺燥為主,，中焦以胃熱為主,，下焦以腎虛為主，統(tǒng)計(jì)三焦的病機(jī)變化,，基本上初期都是陰虛燥熱,，陰虛有熱的一類(lèi)疾病變化為主旋律，所以中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于消渴病,，核心病機(jī)是陰虛和燥熱,，臨床上是分為上中下三焦各有偏重，或三焦同病,。 從其發(fā)病因素,，中醫(yī)學(xué)的糖尿病，就是消渴病,，它的誘因有外感,，內(nèi)傷，七情,，或先天不足，飲食不節(jié),，勞倦內(nèi)傷等引起,，總之是，方方面面,，都是耗傷的肺胃腎三焦這些主要臟腑的陰津,，陰液，所以導(dǎo)致陰虛,，肺胃腎三個(gè)臟腑的陰虛,，所以臨床經(jīng)常出現(xiàn)三多一少的癥候，隨著疾病的進(jìn)展,，常常會(huì)從陰虛導(dǎo)致氣虛，最后出現(xiàn)氣陰雙虛,，或者是氣陰雙虛氣虛偏重的病機(jī)轉(zhuǎn)換，逐步加重后,，導(dǎo)致氣虛涉陽(yáng)或者是陰陽(yáng)俱虛的一系列的中醫(yī)核心病機(jī)演變的過(guò)程，在臨床辨識(shí)糖尿病中,，我們要牢牢記住這些變化。由于上面的陰虛逐步向氣陰雙虛,，氣虛涉陽(yáng),，陰陽(yáng)氣虛的轉(zhuǎn)換,，所以臨床上,，根據(jù)糖尿病的各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生,，常常出現(xiàn)水濕內(nèi)停，產(chǎn)生痰飲,，或者是水濕內(nèi)停郁而化熱,，濕熱內(nèi)結(jié),。或者是水濕瘀血，毒瘀濕熱,、毒瘀痰凝等各種病的因素常?；ソY(jié)，這種標(biāo)實(shí)的臨床現(xiàn)象,，可以見(jiàn)到糖尿病的本身病變,，也可以看見(jiàn)糖尿病的各種慢性血管的并發(fā)癥，心腦腎主要臟器和周?chē)窠?jīng)的并發(fā)癥,，所以中醫(yī)在臨床辨識(shí)的過(guò)程中,，根據(jù)糖尿病的本身病變或者并發(fā)癥的病變和臨床中醫(yī)癥候?qū)W的表現(xiàn),，我們積極去尋找糖尿病中醫(yī)學(xué)核心病機(jī)的演變,，然后尋找中醫(yī)學(xué)臨床治療有療效的方劑,，以期獲得中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)效，延緩糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,。

【辨證思路】

問(wèn)：中醫(yī)在治療糖尿病腎病的時(shí)候治療思路是什么呢,？大概會(huì)分幾個(gè)步驟和階段呢？老師可否舉個(gè)糖尿病腎病的典型病例,，讓我們了解一下中醫(yī)辨證思路,。

答：【多種辨證綜合運(yùn)用】我是陜西中醫(yī)學(xué)院杜雨茂教授的學(xué)生,，是學(xué)《傷寒論》出生的，第一，在的認(rèn)知方法上以六經(jīng)辨證為糖尿病腎病臟腑辨證之定性，辨臟腑陰陽(yáng)氣血之虛實(shí)；第二，以三焦辨證,，標(biāo)實(shí)辨證之定位,，辨水濕痰瘀熱之互結(jié)，明確毒,、瘀,、血及腎絡(luò)的部位和臨床表現(xiàn)標(biāo)實(shí)的輕重緩急，第三，以我自己的經(jīng)驗(yàn)方，通絡(luò)保腎組方合用經(jīng)方和時(shí)方作為臨床治療手段，第四,，結(jié)合國(guó)際腎臟病學(xué)研究理念合理科學(xué)的評(píng)估中醫(yī)學(xué)臨床療效為臨床依據(jù),，力爭(zhēng)減少糖尿病腎病各種臨床分期的蛋白尿減少大于等于30%為治療目的,，為中醫(yī)臨床實(shí)效的判斷依據(jù)，穩(wěn)定腎功能,。通過(guò)以上四點(diǎn)形成我們科中醫(yī)臨床治療糖尿病腎病的臨床特色！從我們科的特色來(lái)看，我認(rèn)為,，糖尿病腎病尿蛋白的增加是脾腎氣虛的標(biāo)志，隨著蛋白尿量的增加,，脾腎氣虛逐步加重,，并涉及脾腎陽(yáng)虛的病機(jī)轉(zhuǎn)換，隨著腎小球的濾過(guò)率下降,，腎臟功能的受損,，腎元虛損逐步出現(xiàn)，臨床出現(xiàn)水腫之后,，我們要辨肺脾腎的病位病性,。在臨床分期上我們分為早期、中期,、晚期,。早期包括尿微量蛋白排泄的不穩(wěn)定期，尿微量白蛋白排泄的穩(wěn)定期,，或者臨床早期,，24小時(shí)尿蛋白定量大于0.5，小于1.5克的并且腎小球?yàn)V過(guò)率大于60毫升/每分鐘的,，這樣的患者可定為早期,，早期的病人有兩個(gè)病機(jī)轉(zhuǎn)換，一是陰虛燥熱,，毒瘀互結(jié),、腎絡(luò)瘀痹,；另一個(gè)是氣陰雙虛，毒瘀互結(jié),、腎絡(luò)瘀痹,。中期指尿蛋白大于0.5克，24小時(shí)尿蛋白定量在2-4克,，腎小球?yàn)V過(guò)率大于60毫升/每分鐘,，中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)：氣陰雙虛，毒瘀互結(jié),，腎絡(luò)瘀痹,；脾腎氣虛，毒瘀互結(jié),，腎絡(luò)瘀痹,，從陰虛向氣虛或氣陰雙虛轉(zhuǎn)換。臨床晚期,，24小時(shí)尿蛋白定量大多數(shù)大于6克,，腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始下降，雖然腎小球?yàn)V過(guò)率小于60毫升/每分鐘,，但在中醫(yī)保守治療必須大于30毫升/每分鐘,，這時(shí)也是氣陰雙虛和脾腎氣虛，但是要注意濕重,、瘀重,，痰凝互結(jié)這個(gè)關(guān)鍵的標(biāo)實(shí)問(wèn)題，隨著脾腎氣虛的加重,，臨床辨證概率增加,，伴有大量水濕痰飲，在這個(gè)周期治療是比較艱難的,。

