樊女士因?yàn)閲?yán)重感冒，選擇在家門(mén)口附近的診所輸液治療,。由于要注射頭孢類藥物,，樊女士特意做了皮試，結(jié)果呈陰性,，不存在過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn),。沒(méi)想到就在輸液的第三天，意外突然發(fā)生了,?！爱?dāng)時(shí)我剛輸上液，就出現(xiàn)了嚴(yán)重的惡心,、嘔吐,、呼吸困難，隨后就沒(méi)有了意識(shí)”，樊女士回憶道,。家人見(jiàn)狀立即撥打了120急救電話,，將樊女士緊急轉(zhuǎn)入鄭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的緊張搶救,，樊女士才搶救過(guò)來(lái),。

原來(lái),，藥物過(guò)敏不只是在用藥當(dāng)時(shí)就會(huì)發(fā)生,，還有一種是潛伏半個(gè)小時(shí)甚至幾天后才發(fā)生,，稱為遲發(fā)反應(yīng),。輕則表現(xiàn)為皮疹、哮喘,、發(fā)熱,；重則發(fā)生休克,，甚至可危及生命。

案例一：

72歲大爺因患痛風(fēng)于2015年12月18日12：00到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診,，接受頭孢塞肟鈉注射液4克靜脈點(diǎn)滴,，14：00注射結(jié)束。40分鐘后患者發(fā)生舌頭發(fā)麻,，喉嚨發(fā)緊,，16：00經(jīng)120急救車送至某醫(yī)院，病人已經(jīng)死亡,。

案例啟示：

使用頭孢類藥物注意事項(xiàng)

（1）使用同一種頭孢類藥物也要做皮試,。

（2）詳細(xì)詢問(wèn)抗生素使用情況和藥物過(guò)敏史，有過(guò)敏病史的患者使用頭孢類抗生素要特別小心,。

（3）向交代病人重要注意事點(diǎn)：注射結(jié)束后留觀15-30分鐘,，一旦發(fā)生遲發(fā)國(guó)民反應(yīng)好及時(shí)搶救；使用頭孢類在2周內(nèi)不能飲酒,，一面發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng),，即不勝酒力，容易發(fā)生酒精中毒,。

醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心,，樹(shù)立安全意識(shí)，合理使用藥物,，避免濫用 “三素一湯,，”如抗生素、激素和維生素,，靜脈輸液,。

案例二：

初次皮試陰性,，次日再用青霉素發(fā)生過(guò)敏性休克

患者，女,，22歲，咽痛伴發(fā)熱來(lái)診,。經(jīng)皮試陰性后,，給予青霉素800萬(wàn)U加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，次日因癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而再次來(lái)診,。第二天繼續(xù)給予同一批號(hào)青霉素靜脈滴注,。靜脈滴注后約10 min,，患者突然出現(xiàn)胸悶,、氣短、面紅耳赤、四肢冰冷,，脈搏細(xì)弱，約120次/min,，血壓降到75/52 mmHg，考慮為青霉素所致的遲發(fā)過(guò)敏性休克。立即停藥,，吸氧,，并皮下注射腎上腺素0.5 mg,，靜脈滴注地塞米松、維生素C等液體,，約15 min后癥狀逐漸緩解,。

案例啟示：

本例患者為青霉素過(guò)敏,，實(shí)際上青霉素引起的過(guò)敏性休克多呈閃電樣發(fā)作,。文獻(xiàn)報(bào)道50%出現(xiàn)于給藥后5 min內(nèi)發(fā)作，10%出現(xiàn)于30 min內(nèi)發(fā)作,，該患者卻在第2天靜脈滴注時(shí)出現(xiàn)青霉素過(guò)敏性休克,，相對(duì)少見(jiàn)。

