靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）。 

　　靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism,，VTE）包括深靜脈血（deep vein Thrombosis,，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。既往認(rèn)為靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率不高,，隨著對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)的深入和診斷手段的提高,，現(xiàn)在的證據(jù)顯示在急性心血管疾病中，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率排名第三,，僅次于冠心病和腦卒中,。 

　　普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1~3/1000,主要表現(xiàn)為 下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞,有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜,、腦竇,、肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后,除了有很高的病死率之外,也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥:靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生率可以高達(dá)20％,。最新研究表明,全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人,。美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年為65－90萬(wàn),其中約33％發(fā)生死亡；其余為非致死性VTE,，其中63％的患者為DVT,，37％的患者為PTE。在致死性病例中,約 60％的患者被漏診,只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療,。 

　　對(duì)于靜脈血栓栓塞癥的治療,，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）于2016年1月在《CHEST》雜志發(fā)布了第十版靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南（ACCP-10），針對(duì)深靜脈血栓（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞（PE）的抗栓治療進(jìn)行闡述,，并分別給出了推薦等級(jí)和證據(jù)級(jí)別,，特別是針對(duì)新型口服抗凝藥物，新版指南更新了12條推薦意見,，新增了3條推薦意見,，反映了靜脈血栓栓塞抗栓領(lǐng)域的最新進(jìn)展。 

　　總的來(lái)說(shuō),，對(duì)于診斷明確且沒(méi)有禁忌癥的急性靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)該盡早給予抗凝治療,，早期抗凝減少早期死亡、預(yù)防復(fù)發(fā)或減少致死性VTE,。急性期前5-10天治療包括胃腸外給藥：肝素,、 低分子肝素或磺噠肝葵鈉。最開始可使用普通肝素,，予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射,，繼之以18 IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次,，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量,，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次,。使用普通肝素的優(yōu)點(diǎn)是容易調(diào)整劑量,；方便中和過(guò)量的肝素,；尤其適用的對(duì)象：溶栓治療的患者； 肌酐清除率＜ 30 mL/min,； 肥胖患者,。也可以低分子肝素100u／kg，Q12h,，皮下注射,，或皮下注射磺噠肝葵鈉。因?yàn)榭鼓委煹寞煶讨辽偃齻€(gè)月,，如果后續(xù)抗凝使用華法林,，則華法林應(yīng)與上述藥物重疊3-5天，因?yàn)槿A法林是雙香豆素衍生物,，在試管內(nèi)無(wú)抗凝血作用,，即不參與體外抗凝血；主要在肝臟微粒體內(nèi)抑制Vit K依賴性凝血因子Ⅱ,、Ⅶ,、Ⅸ、Ⅹ的合成,，但作用發(fā)生緩慢，最大效應(yīng)在3-5d內(nèi)產(chǎn)生,。Vit K能促使凝血因子Ⅱ,、Ⅶ、Ⅸ,、Ⅹ的氨基末端谷氨酸羧基化轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸,，促進(jìn)這些凝血因子結(jié)合到磷脂表面，加速血液凝固,。華法林通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成,，進(jìn)而抑制凝血因子的γ-羧基化作用；它也可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化,。華法林的抗凝效果受很多藥物和食物的影響,，需要3-4周監(jiān)測(cè)一次凝血功能，把INR控制在2-3這個(gè)范圍,，所以很不方便,。但如果是妊娠患者，則不宜使用華法林,，可能導(dǎo)致胎兒畸形,，則可繼續(xù)使用低分子肝素皮下注射。其他抗凝藥物包括新型口服抗凝藥物均可通過(guò)胎盤,，故不能使用,。 

        新型口服抗凝藥主要作用于凝血途徑中活化的Ⅹ因子（利伐沙班,、依度沙班和阿哌沙班）或活化的Ⅱ因子（達(dá)比加群）。最近有四項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究證實(shí)新型口服抗凝藥物在有效性方面和華法林相當(dāng),，而在出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)上,，新型口服抗凝藥的安全性優(yōu)于華法林；而且患者口服更加方便,，不需要監(jiān)測(cè)INR,。盡管有間接證據(jù)表明，阿哌沙班出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他新型口服抗凝藥,，但是目前在新型口服抗凝藥物推薦的優(yōu)先性上不做區(qū)別,。新型口服抗凝藥物的使用方法：達(dá)比加群（150mg Bid）；依度沙班（60 mg Qd; 肌酐清除率 30–50 ml/min 體重 <60 kg,，30 mg Qd）,；利伐沙班(前3周15 mg Bid. 以后 20 mg Qd） ；阿哌沙班（前7天10 mg Bid,，以后 5 mg Bid）,。 

　　對(duì)于新型口服抗凝藥物與華法林的選擇原則：（1）不合并腫瘤的VTE患者，建議前3個(gè)月及以后使用達(dá)比加群,、利伐沙班,、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于使用維生素K拮抗劑,；更優(yōu)于使用低分子肝素,。（2）新指南認(rèn)為，未合并腫瘤的VTE患者,，其血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低,，選擇華法林相對(duì)于低分子肝素，療效相似卻更加經(jīng)濟(jì),、方便,。（3）合并腫瘤的VTE患者，建議使用低分子肝素,，優(yōu)于使用華法林或達(dá)比加群,、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班,。（4）合并腫瘤的VTE患者,，低分子肝素在降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面更加有效和可靠，且便于控制和管理,。 

　　注意事項(xiàng)：（1）肝臟疾病伴凝血功能障礙者,，新型口服抗凝藥禁忌使用；同時(shí)會(huì)有INR值異常,，造成華法林劑量調(diào)整困難,，所以推薦使用低分子肝素,。（2）腎實(shí)質(zhì)損害，肌酐清除率<30ml/min的患者推薦使用華法林,，新型口服抗凝藥和低分子肝素對(duì)嚴(yán)重腎功能不全者禁用,；在腎功能損害的其他不同階段，如果使用新型口服抗凝藥,，需調(diào)整的劑量,。（3）對(duì)于冠心病合并VTE患者，達(dá)比加群較華法林更易出現(xiàn)冠脈事件,，其他新型口服抗凝藥物（NOAC）沒(méi)有,，所以可以使用華法林、利伐沙班,、阿哌沙班,、依度沙班；抗凝同時(shí)盡量避免使用抗血小板藥物,，因?yàn)榭赡茉黾映鲅L(fēng)險(xiǎn),。（4）對(duì)于消化不良或有消化道出血史的VTE患者，推薦使用華法林,、阿哌沙班,。因?yàn)檫_(dá)比加群可能引起消化不良；達(dá)比加群,，利伐沙班,，依度沙班可能增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。