【治療標(biāo)準(zhǔn)】

問(wèn)：對(duì)于糖尿病腎病,，您在臨床有哪些用藥心得呢？

答：糖尿病腎病,，是西醫(yī)的名詞,，按照現(xiàn)在國(guó)家中醫(yī)管理局，優(yōu)勢(shì)病種的方案,，我們統(tǒng)一命名為消渴病腎病,，我們認(rèn)為消渴病腎病在臨床中醫(yī)診治上分為三期，一是糖尿病腎病超早期,，第二是糖尿病腎病早中期,，第三個(gè)是糖尿病腎病中晚期。早期,，超早期以毒瘀互結(jié)為重,，腎氣虛為輔,；早中期是以氣陰雙虛，氣虛偏重多見(jiàn),，甚至氣虛涉陽(yáng),；中晚期是脾腎虛，涉以陽(yáng)虛,，腎陰虛,，比較常見(jiàn)。所以針對(duì)三種分期,，中醫(yī)進(jìn)行辨證論治，以取得臨床實(shí)效,。 因?yàn)樘悄虿∧I病在中醫(yī)臨床的辨證上是非常復(fù)雜多變,，臨床治療比較艱難，獲得實(shí)效也很艱難,。上述的各種分期能使臨床的蛋白尿降低30%以上,，就是非常好的臨床實(shí)效。30%是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2014-2015的西醫(yī)腎臟病學(xué),，最新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),，提出來(lái)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)只是個(gè)別文章的報(bào)道,，還沒(méi)有被廣泛采納和應(yīng)用,。以30%的蛋白尿降低為標(biāo)準(zhǔn)，再有一個(gè)是血肌酐能不能穩(wěn)定,，腎功能能不能穩(wěn)定,。消渴型腎病，它以本虛為主,，涉及病機(jī)范圍廣泛,，從微量蛋白中就可以見(jiàn)到心腦血管事件的增加，中醫(yī)表現(xiàn)是毒瘀痰凝,，超早期就可以見(jiàn)到氣陰雙虛,，氣虛偏重， 或者是以肺腎氣虛,，或者脾腎氣虛為主的病機(jī)轉(zhuǎn)化,。本虛越重，標(biāo)實(shí)越顯示糖尿病腎病的臨床多樣復(fù)雜,，固有病機(jī)的臨床特征,。中醫(yī)降低蛋白尿是非常有效的，兩周即可以達(dá)到30%以上,，但是反復(fù)加重型進(jìn)展性使其臨床表現(xiàn)非常特殊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué),，在降低蛋白尿上，是通過(guò)臨床的各種藥物方方面面治療,，當(dāng)然主要是SDI和RNB這一類(lèi)藥物,，它在6個(gè)月降低蛋白尿達(dá)到30%以上，才可以判斷臨床有效,，所以中藥在治療糖尿病腎病蛋白尿上有明顯的時(shí)間提前的優(yōu)勢(shì),，但是能不能穩(wěn)定，現(xiàn)在還需要進(jìn)一步臨床研究,，從我們的臨床研究來(lái)看,，部分病人是可以達(dá)到穩(wěn)定蛋白尿，減少蛋白尿的中醫(yī)臨床實(shí)效的作用,。 我們?cè)谂R床上的治療特點(diǎn),，因?yàn)槲覄偛盘岢鰜?lái)蛋白尿是脾腎氣虛關(guān)鍵的marker，所以早期糖尿病腎病,，我們只要辨識(shí)有氣陰雙虛,，氣虛偏重，或者是脾腎氣虛之后,，我們常常選擇兩組藥物,，一個(gè)是太子參與黃芪配伍，黃芪用藥40g以上,，太子參15-30g左右,。第二組是黃芪和生白術(shù)合用，黃芪是14g起步,，生白術(shù)是30-50g,，極限用到60g。 這兩個(gè)藥,，臨床上最常見(jiàn),。再一個(gè)，是根據(jù)蛋白尿量的多少,，進(jìn)行補(bǔ)氣藥的加減,。一般臨床上，消蛋白,，很少用補(bǔ)陽(yáng)之品,，都是通過(guò)補(bǔ)氣助陽(yáng)來(lái)達(dá)到治療目的，這是我治療糖尿病腎病調(diào)補(bǔ)氣虛,，選參芪或者是選黃芪和白術(shù)的依據(jù),，也是獲取很好的臨床療效的依據(jù)，也是我們的治療特色。根據(jù)濕熱的偏重,，選一些白茅根,、和車(chē)前草?；钛?/span>是貫穿始終的,，一般臨床上用丹參、川牛膝,、益母草,，這一類(lèi)的藥。再一個(gè)是蟲(chóng)類(lèi)藥,，一般像蜈蚣,，地龍，僵蟲(chóng),，蟬蛻,、烏梢蛇，包括甲殼類(lèi)的藥物,，如龜甲、鱉甲,，生牡蠣,，穿山甲這一類(lèi)的藥。從滋陰的角度上,，我最喜歡用的是百合地黃湯,，一個(gè)是調(diào)節(jié)糖尿病腎病的便秘上療效還不錯(cuò)。再一個(gè)是降尿酸上效果也不錯(cuò),。大家可以去思考,。這是我臨床選藥的特色。

