XI. 是否應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕啬退帞?shù)據(jù)指導(dǎo)選擇HAP（非VAP）的經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案？

    推薦意見

    1,、我們建議所有醫(yī)院應(yīng)該定期制定并發(fā)布當(dāng)?shù)氐乃幟糇V,，如有可能，理想的情況應(yīng)該包含針對HAP患者的藥敏譜,。

2,、我們建議經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)該依據(jù)當(dāng)?shù)?/span>HAP病原分布情況及藥敏數(shù)據(jù)制定。

備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)致病菌的分布及藥敏情況的更新頻率應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定,。其變更的速度,、資源的多少、可用于分析的數(shù)據(jù)量等都應(yīng)被考慮在內(nèi),。

證據(jù)概述

我們對隨機(jī)研究和觀察性研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,，以確定HAP感染病原菌的流行情況。2000年以前發(fā)表的研究已被剔除,，因?yàn)殡S著時(shí)光流逝,，病原菌的耐藥和流行傳播情況均發(fā)生了變化,。我們選擇了24項(xiàng)提供了相關(guān)數(shù)據(jù)的研究[11，89,，92,，139，155,，179,，214-231]，這些研究納入的患者主要來自北美,、歐洲和亞洲,，小部分來自南美。Meta分析確定了以下潛在耐藥病原菌的頻率：非發(fā)酵葡萄糖革蘭氏陰性桿菌（占分離菌株的19%[95% CI,，15%-24%],，其中假單胞菌屬占13%[95% CI，10%-17%],，不動(dòng)桿菌屬占4%[95% CI,，2%-6%]），革蘭氏陰性腸桿菌（占分離菌株的16%[95% CI,，13%-20%]）,，金黃色葡萄球菌（占分離菌株的16%[95% CI，12%-21%]）,，MRSA（占分離菌株的10%[95% CI,6%-14%]）,，MSSA(占分離菌株的6%)。這些研究和研究之間,，某一特定的病原體的分離率變化相當(dāng)大,，但是研究年份和地理分布與這種變化并不相關(guān)，可能例外的是不動(dòng)桿菌屬,。從1994年-1999年之間與2006年-2012年之間這兩個(gè)時(shí)間段發(fā)表的研究來看,，不動(dòng)桿菌屬的流行是在增加的，并且與歐洲,、美國相比,，不動(dòng)桿菌引起HAP在亞洲更常見。其中有一項(xiàng)研究沒有被納入到Meta 分析中來,，因?yàn)槠溆^察的數(shù)目不能確定[139],；然而，剔除該項(xiàng)研究是無關(guān)緊要的,，因?yàn)樗慕Y(jié)果和Meta 分析結(jié)果是一致的,。

我們的系統(tǒng)綜述也存在局限性,，在把這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)用到臨床之前應(yīng)對其局限性多加考慮,。關(guān)于是否納入免疫抑制的患者或沒有確認(rèn)感染病原體的患者,，在各項(xiàng)研究之間存在明顯差別。僅僅納入微生物學(xué)檢測結(jié)果陽性的患者會使數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚,，反映的是病情最嚴(yán)重的患者,，因?yàn)橹匕Y患者更容易出現(xiàn)微生物檢測結(jié)果陽性，也更容易感染耐藥菌株[27,，232,，233]。這些研究在分析對象方面也有著差異（即患者和分離的菌株）,。由于在大多數(shù)研究中都沒有報(bào)告特定的某種抗生素敏感性,，所以結(jié)果反映的是潛在的耐藥菌株而不是實(shí)際的抗生素耐藥率。

在不同的國家,、地區(qū),、醫(yī)院，或同一醫(yī)院內(nèi)不同的ICU,、還有不同的標(biāo)本來源（即肺和其它部位的標(biāo)本）之間,，微生物菌群和細(xì)菌耐藥性情況都有著相當(dāng)大的變化[32，131,，132],。這已從一項(xiàng)觀察性研究中得到證明，該研究是在一家大型的大學(xué)醫(yī)療中心進(jìn)行的,，共連續(xù)納入了405例入住內(nèi)科ICU,、外科ICU或創(chuàng)傷ICU的患者，然后前瞻性隨訪3個(gè)月,。各個(gè)ICU之間,，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬,、不動(dòng)桿菌屬,、腸桿菌屬、克雷伯菌屬和假單胞菌屬對抗生素的敏感性都有著顯著的不同 [132],。然而,，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過全院范圍的藥敏譜監(jiān)測得到的耐藥率可以反映在ICU獲得性感染的耐藥率上,，雖然MRSA的頻率可能會被低估,。

