作者：張宏玉 

單位：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

腹部宮底加壓（fundal pressure）從來沒有在教材和常規(guī)中出現(xiàn),，但在臨床中確實(shí)存在,，在某些醫(yī)院甚至非常普遍的應(yīng)用，主要用來加速娩出胎兒,，縮短第二產(chǎn)程,，有人試圖用其來代替出口產(chǎn)鉗和胎頭吸引助產(chǎn)。這是一個(gè)潛在的致命危險(xiǎn),，在新生兒重度窒息死亡,產(chǎn)婦死亡的案例調(diào)查中,是看不到這個(gè)所謂的措施的,，因?yàn)椴粫?huì)有病歷記錄,出現(xiàn)問題需要法律程序解決時(shí)，當(dāng)事人自己不會(huì)講曾經(jīng)應(yīng)用過腹部宮底加壓,，產(chǎn)婦也并不清楚，這導(dǎo)致這一個(gè)現(xiàn)象持續(xù)存在,，危害極大,。國(guó)外也存在類似的情形,，與腹部加壓有關(guān)的不良事件，不會(huì)出現(xiàn)在正規(guī)的醫(yī)學(xué)雜志或文書中,，而是在法律訴訟中才會(huì)見到,。

現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，并結(jié)合孕產(chǎn)婦網(wǎng)絡(luò)交流情況,，就腹部宮底加壓對(duì)母兒結(jié)局的影響,、適應(yīng)證與禁忌證等問題進(jìn)行探討，以了解其利害,，規(guī)范臨床操作,，防止盲目應(yīng)用對(duì)母兒的危害。

在權(quán)威教材和臨床常規(guī)中,，沒有宮底加壓的定義。國(guó)外文獻(xiàn)定義是,，由護(hù)理人員（或其它專業(yè)人員）實(shí)施的,，自宮底部的輕微持續(xù)的壓力（steady pressure on the fundus of the uterus）[3]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中,，對(duì)腹部宮底加壓的描述不一,。如應(yīng)用徒手腹部加壓，助產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè),，墊高雙腳,，雙手放于產(chǎn)婦宮底兩側(cè)，兩大拇指放于宮底部,，隨宮縮有節(jié)律地順產(chǎn)道軸推壓宮底,，使胎兒娩出[1]。有人在進(jìn)行胎頭吸引的同時(shí)予以腹部加壓,，即每次宮縮時(shí)牽拉吸引器,，同時(shí)由助手在宮底部下推胎兒，約40~70次/min,，采用瞬間沖擊力 [2],。也有醫(yī)院在接產(chǎn)中用多頭腹帶或大單布放在子宮上兩頭收緊達(dá)到增加腹壓使其分娩[4]。也有應(yīng)用腹部加壓裝置的報(bào)道,。

國(guó)內(nèi)從來沒有權(quán)威機(jī)構(gòu)或正式教材對(duì)有關(guān)腹部加壓情況進(jìn)行描述。只在一個(gè)文章中有一個(gè)專家[6]提及給予腹部加壓加速胎兒娩出的適應(yīng)證：骨盆產(chǎn)道正常,，估計(jì)胎兒體重低于3 500 g,，胎位及胎方位正常，無胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥,，子宮無疤痕,，無先兆子宮破裂者。陰道助產(chǎn)時(shí),。

（1） 美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)明確規(guī)定肩難產(chǎn)時(shí)不可以宮底加壓，這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難,，妨礙胎兒娩出,，增加新生兒產(chǎn)傷機(jī)會(huì)[7]。Gross et al. (1987)報(bào)道,，當(dāng)應(yīng)用腹部宮底加壓作為唯一的方法來試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí),，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。

（2）當(dāng)胎頭已經(jīng)著冠,，出現(xiàn)胎心情況不好,，而母親不能很有效的用力時(shí)，腹部宮底加壓是否會(huì)加快胎兒的娩出,，目前沒有定論,。美國(guó)馬里蘭州護(hù)理委員會(huì)頻布條例中規(guī)定，護(hù)士不可以在第二產(chǎn)程給予腹部加壓,，包括下例情況（但不限于）：在胎心情況不確定的情況下,，和/或母親精疲力竭時(shí)。

（3）國(guó)內(nèi)有一個(gè)專家提出：凡剖宮產(chǎn)指征明顯,，不宜經(jīng)陰道分娩者,，均禁忌腹部加壓 。

（1）人工加壓增加新生兒窒息和顱內(nèi)出血發(fā)生率有二個(gè)國(guó)內(nèi)研究比較人工腹壓組和低位產(chǎn)鉗組,，人工腹壓組分別有1例和2例顱內(nèi)出血患兒，并分別有7.0%和8.6%的新生兒窒息率,，出口產(chǎn)鉗組窒息率為2.3%,，沒有顱內(nèi)出血者。人工加壓組新生兒窒息率極高,，并有顱內(nèi)出血發(fā)生,。另一研究者認(rèn)為腹部加壓縮短了第二產(chǎn)程時(shí)間，兩組產(chǎn)程相差6min,，但加壓組新生兒窒息率12.74%(13/102),。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，第二產(chǎn)程時(shí)間超過2h會(huì)增加母兒危險(xiǎn),，但現(xiàn)在證明第二產(chǎn)程超過2h,，等待胎兒自然下降是安全,。如果胎心和母親情況良好，沒有必要限制第二產(chǎn)程在2h內(nèi),，更不能應(yīng)用腹部加壓來縮短產(chǎn)程,。

