|
重癥社區(qū)獲得性肺炎有什么新的治療,？糖皮質(zhì)激素可作為抗生素的輔助治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院患者中超過18%患者為嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎,，目前依然有很高的發(fā)病率和病死率,。法國(guó)的一個(gè)多中心研究顯示ICU內(nèi)確診的重癥肺炎鏈球菌CAP，其病死率超過29%,，感染中毒性休克和需要機(jī)械通氣的患者的比例更高,。盡管早期給予適當(dāng)?shù)目股刂委煟匕YCAP患者(SCAP)仍有可能會(huì)死亡,。其中一部分可能是因?yàn)榫植颗c全身炎性反應(yīng)的失衡和不對(duì)稱,，進(jìn)而導(dǎo)致氣體交換障礙、sepsis和器官功能障礙,。全身予以輔助糖皮質(zhì)激素治療可減輕局部和全身炎性反應(yīng),，進(jìn)而可能減緩急性呼吸窘迫的進(jìn)展，sepsis 和病死率,。在銅綠假單胞桿菌肺炎的小豬機(jī)械通氣的模型中,，我們觀察到予以抗生素加糖皮質(zhì)激素治療后可以使小豬的肺部有更低的細(xì)菌負(fù)荷、更少的肺部嚴(yán)重的組織學(xué)改變,。在人類中,，幾個(gè)已完成的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT)大部分是非 SCAP住院患者。一個(gè)meta分析顯示在SCAP亞組患者中激素可以降低死亡率,，但在整體中未顯示這樣的結(jié)果,。然而，SCAP尚無明確的定義,。另一個(gè)更近的meta分析顯示CAP患者中全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與機(jī)械通氣的需求和ARDS的進(jìn)展適度降低有關(guān),，更確信的是，它可以減少臨床穩(wěn)定所需時(shí)間和住院時(shí)間,。這個(gè)研究還顯示有降低死亡率的可能,，但這種影響主要在SCAP亞組患者中看到。最近一項(xiàng)CAP分級(jí)研究Meta分析顯示危重是以超過70%患者達(dá)重癥肺炎的基線為標(biāo)準(zhǔn)的,，或者當(dāng)臨床表現(xiàn)沒有明顯差別時(shí)以死亡率控制目標(biāo)是否大于15%為標(biāo)準(zhǔn),。在這些RCTs中有幾個(gè)缺陷。首先,，包括的患者多數(shù)嚴(yán)重程度低,。這些患者有很低的死亡率，所以,，這使重要結(jié)局方面的評(píng)價(jià)如治療失敗和死亡率之間的差異是困難的,。其次，納入患者而未考慮最初的炎癥水平,。根據(jù)CAP患者使用糖皮質(zhì)激素的基本原理,，炎癥高反應(yīng)患者應(yīng)用這種治療是恰當(dāng)?shù)摹Ｆ駷橹梗@一變量沒有被納入多數(shù)RCTs的考慮,。炎癥高反應(yīng)患者,，如高水平的C反應(yīng)蛋白（CRP），其治療失敗率和死亡率更高,。第三,，在RCTs之間，用藥劑量,、劑型和療程均有很大不同,，這使它很難建立起他們之間的比較；第四,，這些研究的主要終點(diǎn)是不同,，其中的一些例如住院時(shí)間或者達(dá)臨床穩(wěn)定的時(shí)間，其標(biāo)準(zhǔn)是軟性的,。首先是取決于其他變量,，其次因持續(xù)發(fā)熱所致的癥狀事實(shí)上因皮質(zhì)醇藥物下調(diào)。我們進(jìn)行了一項(xiàng)RCT,，比較了甲潑尼龍(0.5 mg/kg,，3/日，連續(xù)5天) 和安慰劑,，后者具有重要差別的性狀,。首先，我們僅納入了符合改良的美國(guó)胸科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或者肺炎嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（PSI）V級(jí)的SCAP患者,。第二,，我們選擇具有全身炎癥高反應(yīng)的患者（CRP大于15mg/dL）。第三,，我們選擇了治療失敗率而不是死亡率作為主要終點(diǎn),。CAP治療失敗與更高的死亡率相關(guān)。治療失敗的定義分早期（臨床惡化的指征由休克進(jìn)展,、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣,，不存在基線或在72小時(shí)內(nèi)死亡來表示）和晚期（放射學(xué)上的進(jìn)展或者持續(xù)的呼吸衰竭，休克進(jìn)展,，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣,，不存在基線或者初始治療后72-120小時(shí)內(nèi)死亡）。第四,，對(duì)納入試驗(yàn)的患者,，我們將通過不同的生物標(biāo)記物如CRP,、降鈣素原,、腫瘤壞死因子-α、白介素-6,、8和10來監(jiān)測(cè)全身炎性反應(yīng)直到入組后7天,。我們的結(jié)果顯示治療失敗率是減少的,，從31%到13%(P = 0.02)。也就是說,，糖皮質(zhì)激素減少了治療失敗風(fēng)險(xiǎn)OR比值為0.34,。病死率在兩組之間沒有顯著的差異（甲潑尼龍組10%，安慰劑組15%,，P=0.37）,。晚期治療失敗減少更加顯著(3 vs. 25 %; P = 0.001)，特別是在放射學(xué)進(jìn)展方面 (2 vs. 15 %; P = 0.007),。副作用的發(fā)生率不是主要的,，兩組之間副作用發(fā)生率是相似的。我們研究潛在的缺陷是收集患者的時(shí)間長(zhǎng),，8年,，同時(shí)甲潑尼龍只使用5天并且突然停用。然而我們監(jiān)測(cè)促炎生物標(biāo)記物直到7天,，未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)反彈,。與本文附帶的編者按一致，我們認(rèn)為有更少的治療失敗,，特別是晚期治療失敗更少,，更少的放射學(xué)進(jìn)展，而這一切與制止了ARDS的進(jìn)展或者潛在的賈-赫氏反應(yīng)被阻止有關(guān),，目前認(rèn)為賈-赫氏反應(yīng)是在細(xì)菌高負(fù)荷患者在初始抗菌素后可能通過內(nèi)毒素或者其他細(xì)菌調(diào)節(jié)者導(dǎo)致高濃度的細(xì)胞因子釋放所致的,。我們認(rèn)為是應(yīng)該在重癥CAP臨床實(shí)踐中開始引進(jìn)皮質(zhì)類固醇治療的時(shí)候了。我們推薦選擇通過測(cè)量CRP的炎癥高反應(yīng)SCAP患者,。試驗(yàn)中我們需要排除了流感肺炎,，因?yàn)樵诹鞲蟹窝字袘?yīng)用皮質(zhì)類固醇增加死亡率的證據(jù)在增加。我們對(duì)在其他的病毒如腺病毒,、鼻病毒和呼吸道合胞病毒或者其它病毒如MERS等導(dǎo)致的病毒性肺炎中應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可能的影響沒有數(shù)據(jù),。然而，血漿高水平的CRP表明不太可能是一純粹病毒性肺炎,。圖1為建議在CAP中使用皮質(zhì)類固醇作為輔助治療的步驟總之,，我們認(rèn)為皮質(zhì)類固醇在SCAP中是有用的，能夠幫助減少治療失敗和潛在的死亡,。使用皮質(zhì)類固醇的兩個(gè)重要的前提是有全身炎性高反應(yīng),、排除流感肺炎。 
原文鏈接：https:///cMLM2E8V58tPu 訪問密碼 5dc2
|