    推薦意見的理論說明

為了平衡早期足夠的抗菌覆蓋和避免過度治療而導(dǎo)致耐藥和其他不良后果這兩種相互矛盾的治療目標(biāo)，一種方式是在有需求的患者優(yōu)先使用廣譜抗菌治療,，如耐藥菌的高危因素病人和在廣泛存在耐藥菌的環(huán)境中的病人[131,，133]。

為了識別在廣泛存在耐藥病原菌環(huán)境中的患者,，需要明確當(dāng)?shù)氐牟≡w的流行情況以及耐藥模式,。因?yàn)樵诓煌膰?、地區(qū)、醫(yī)院,、ICU病房和不同標(biāo)本的來源之間，耐藥菌群和耐藥模式差異相當(dāng)大,，理想情況下,，如果可能，與HAP有關(guān)的病原學(xué)的分布和抗生素耐藥的模式應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)孛總€(gè)醫(yī)療單位的數(shù)據(jù)確定,。指南專家組同意,，使用當(dāng)?shù)氐乃幟糇V指導(dǎo)抗生素的選擇，是早期足夠的抗生素覆蓋并且避免過度治療的首選的方式,。

    XII. 臨床疑似HAP（非VAP）的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用哪些抗生素,？

    推薦意見（具體抗菌藥物推薦見表4）

    1，我們推薦對于HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)給予一種抗金黃色葡萄球菌的抗生素（強(qiáng)推薦,，極低質(zhì)量證據(jù)）,。（見下文，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA與MSSA的相關(guān)推薦）

i,，對于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且存在MRSA感染危險(xiǎn)因素（如入院前90天內(nèi)使用過抗生素,、醫(yī)院內(nèi)分離出的金葡菌超過20%對甲氧西林耐藥，或MRSA的流行情況未知,，或患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高）的患者,，我們建議給予抗MRSA的抗生素（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,。（死亡的危險(xiǎn)因素包括需機(jī)械通氣支持的HAP及感染性休克）,。

ii，對于需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA的HAP患者,，我們推薦使用萬古霉素或利奈唑胺而非其他抗生素（強(qiáng)推薦,，低質(zhì)量證據(jù)）,。

iii,，對于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且無MRSA感染危險(xiǎn)因素、死亡風(fēng)險(xiǎn)也不高的HAP患者,，我們建議給予抗MSSA的抗生素,。若提示經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋MSSA（而非MRSA）,，我們建議使用包括哌拉西林/他唑巴坦,、頭孢吡肟、左氧氟沙星,、亞胺培南或美羅培南的方案,。對于已經(jīng)證實(shí)的MSSA感染,，則可優(yōu)選苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉,。但是，若已經(jīng)在使用上述某種藥物則不必進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋（弱推薦,，極低質(zhì)量證據(jù)）,。

2，對于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者,，我們推薦給予抗銅綠假單胞菌及其他革蘭氏陰性桿菌的抗生素（強(qiáng)推薦,，極低質(zhì)量證據(jù)）。

i,，對于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且具有使銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌感染可能性增加的危險(xiǎn)因素（如入院前90天內(nèi)使用過抗生素,，見備注）、或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的HAP患者,，我們建議使用兩種不同類別的抗銅綠假單胞菌抗生素（弱推薦,，極低質(zhì)量證據(jù)）。（死亡的危險(xiǎn)因素包括需機(jī)械通氣支持的HAP及感染性休克）,。而其他HAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療可以只需要一種抗銅綠假單胞菌的抗生素,。

ii，對于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者,，我們推薦不要將氨基糖苷類作為唯一的抗假單胞菌藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,。

    推薦的價(jià)值和偏好：這些建議是對一些互相矛盾的治療目標(biāo)的折衷選擇,，既要提供早期足夠的抗菌素覆蓋，又要避免由于過度的治療可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng),、艱難梭菌感染,、抗菌素耐藥及增加治療費(fèi)用等。

