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吞咽障礙是老年腦中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥,。由于患者在腦中風(fēng)早期存在不同程度的吞咽障礙，進(jìn)食困難,，若得不到及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理,，患者可因吞咽障礙易出現(xiàn)誤吸，發(fā)生吸入性肺炎,，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命,。因此，在腦中風(fēng)早期有計(jì)劃地根據(jù)病情對意識清楚的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,，使患者及時(shí)得到足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充,，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對疾病的康復(fù)有著重要的意義,。我科1990年以來對122例老年腦中風(fēng)吞咽障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理,，收到良好效果。 1 臨床資料 1.1 一般資料 122例患者中,，男89例,，女33例；年齡62歲～88歲,，平均69歲,；其中腦出血33例，腦血栓形成28例,，腦梗塞52例,，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。按吞咽障礙評估分級〔1〕,，本組病例吞咽障礙程度：0級(完全不能吞咽)5例,，占4.09%；Ⅰ級(吞咽功能嚴(yán)重受損)23例,，占18.85%,；Ⅱ級(吞咽功能中度受損)41例，占33.60%,；Ⅲ級(吞咽功能輕度受損)39例,，占31.96%；Ⅳ級(吞咽功能輕微受損)14例,，占11.47%,。 1.2 病情特點(diǎn) 假性球麻痹引起神經(jīng)支配功能紊亂而出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，飲水嗆咳117例(95.90%),；真性球麻痹所致的吞咽障礙患者5例(4.09%),；同時(shí)合并有肢體癱瘓、失語或言語不清119例(97.54%)。 2 康復(fù)訓(xùn)練的方法 本組病例均于入院2～7天內(nèi)根據(jù)病情按醫(yī)囑有計(jì)劃地進(jìn)行訓(xùn)練,。 2.1 吞咽功能訓(xùn)練 根據(jù)吞咽障礙部位對吞咽功能各方面進(jìn)行訓(xùn)練,，以增強(qiáng)其協(xié)調(diào)能力，為進(jìn)食訓(xùn)練打下基礎(chǔ),。 2.1.1 發(fā)音訓(xùn)練：由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的,，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語言器官考慮皆和咽下有關(guān),，可用言語進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練〔2〕,。如屬患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音,，然后再發(fā)“wu”音,。也可囑患者縮唇然后發(fā)“f”音，像吹蠟燭,、吹哨動(dòng)作,。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次,，連續(xù)5～10次,。通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。 2.1.2 舌部運(yùn)動(dòng)：囑患者開口,，將舌頭向前伸出,，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇,，按壓硬腭部,，每隔5min作一次以上運(yùn)動(dòng)，每天3次,，分別于早,、中、下午進(jìn)行,。若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí),，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。 2.1.3 臉,、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)：囑患者作微笑或皺眉,，張口后閉上，然后鼓腮,，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣,，如此反復(fù)進(jìn)行，每天3次,。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰部,、口輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。通過主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，囑患者作咀嚼動(dòng)作,，每天反復(fù)練習(xí)3次,。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置,，囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。 2.2 進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位,、食物形態(tài),、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠 營養(yǎng),，使患者具備足夠的體力,，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。 2.2.1 進(jìn)食時(shí)的最佳體位：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神,，保持輕松,、愉快情緒15～30min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右,，這樣使在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°,，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。 2.2.2 食物選擇：根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度,，選擇易被患者接受的食物,，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣,，再由營養(yǎng)食堂配以鮮牛奶,、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食,。 2.2.3 進(jìn)食的協(xié)助：當(dāng)患者開始進(jìn)食時(shí),，護(hù)士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜,，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下,，以刺激患者吞咽。每次進(jìn)入小食團(tuán)后,，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次,，以使食物全部通過咽部，每咽下一口應(yīng)清理口腔一次,。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中,，可適當(dāng)給患者喝一口白開水，一般不用吸管,，以免液體誤入氣管,。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣,，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出,，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?〕,。對因真性球麻痹而致口腔或咽部運(yùn)動(dòng)障礙，不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者,，可用鼻飼的方法進(jìn)行鼻飼,，待進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練有效后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。 3 結(jié)果 經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理后情況：吞咽功能恢復(fù)至Ⅴ級者82例(67.21%),；恢復(fù)至Ⅳ級者29例(23.70%),；恢復(fù)至Ⅲ～Ⅱ級者9例(7.37%)。 4 討論 做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證,。老年腦中風(fēng)吞咽障礙患者由于還同時(shí)存在不同程度的肢體癱瘓或失語,、語言不清等，表達(dá)力差,，加上年老體弱,、唾液分泌減少、牙齒脫落等原因不能進(jìn)食而易出現(xiàn)煩躁,、易怒和情緒抑郁,，有的甚至拒食。而吞咽障礙的康復(fù)又不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的,。因此,，我們在進(jìn)行吞咽障礙功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔,、安靜,、舒適的環(huán)境，同時(shí)還針對老年人的性格特點(diǎn),、文化程度和社會(huì)閱歷等有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo),。 早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng),，提高吞咽反射的靈活性〔4〕。使患者進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合,，從而避免發(fā)生誤吸,，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。本組病例經(jīng)有效訓(xùn)練,，無1例發(fā)生誤吸,。因此,，早期對吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)食訓(xùn)練，并根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和配合其他治療措施,，可避免患者出現(xiàn)脫水或營養(yǎng)不良,，提高患者生活質(zhì)量，使疾病早日康復(fù),。 |
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