（2）腹部加壓增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率，特別是在同時(shí)應(yīng)用胎頭吸引陰道助產(chǎn)時(shí),，增加新生兒的產(chǎn)傷。包括脊椎損傷,，骨折和神經(jīng)損傷,，胎吸同時(shí)腹部加壓造成胎頭血腫，失血甚至休克,。腹部宮底加壓可能增加胎兒顱內(nèi)壓,，減少大腦的血流（Cerebral blood flow）導(dǎo)致胎心不穩(wěn)定臍帶受壓，胎兒缺氧和窒息,。對(duì)新生兒危害包括骨折,，顱內(nèi)出血，重度窒息和死產(chǎn),，新生兒死亡,。

（3）腹部宮底加壓在造成新生兒產(chǎn)傷的同時(shí)， 也增加母親的危險(xiǎn)性,。包括三度到四度的會(huì)陰裂傷和肛門括約肌損傷,，子宮破裂（圖1 腹部加壓導(dǎo)致的子宮破裂），子宮內(nèi)翻,，會(huì)陰宮頸陰道子宮嚴(yán)重?fù)p傷,、巨大陰道和腹部血腫， 腎臟損傷,，母親死亡等,。下面是自1993－2013年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)腹部加壓造成的惡性事件的匯總。與腹部加壓及相關(guān)因素有關(guān)的母兒不良事件,，見表1,。

表1  與腹部加壓及相關(guān)因素導(dǎo)致的不良母兒結(jié)局

圖1 腹部加壓導(dǎo)致的子宮破裂，產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)

有研究認(rèn)為在胎頭吸引術(shù)中應(yīng)用腹部加壓能夠減少滑脫,，縮短吸引時(shí)間。但是新生兒窒息率分別為15.89%和28.28%,，并且有23例產(chǎn)后2d訴上腹隱痛,，經(jīng)檢查局部皮膚見輕度充血。

腹部加壓裝置又稱腹部加壓帶,，綁在產(chǎn)婦的腹部，利用充氣產(chǎn)生壓力。有研究認(rèn)為應(yīng)用腹部加壓帶裝置能夠縮短第二產(chǎn)程,，減少產(chǎn)婦的疲勞,，并有更低的剖宮產(chǎn)率。另一項(xiàng)研究則表明,，腹部加壓帶組順產(chǎn)率,、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均無差異,但加壓組三度裂傷6.5%,未加壓組0.4% ,。循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)估表明,腹部壓力帶并沒有降低剖宮產(chǎn)率,，加壓組有更多三度裂傷。認(rèn)為不能確定腹部加壓帶對(duì)母兒結(jié)局有好的影響,。 不推薦產(chǎn)婦應(yīng)用腹部加壓帶,。

正如Simpson所講,， 對(duì)于腹部加壓的危害官方報(bào)道不足,。通常總是有法律糾紛的時(shí)候,，才會(huì)被發(fā)現(xiàn),。這是在婦產(chǎn)科網(wǎng)絡(luò)和孕婦群交流獲得的部分信息，來源可靠真實(shí)可查,。對(duì)于中國(guó)廣大的區(qū)域而言,， 這僅僅是九牛一毛，但反映的事實(shí)與嚴(yán)重性,，希望能夠得到充分的重視,。如果有正式的專項(xiàng)調(diào)查，應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)現(xiàn)更多情況,。見表2,。

表2  未發(fā)表的文獻(xiàn)

正如事實(shí)所示,，對(duì)腹部宮底加壓的危險(xiǎn)性評(píng)估不足,，現(xiàn)有研究證據(jù)不支持腹部加壓娩出胎兒對(duì)母兒結(jié)局有益，相反,，大量已知的事實(shí)證明這種方法的危害,。

（1） 在腹部宮底加壓的安全性沒有確定前,禁止任何人，任何時(shí)機(jī),，任何方法的,，利用腹部宮底加壓娩出胎兒的行為。包括在正常產(chǎn),，陰道助產(chǎn),，肩難產(chǎn)中,。

（2） 有關(guān)腹部加壓娩出胎兒的人體研究的可能性幾乎不可能  因?yàn)橐ㄟ^正規(guī)的倫理評(píng)估和法律程序，根據(jù)目前已知的危險(xiǎn),，是不可能通過的,，現(xiàn)有事實(shí)已經(jīng)足夠否定這類研究。

（3）需要出臺(tái)明確的法律法規(guī),，明確腹部宮底加壓應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證,。Rommal（1996; 1999)關(guān)于腹部宮底加壓的適應(yīng)證（在高位人工破膜，安裝內(nèi)置性胎頭監(jiān)護(hù)探頭和剖宮產(chǎn)胎頭娩出）,，可作為參考,。

（4）當(dāng)考慮想用腹部宮底加壓娩出胎兒時(shí)，可用下列的方法替代 [20]：充分的耐心,；自由體位分娩，支持性護(hù)理照顧,，對(duì)母兒仔細(xì)的評(píng)估,，避免第二產(chǎn)程過于嚴(yán)格的時(shí)間限制；允許分娩速度減慢,，停止麻醉藥物或減量,；助產(chǎn)手術(shù)。

總之,，腹部宮底加壓娩出胎兒的安全性不確認(rèn),，不能在臨床應(yīng)用。堅(jiān)決禁止任何形式,、任何時(shí)機(jī)的試圖腹部加壓娩出胎兒的作法,，避免對(duì)產(chǎn)婦和胎兒、新生兒造成危害,。

參考文獻(xiàn)略,。