    備注：我們選擇20%作為決定是否對MRSA或MSSA進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療的臨界值,，是為了平衡有效的初始抗感染治療需求及過度使用抗生素之間的矛盾,；在實(shí)施這些建議時(shí)，各機(jī)構(gòu)可以對這個(gè)閾值進(jìn)行修改,。若患者存在肺結(jié)構(gòu)病變（如支氣管擴(kuò)張或肺囊性纖維化）使革蘭氏陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,，建議使用兩種抗銅綠假單胞菌的藥物。以革蘭氏陰性桿菌為主的高質(zhì)量呼吸道革蘭染色標(biāo)本為革蘭氏陰性菌肺炎（包括發(fā)酵和非發(fā)酵葡萄糖的微生物）的診斷提供了進(jìn)一步支持。

證據(jù)概述

    關(guān)于HAP患者是否應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性的治療金黃色葡萄球菌,，我們進(jìn)行的納入23項(xiàng)研究的Meta分析,，見前述（見XI部分），發(fā)現(xiàn)MRSA和MSSA分別與10% 和6%的院內(nèi)感染病例相關(guān),。根據(jù)一項(xiàng)納入165名HAP患者的觀察性研究中,，初始抗金黃色葡萄球菌不充分的治療可能與死亡率的上升有關(guān)。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)不充分的抗感染方案與總體死亡率上升有關(guān)（75% vs22%,；RR,，10.41；95% CI,，2.01–53.95）,，并且與因肺炎造成的死亡率上升有關(guān)（50% vs 15.1%；RR,，4.92,；95% CI，1.31–18.49） [11],。這項(xiàng)研究是一個(gè)間接證據(jù),，不足以確定就是金黃色葡萄球菌增加死亡率，因?yàn)檫@項(xiàng)研究只有三分之一的病例找到了病原體,，而這些病原體中金黃色葡萄球菌少于10%,。

    關(guān)于一旦確定針對MRSA治療要選擇何種抗生素，指南專家組發(fā)現(xiàn)針對HAP患者的不同方案之間的比較的證據(jù)很有限,。因此,，專家組決定，能夠幫助我們做出判斷的最適當(dāng)?shù)淖C據(jù)就是前述針對VAP的不同用藥方案的比較,，在這些比較中,，萬古霉素和利奈唑胺在臨床預(yù)后方面沒有明顯的差別。（見XV部分）

關(guān)于HAP患者是否經(jīng)驗(yàn)性抗銅綠假單胞菌和其他的革蘭氏陰性菌,，我們進(jìn)行的納入23項(xiàng)研究的Meta分析,，見前述，表明,，13%的HAP與銅綠假單胞菌有關(guān),，22%的HAP與其他革蘭氏陰性桿菌有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于165例患者的觀察性研究,，如前述,，對銅綠假單胞菌和其他的革蘭氏陰性桿菌的初始治療不充分可能增加死亡率[11]。然而,，這項(xiàng)研究提供的間接證據(jù)不足以確定銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性桿菌增加死亡率,；因?yàn)?，在這項(xiàng)研究中只有三分之一病例可以確定病原菌，在這些確定的病原菌中銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性桿菌小于50%,。

關(guān)于對HAP患者使用一種還是2種不同類別的抗銅綠假單胞菌和其他的革蘭氏陰性桿菌,，我們發(fā)現(xiàn)對于HAP的患者，針對解決這個(gè)問題的證據(jù)很有限,。

    關(guān)于首選的抗生素用藥方案的問題,，我們的系統(tǒng)綜述確認(rèn)了10項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，在納入的成人患者中,，有至少三分之二的患者是HAP而不是VAP,，這些研究比較不同的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案[153,155,177,179,183,214,229,234–236]。四項(xiàng)研究對比了碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦[179, 183, 229, 235],，五項(xiàng)實(shí)驗(yàn)對比了頭孢菌素類和幾種其他抗生素[177, 214, 237–239]，兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)對比了較新的抗生素（特拉萬星或替加環(huán)素）和另外一種其他的抗生素[153, 155],。我們對四項(xiàng)比較碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦的Meta分析并沒有顯示出死亡率的差異(碳青霉烯類的RR 0.94; 95% CI, 0.66–1.34),。剩下的6項(xiàng)研究不能匯總分析，然而,，除了一項(xiàng)研究之外,，所有的研究都沒有發(fā)現(xiàn)某種抗生素方案和對照方案相比具有更好的臨床結(jié)局，而例外的那項(xiàng)研究有明顯的局限性并且研究結(jié)果的差異可能并沒有臨床上的顯著意義[177],。