【預(yù)后】

問(wèn)：糖尿病腎病是否是不治之癥,，以后一定會(huì)發(fā)展為慢性腎衰竭,？

答：【可逆轉(zhuǎn)】糖尿病腎病早期一直到早期腎衰竭，原則上通過(guò)積極治療都可以逆轉(zhuǎn),！這是2009年以后國(guó)際腎臟病學(xué)觀(guān)點(diǎn),，應(yīng)用中醫(yī)學(xué)治療一樣可以做到減少蛋白尿、逆轉(zhuǎn)病情,、延緩病情進(jìn)展作用,。

【其他】

問(wèn)：中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)點(diǎn)有哪些異同呢？

答：【雙系統(tǒng)】為中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)糖尿病腎病是兩個(gè)理論體系,，很難回答,。我覺(jué)得兩個(gè)理論體系，認(rèn)識(shí)糖尿病腎病，各有不同,，這個(gè)問(wèn)題就不要糾結(jié),，雖然我在臨床上中醫(yī)、西醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合,，都有一定基礎(chǔ)，但是臨床上,，中西醫(yī)也是兩條腿走路的,，所以從認(rèn)識(shí)點(diǎn)的異同分析上，我覺(jué)得大家最好不要問(wèn)這樣的問(wèn)題,。

問(wèn)：我是一名中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生,，我以后想搞糖尿病的專(zhuān)科，請(qǐng)問(wèn)您有沒(méi)有什么建議呢,？

答：【專(zhuān)科建議】第一,、打好中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，沒(méi)有基礎(chǔ)就不能做全科,，更不能做好專(zhuān)科,、糖尿病專(zhuān)科需要全科的中醫(yī)知識(shí)、理論,、理法方藥,、熟悉方方面面。 第二,、要求有糖尿病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念,，知識(shí)、現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)處理原則,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念,、共識(shí)和資料標(biāo)準(zhǔn)。第三,、降糖不是目的,，目的是防止糖尿病的各種并發(fā)癥，在臨床上主要是慢性并發(fā)癥,，涉及大血管,、微血管，包括周?chē)窠?jīng),、中樞神經(jīng)的損害,，我們?cè)谔悄虿〉脑\斷、鑒別診斷和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理原則和臨床療效的評(píng)估要弄清楚,，要積極認(rèn)識(shí)到降糖不是目的,，目的是為了防止各種糖尿病并發(fā)癥。在防治處理糖尿病各種慢性并發(fā)癥上，要如何發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),。其次,，糖尿病的急性并發(fā)癥、糖尿病的酮癥酸中毒,、高滲昏迷,、乳酸酸中毒、以及合并急性心梗,、腦梗,、急性腎衰，這些需要非常明確的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷理念,、和臨床思維和臨床處理技巧,。最后，在做熟以上內(nèi)容后,，要如何做出自己的中醫(yī)學(xué)特色臨床體系,，發(fā)揮出中醫(yī)學(xué)的特色，做出中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)效,！這是我們一輩子需要努力的~