分析原因可能是由于青霉素過(guò)敏主要是其所含雜質(zhì)所致,，在藥物保存過(guò)程中容易產(chǎn)生一些導(dǎo)致過(guò)敏的物質(zhì),，首次青霉素輸注不發(fā)生過(guò)敏，可能第2次輸注出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),，尤其是針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎等需每日持續(xù)輸注大劑量青霉素的患者,，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率增加，更應(yīng)引起關(guān)注,。

案例三：

患者xxx,，女,，37歲,。因急性扁桃體炎就醫(yī),，經(jīng)青霉素皮試陰性后肌注氨芐西林2.0g，4小時(shí)后患者出現(xiàn)后背部瘙癢,，未予重視。當(dāng)日下午又注射了1次,，2小時(shí)候患者全身出現(xiàn)點(diǎn)狀充血性丘疹,，繼而成片狀,，伴有高熱,、咽痛,、聲嘶，于急診給予輸液,、抗過(guò)敏等治療無(wú)效,，于次日上午出現(xiàn)血壓下降,、煩躁不安，最終呼吸心跳停止,。

案例啟示：

同一藥物的不良反應(yīng),，在不同年齡,、性別、種族,、感應(yīng)性,、適應(yīng)癥、不同疾病的患者中表現(xiàn)可能不同,，加上藥物制劑中賦形劑的影響使問(wèn)題進(jìn)一步復(fù)雜化,，需要引起注意。

臨床使用青霉素類抗菌藥物時(shí),，不管是否進(jìn)行了皮試,，或皮試是否為陰性，用藥后1小時(shí)內(nèi)都應(yīng)嚴(yán)密觀察,，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)征兆,，須立即進(jìn)行處理。

另外,，雖然前后2次使用的青霉素均為同一廠家同一批號(hào)的產(chǎn)品,，但還是發(fā)生過(guò)敏,，為了查明過(guò)敏反應(yīng)的原因,，應(yīng)對(duì)溶解藥物的生理鹽水進(jìn)行質(zhì)量復(fù)測(cè)，若各項(xiàng)指標(biāo)均合格,，提示藥物使用過(guò)程中,，要關(guān)注生產(chǎn)廠家、批號(hào),、溶媒,，甚至環(huán)境溫度等相關(guān)因素。有研究表明,，隨環(huán)境溫度的升高,，過(guò)敏的發(fā)生也隨之增多。

提醒臨床醫(yī)務(wù)人員在使用青霉素時(shí),，除進(jìn)行皮試外,，還應(yīng)重視其遲發(fā)的過(guò)敏性休克。對(duì)皮試陰性者,，用藥過(guò)程中也不能掉以輕心,，注射后還得要求患者留在注射室觀察一段時(shí)間，以防意外,。

結(jié)合《中國(guó)藥典臨床用藥須知》,，整理出常用需要皮試西藥,，包括了藥典規(guī)定要做皮試的藥品,，以及部分權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道的建議應(yīng)做皮試的藥品。(見(jiàn)文章下方圖表)

在臨床常用藥品中,，有些藥品如抗生素中β-內(nèi)酰胺類的青霉素,、頭孢菌素；氨基糖苷類抗生素的鏈霉素,、慶大霉素,；維生素、有機(jī)碘造影劑,、局麻藥,、免疫調(diào)節(jié)劑、生物藥品（酶,、抗毒素,、類毒素、血清,、菌苗,、疫苗）等藥品在給藥后極易引起過(guò)敏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克,。為安全起見(jiàn),，需在注射給藥前進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)，皮試后觀察15~20分鐘,，以確定陽(yáng)性或陰性反應(yīng),。

對(duì)青霉素、頭孢菌素,、破傷風(fēng)抗毒素等易致過(guò)敏反應(yīng)的藥品,，注意提示患者在用藥前（或治療結(jié)束后再次應(yīng)用時(shí)）進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)，在明確藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果為陰性后,，再調(diào)配藥品,；對(duì)尚未進(jìn)行皮試者、結(jié)果陽(yáng)性或結(jié)果未明確者拒絕調(diào)配藥品,，同時(shí)注意提示有家族過(guò)敏史或既往有藥品過(guò)敏史者在應(yīng)用時(shí)提高警惕性,，于注射后休息或觀察30分鐘，或采用脫敏方法給藥,。