    考慮到氨基糖苷類抗生素的治療在VAP患者中的不良反應(yīng),，專家組擔(dān)心在治療HAP的過程中會出現(xiàn)相似的反應(yīng)。在幾個(gè)研究中應(yīng)用的抗生素方案中都包括有氨基糖苷類抗生素,。盡管沒有和其他方案比較產(chǎn)生的副作用,，采用氨基糖苷類抗生素治療的HAP患者當(dāng)中，腎功能衰竭和眩暈/耳鳴發(fā)生率分別是3% 和2%[229, 235],。

    盡管還沒有在美國上市,，但頭孢托羅是一種新的頭孢菌素，在體外對于常見的HAP的病原體,，包括MRSA,，腸桿菌、和銅綠假單胞菌具有活性,。在一項(xiàng)包括781例院內(nèi)肺炎患者的研究中,，有571例為HAP，使用頭孢托羅與聯(lián)合頭孢他啶和利奈唑胺的治療方法相比較,，對于HAP患者（而不是VAP患者）有相似的臨床治愈率和微生物的根除率,。在這項(xiàng)研究中，對懷疑或證實(shí)的假單胞菌感染的患者應(yīng)用了輔助的抗假單胞菌的治療[156],。

    指南專家組對于證據(jù)的下列部分的把握程度很低：(1) 各種病原菌的估計(jì)的流行情況,，因?yàn)檫@個(gè)估計(jì)是基于一項(xiàng)包括有偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究的meta分析的,；(2) 對于銅綠假單胞菌感染造成的非機(jī)械通氣的HAP患者中不充分的抗生素治療的效果的估計(jì)，因?yàn)樗罁?jù)的研究是一項(xiàng)觀察性研究,，受研究人群的間接性的限制（我們要研究討論的病人人群是由于銅綠假單胞菌及其他革蘭氏陰性桿菌感染引起HAP的患者,，而這個(gè)研究的人群則是由于多種病原菌引起的HAP的患者）[11]；(3) 對各種經(jīng)驗(yàn)性治療方案的效果的估計(jì)（包括單藥治療與聯(lián)合用藥治療）,，因?yàn)檫@部分證據(jù)是基于包括了有偏倚風(fēng)險(xiǎn)的以及非常嚴(yán)重的間接性的隨機(jī)研究的meta分析,。（間接性是指，這些研究是針對HAP病人在不同的機(jī)構(gòu),、使用不同的治療流程以及不同的用藥方案進(jìn)行的,。） (4) 氨基甙類抗生素的副作用效果的估計(jì)，因?yàn)椴⒉皇桥c對照組比較得出的（即隨機(jī)研究中的病例系列[229,，235]）,；(5) 評估對由金葡菌引起的HAP的患者抗生素治療不充分的效果的研究，由于這個(gè)研究是一個(gè)觀察性研究并且受限于研究人群的間接性（受限于間接的研究人群觀察性研究,，對于金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的院內(nèi)獲得性感染肺炎,，不充分的抗感染治療效果難以估計(jì)（我們要研究討論的病人人群是由于金黃色葡萄球菌感染引起HAP的患者，而這個(gè)研究的人群則是由于多種病原菌引起的HAP的患者[11]）,；以及(6) 來自于萬古霉素和利奈唑胺的比較的估計(jì),；因?yàn)樗鼈兪怯梢豁?xiàng)meta分析確定的，而這項(xiàng)分析也受到偏倚的風(fēng)險(xiǎn)和間接性的局限（見第XV部分）,。間接性是指,，這項(xiàng)meta分析包括的是VAP的患者，而我們要研究討論的是HAP患者,。

    推薦意見的理論說明

    證據(jù)表明,，16%（95% CI，12%–21%）的HAP由金黃色葡萄球菌引起,。指南專家組同意,，這個(gè)發(fā)生率已經(jīng)足以推薦所有的經(jīng)驗(yàn)性治療方案均應(yīng)包括一種具有抗金葡菌活性的抗生素，尤其是在有證據(jù)表明金葡菌治療不充分會增加死亡率的情況下,。換言之,，專家組判斷在治療方案中包括一種抗金黃色葡萄球菌的抗生素帶來的降低死亡率的潛在獲益的要?jiǎng)龠^治療帶來的副作用，負(fù)擔(dān)和花費(fèi),。盡管證據(jù)質(zhì)量很低,，但仍然是強(qiáng)推薦，因?yàn)閷＜医M判斷這項(xiàng)推薦意見的好的方面較之不好的方面對于病人更加重要,，并且充分知情的患者會希望接受這“額外”的抗生素,。

    指南專家組同意，有10%（95% CI,，6%–14%）的HAP患者由MRSA感染引起,，這一結(jié)果尚不足以證明在所有HAP患者均應(yīng)用一種針對MRSA的抗生素的合理性,。專家組考慮的因素包括以下幾點(diǎn)：HAP患者的病情可能不如VAP患者重，因此最初的抗感染治療不恰當(dāng)導(dǎo)致的消極后果可能不如VAP的患者嚴(yán)重[92, 219, 222],；在HAP的患者中培養(yǎng)的數(shù)據(jù)經(jīng)常難以取得,，因?yàn)殡y以獲得滿足要求的痰標(biāo)本，因此,，由于沒有培養(yǎng)的數(shù)據(jù)支持抗生素降階梯,，臨床醫(yī)生可能在整個(gè)治療過程中持續(xù)最初的廣譜抗感染方案；缺乏降階梯的治療方法提高了獲得耐藥的可能性,。

    相反,，專家組同意經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA的方法應(yīng)該留給感染MRSA的可能性較高或死亡率風(fēng)險(xiǎn)較高的HAP患者。我們的分析表明90天內(nèi)曾有靜脈使用抗生素是院內(nèi)肺炎中MRSA感染的危險(xiǎn)因素,。其他可能增加MRSA肺炎風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：在先前經(jīng)鼻腔或呼吸道培養(yǎng)或非培養(yǎng)的篩查已確知的MRSA定植[45,，190]，以及或者高質(zhì)量的革蘭氏染色涂片中顯示大量成簇的革蘭氏陽性球菌,，形態(tài)學(xué)上符合葡萄球菌的特點(diǎn)[187,，240]?；颊咚幍尼t(yī)療單元中有>20%的金葡菌是對甲氧西林耐藥的,，或MRSA流行情況未知,，和已知MRSA流行情況且流行程度低的醫(yī)院相比,，推測其具有更高的MRSA風(fēng)險(xiǎn)。以20%作為是針對MRSA還是MSSA進(jìn)行目標(biāo)治療的臨界值是指南專家組為了平衡有效的最初抗感染需要和避免過度治療風(fēng)險(xiǎn)作出的主觀的選擇,。指南專家組確定死亡的高危因素包括因?yàn)榉尾扛腥径枰粑С趾统霈F(xiàn)感染性休克,。

    指南專家小組優(yōu)選萬古霉素和利奈唑胺中的一種作為經(jīng)驗(yàn)性治療方案中針對MRSA的選擇。這是基于應(yīng)用這些藥物的大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和這些藥物對于VAP患者的效果,。由于萬古霉素和利奈唑胺在臨床上的效果相近,，最終的選擇取決于如下因素：血細(xì)胞的計(jì)數(shù)，同時(shí)使用5羥色胺再攝取抑制劑,，腎功能,，以及費(fèi)用。

    HAP的患者如果既沒有MRSA感染的危險(xiǎn)因素,，也不屬于預(yù)后不佳的情況,，需要接受包括一種針對MSSA抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。需要注意的是,，一些因具有抗銅綠假單胞菌和革蘭氏陰性桿菌的活性而包括在經(jīng)驗(yàn)性治療方案中的抗生素同樣也適用于經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MSSA ,。這些藥物包括哌拉西林他唑巴坦，頭孢吡肟,、左氧氟沙星,、亞胺培南和美羅培南,。如果經(jīng)驗(yàn)性治療方案已經(jīng)包括了上述藥物之中的一種，則不需要另加藥物去針對MSSA,。如果確定感染是單獨(dú)由MSSA引起的,，苯唑西林，萘夫西林和頭孢唑林是窄譜的靜脈抗生素,，治療MSSA是理想的,。

    相關(guān)的證據(jù)表明，35%的HAP由革蘭氏陰性桿菌引起,。專家組同意,，如此高的流行情況，再加上不充分的治療會增加死亡率的可能性,，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制規(guī)定所有的經(jīng)驗(yàn)性治療都應(yīng)該針對銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌,。換言之，專家組判斷在針對銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性菌的治療帶來降低死亡率的潛在獲益的要?jiǎng)龠^治療帶來的副作用,，負(fù)擔(dān)和花費(fèi),。盡管證據(jù)質(zhì)量很低，但仍然是強(qiáng)推薦,，因?yàn)閷＜医M判斷這項(xiàng)推薦意見的好的方面較之不好的方面對于病人更加重要,，因此充分知情的患者會希望接受抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的抗生素的治療。