鑒于頭孢菌素類抗生素可引起過(guò)敏性反應(yīng)或過(guò)敏性休克,，同時(shí)與青霉素類抗生素存在交叉過(guò)敏性，概率在3％~15％,，但目前頭孢菌素應(yīng)用前是否做皮膚試驗(yàn)的臨床意義尚有極大爭(zhēng)議,，《中國(guó)藥典臨床用藥須知》等相關(guān)著作尚無(wú)定論。

國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)：若患者以前發(fā)生過(guò)青霉素過(guò)敏性休克者,，應(yīng)禁用頭孢菌素,，若過(guò)敏反應(yīng)輕微,，必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，給予頭孢菌素類抗生素,。但近年來(lái)有多例報(bào)道,，頭孢菌素可致過(guò)敏性休克甚至死亡。

為慎重起見(jiàn)和對(duì)患者的安全用藥負(fù)責(zé),，建議在應(yīng)用前做皮膚試驗(yàn),，并提示應(yīng)用所注射的藥品品種進(jìn)行皮試。另外,，具體到藥物是否需要做藥物皮膚敏感試驗(yàn),，請(qǐng)參照藥品說(shuō)明書(shū)和官方的藥物治療指南。鑒于各藥品生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不同而對(duì)皮膚試驗(yàn)的要求不一,，在用藥前宜仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū),。

（圖片來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲）

苯唑西林鈉、氯唑西林鈉,、氨芐西林鈉,、阿莫西林、羧芐西林鈉,、哌拉西林鈉,、磺芐西林鈉注射劑和青霉胺片劑等皮試藥液濃度和給藥劑量同青霉素。

（圖片來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲）

不過(guò)藥物皮試結(jié)果存在假陰性和假陽(yáng)性,，主要原因有：

1. 藥物原因　　

皮試前服用了抗過(guò)敏藥物或含有抗過(guò)敏成分的感冒藥,，就可能掩蓋皮膚發(fā)癢,、紅腫等過(guò)敏現(xiàn)象，出現(xiàn)皮試假陰性,。此時(shí)如給予正常劑量藥物,，有可能出現(xiàn)皮疹、藥物熱,、血管神經(jīng)性水腫,、過(guò)敏性休克等。

所以,，服用抗過(guò)敏藥的患者應(yīng)停藥一段時(shí)間后再做皮試,，以確保皮試結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2. 消毒劑的影響　　

用安爾碘對(duì)皮膚進(jìn)行消毒,，可能使部分患者局部皮膚受到刺激,，從而影響皮試結(jié)果的判斷。

3. 皮試液的配置時(shí)間

皮試液要現(xiàn)用現(xiàn)配,，存放的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，可能導(dǎo)致過(guò)敏原的含量增高或有效成分分解,，影響皮試結(jié)果。

4. 皮試液的濃度　　

皮試液濃度不準(zhǔn)確,，是導(dǎo)致皮試結(jié)果出現(xiàn)偏差的主要原因,。

5.患者自身因素對(duì)皮試結(jié)果有影響

有些患者心急，不到觀察皮試結(jié)果的時(shí)間,，就要求護(hù)士查看結(jié)果,。同時(shí)，患者空腹,、饑餓,、心情緊張、情緒低落或皮試前飲酒等因素,，均會(huì)影響皮試的結(jié)果,。

嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，E 抗原水平很低,；老年人皮膚變薄,、疏松，對(duì)物理或化學(xué)刺激敏感性減低,，皮試局部不易發(fā)紅,；老年人皮膚含水量少，注入的藥液不能形成「皮丘」,，或形成皮丘后很快又滲入周圍組織,，都不利于皮試結(jié)果的判斷。　