    關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案中使用一種還是兩種抗銅綠假單胞菌的抗生素的問題,，指南專家組考慮了來自VAP患者的間接的證據(jù),。和在VAP作決策的情況相似，專家組擔(dān)心的是在所有HAP的患者中應(yīng)用這些證據(jù)（是否合適）,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究排除了感染耐藥病原菌風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,。這些數(shù)據(jù)給專家組的印象是它們對于感染耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)較低的患者以及已經(jīng)除外耐藥菌感染的患者是最適用的。專家組的結(jié)論是,，在高度懷疑革蘭氏陰性菌,，包括銅綠假單胞菌感染，或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的HAP患者應(yīng)該接受兩種不同類型的具有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素,。而沒有這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該只接受一種此類抗生素,。專家組同意，這個(gè)方法能夠在早期適當(dāng)?shù)目股馗采w以改善臨床預(yù)后,，如死亡率,，和避免過度治療導(dǎo)致抗生素耐藥性的產(chǎn)生、副作用和費(fèi)用增加之間達(dá)到恰當(dāng)?shù)钠胶狻?/span>

    提示感染由革蘭氏陰性菌包括假單胞菌引起的可能性增加的因素包括,，高質(zhì)量的革蘭氏染色呼吸道標(biāo)本顯示大量的并且占優(yōu)勢的革蘭氏陰性桿菌[240],，合并與假單胞菌感染關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)性肺部疾病（即支氣管擴(kuò)張和囊性纖維化）,。死亡的高危因素包括因?yàn)榉尾扛腥径枰粑С趾统霈F(xiàn)感染性休克,。

    與2005版 ATS/IDSA HAP/VAP指南[1]比較,，這種方法可能會減少推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染使用兩種抗銅綠假單胞菌活性的抗生素治療的HAP患者的人數(shù)。專家組同意這個(gè)更改是正當(dāng)?shù)?，特別是鑒于在抗生素導(dǎo)致的難辨梭狀芽孢桿菌的流行增加,、與抗生素耐藥增加相關(guān)的公共衛(wèi)生方面的擔(dān)憂、以及新抗生素的缺乏的情況,。證據(jù)表明,，在HAP患者中非發(fā)酵葡萄糖革蘭氏陰性桿菌（例如假單胞菌，不動(dòng)桿菌）和革蘭氏陰性腸桿菌分別占到了19% （95% CI,，15%–24%）和16%（95% CI,，13%–20%）。 這就是說,，即使在抗生素耐藥率高的醫(yī)院（比如20%的非發(fā)酵葡萄糖革蘭氏陰性桿菌和10%的革蘭氏陰性腸桿菌）,，由耐藥的革蘭氏陰性桿菌感染引起的HAP大約會占5%。因此抗革蘭氏陰性菌的單藥治療可以預(yù)計(jì)對于95%的病人是足夠的,。當(dāng)然,，在對擬用于單藥治療的抗生素耐藥率高的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)考慮使用2種抗假單胞菌的抗菌藥物,。

    由于沒有證據(jù)表明哪一種方案更優(yōu),，專家組沒有特別推薦某一類藥物針對銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌。唯一的例外是氨基糖苷類,。專家組選擇不推薦在大多數(shù)情況下使用氨基糖苷類,，原因是因?yàn)椴荒軌蚋纳?/span>HAP患者的預(yù)后，且肺部組織穿透性差以及存在腎毒性和耳毒性的風(fēng)險(xiǎn),，并且來自VAP患者的間接證據(jù)顯示其臨床結(jié)局較差并且增加不良反應(yīng),。

    早發(fā)HAP患者（住院4-7天內(nèi)發(fā)生的肺炎）比晚發(fā)HAP患者發(fā)生MDR肺炎的比率要低[228],。然而,，仍有一部分的早發(fā)HAP患者感染了MDR病原菌[228，241],，可能是由于很多患者存在感染耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn),，例如之前曾經(jīng)使用靜脈抗生素。因此,，指南專家組沒有推薦針對早發(fā)HAP的不同的治療方案,，更愿意解決與HAP發(fā)生時(shí)間無關(guān)的造成患者（感染MDR）風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素。

    盡管頭孢托羅（ceftobiprole）還沒有在美國上市,，考慮到此藥物的相關(guān)研究結(jié)果,，見前述[156]，在已上市的地區(qū),，頭孢托羅可以作為HAP單藥治療的一個(gè)選擇,。