因此，就算藥物皮試是陰性,，也不可掉以輕心,。在用藥期間或用藥后，應(yīng)做到一邊用藥一邊觀察,。一旦感覺(jué)異?；虿贿m，如皮膚紅腫,、發(fā)癢,、胸悶、惡心,、怕冷等癥狀,，要立即通知醫(yī)護(hù)人員，做到及時(shí)搶救。上述的樊女士就是及時(shí)搶救才獲得生還的希望,。

所以，你一定要牢記嚴(yán)重輸液反應(yīng)搶救措施：

1. 若患者出現(xiàn)寒顫,、高熱,、唇紫發(fā)紺,、大汗淋漓,、四肢厥冷、呼吸困難等過(guò)敏性休克癥狀,，立即肌注腎上腺素,。若病情未緩解則每隔 15-30 分鐘反復(fù)用藥；同時(shí)靜滴地塞米松 10-20 mg,，1-3 小時(shí)后重復(fù)滴注,。

2. 補(bǔ)充膠體及晶體液，快速滴注,，并在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上,，將間羥胺 50-100 mg 加入 5％ 葡萄糖注射液中靜滴，必要時(shí)可與多巴胺合用,。

3. 對(duì)氣管持續(xù)痙攣并出現(xiàn)呼吸困難者,，滴注氨茶堿，噴霧吸入布地奈德或 0.5% 沙丁胺醇并配合吸氧,。喉頭水腫致呼吸道梗阻時(shí)應(yīng)緊急性氣管切開(kāi),。

4. 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重應(yīng)注意靜注或滴注的速度不宜過(guò)快，患者端坐兩腿下垂,，加壓給氧,。必要時(shí)給予氨茶堿 5 mg/kg 緩慢靜滴或速尿 1 mg/kg 緩慢靜注，西地蘭等強(qiáng)心治療,，甘露醇治療腦水腫等,。

一些特殊治療措施：

1. 針對(duì)于熱原反應(yīng)

應(yīng)該立即停止輸液，但不能撤除輸液針,，更換輸液器，靜注或靜脈滴注 5-10 mg 的地塞米松,。伴有呼吸困難者需要給予吸氧,；煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑（需慎重，因?yàn)殒?zhèn)靜劑極大可能掩蓋病情變化）,。寒戰(zhàn)者予保溫,；高熱者予物理降溫或者給予甘露醇防止腦水腫。

2. 過(guò)敏反應(yīng)

當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏尤其是過(guò)敏性休克者應(yīng)立即搶救，搶救流程為：

（1）立即現(xiàn)配 0.5 ml 腎上腺素（1：1000）肌內(nèi)注射,，若未緩解,，可于 15-30 min 后重復(fù)給藥，至病情緩解,。

（2）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松 10-20 mg 加入 5％葡萄糖注射液 100 ml 靜脈滴注,，必要時(shí)，1-3 h 后重復(fù)注射,。

（3）擴(kuò)容,。

（4）吸氧或高壓給氧 .

（5）加入鈣劑：緩慢靜注 10-20 ml 的 10% 葡萄糖酸鈣。

（6）應(yīng)注意喉頭水腫,、肺水腫和腦水腫的發(fā)生,。

3. 靜脈炎

對(duì)于輸液反應(yīng)導(dǎo)致靜脈炎的患者，應(yīng)將肢端抬高并制動(dòng),，局部用 95% 酒精或 50% 硫酸鎂熱濕敷,；也可用超聲波理療。

4. 空氣栓塞

當(dāng)患者出現(xiàn)空氣栓塞時(shí),，應(yīng)置病人左側(cè)臥位保持頭低足高,，并給予氧氣吸入。

診所老板之家編輯整理于：鄭州晚報(bào),、丁香園,、醫(yī)學(xué)之聲

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