在臨床上,，患者的藥后反應(yīng)十分重要,，常常能夠指導(dǎo)醫(yī)生的用藥,。那么,，醫(yī)生應(yīng)該怎么觀察患者藥后的反應(yīng)呢？今天,，我以服桂枝湯后的反映為例,，帶大家一起來(lái)看看仲景怎么做的,。

以上是桂枝湯的方后注,，提出了服桂枝湯后的觀察內(nèi)容。

第一,，出汗的情況,。

“溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳,， 不可令如水流漓,，病必不除?！?/span>

是遍身漐漐微汗,，還是如水流漓？遍身漐漐微汗則祛邪而不傷正,，如水流漓則病必不除,。

仲景也有遍身漐漐微汗的標(biāo)準(zhǔn)?！侗婵砂l(fā)汗脈證并治第十六》：“凡發(fā)汗，欲令手足俱周,，漐漐然,，一時(shí)間許，亦佳,。不可令如水流漓,?！?/span>

第二，是否汗出病差,。

“若一服汗出病差,，停后服，不必盡劑,?！比绻钩霾〔詈蠹赐Ｖ狗帲胁〖粗?，以免過(guò)汗傷正,。

這一點(diǎn)很重要，外感寒邪要發(fā)汗,，但必須中病即止,，防止過(guò)汗傷正，甚至過(guò)汗亡陽(yáng),。

醫(yī)生要細(xì)致觀察,，還要給病人及家屬交待清楚，如果醫(yī)生沒(méi)有給病人交待清楚,，有的病人就會(huì)認(rèn)為,，服藥了效果不錯(cuò)，怕浪費(fèi)了藥物,，會(huì)將剩下的藥都服了,。在臨床上，由此而發(fā)生的過(guò)汗亡陽(yáng)的情況并非沒(méi)有,，應(yīng)該引起高度重視,。

第三，守方繼進(jìn),，直至汗出病差,。

“若不汗， 更服依前法,，又不汗,，后服小促役其間，半日許令三服盡,。若病重者,，一日一夜服，周時(shí)觀之,。服一劑盡,，病證猶在者，更作服，若汗不出者,，乃服至二三劑,。”

若服藥后不得汗,，病無(wú)變化,，應(yīng)守方繼進(jìn)，還不出汗的,，可以縮短服藥間隔時(shí)間,，病重的還要晝夜服藥，直到汗出病差,。

但桂枝湯最多能服三劑,，如果服了三劑藥病還沒(méi)好，說(shuō)明辨證是錯(cuò)誤的,，所以三劑藥為外感病的極限,。

張仲景從臨床上觀察到,，嗜酒的人得了太陽(yáng)中風(fēng),，服了桂枝湯會(huì)出現(xiàn)嘔吐。所以嗜酒的人患太陽(yáng)中風(fēng)不能用桂枝湯,。

這就是臨床經(jīng)驗(yàn),，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)來(lái)自于細(xì)致的臨床觀察。

酒客多濕熱,，桂枝湯為辛甘溫之劑,，辛溫生熱，甘能生濕,，故可加重濕熱,。濕熱困阻中焦，可致胃氣上逆而嘔吐,。

應(yīng)該注意的是,，此處禁在濕熱，不在酒客,。因酒客多濕熱,，故以此為例而言。雖非酒客,，卻有濕熱內(nèi)蘊(yùn),，桂枝湯也不可用,；雖為酒客,，卻無(wú)濕熱,，桂枝湯應(yīng)可用。

素有濕熱,，又患太陽(yáng)病中風(fēng)證,，治之應(yīng)辨別二者之主次輕重，分別對(duì)待,。

濕熱為主者,，當(dāng)先清濕熱或以清利濕熱為主；若中風(fēng)為主者,，當(dāng)以桂枝湯為主,，酌加清利濕熱之品。治療酒客,，還可以加解酒之藥,，如葛花、枳椇子等,。

張仲景還觀察到,，服了桂枝湯后嘔吐的病人會(huì)吐膿血,。

服桂枝湯后必吐膿血者，為里熱亢盛之人,。這樣體質(zhì)的人,，若服用了性味辛甘溫的桂枝湯，必然會(huì)使邪熱更盛,，損傷血絡(luò),，腐敗氣血，胃氣失和,，則嘔吐膿血,。

然而，從現(xiàn)在的臨床實(shí)踐來(lái)看,，服桂枝湯后吐的病人,，并非一定會(huì)吐膿血。即便如此,，服桂枝湯后吐的病人也引起重視,，應(yīng)該仔細(xì)審查是否有里熱熾盛的病機(jī)存在。

若在嘔吐的同時(shí)有邪熱更盛的表現(xiàn),，則是病情有變,，此時(shí)應(yīng)該禁服桂枝湯,；若有嘔吐，但太陽(yáng)中風(fēng)證沒(méi)有變化,，則仍可以用桂枝湯,，必不會(huì)導(dǎo)致發(fā)生嘔吐膿血，因?yàn)橹酗L(fēng)證中本就有鼻鳴干嘔,，初服桂枝湯,，也有反煩不解者，如原文第12條及第24條所述,。

太陽(yáng)中風(fēng),，服桂枝湯后“反煩不解”,，是什么情況？該怎么辦,？

先弄清楚“煩”是什么,？《說(shuō)文》謂“煩，熱頭痛也,?！本褪前l(fā)熱、頭痛,。

太陽(yáng)病初服用桂枝湯后,，應(yīng)該汗出而諸癥解除，但如今病人服藥后“反煩不解”,，似乎藥證不符,，或發(fā)生了傳變，如第4條“頗欲吐,，若躁煩脈數(shù)急者,，為傳也”以及第26條“服桂枝湯，大汗出后,，大煩渴不解,，脈洪大者，白虎加人參湯主之,?！?/span>

服藥后雖然桂枝湯本來(lái)應(yīng)該有的頭痛、發(fā)熱等癥并沒(méi)有解除,，甚至可能加重了,，可同時(shí)又沒(méi)有其他表現(xiàn)（特別是陽(yáng)明病的表現(xiàn)）,，可見(jiàn)疾病未發(fā)生傳變，病仍在太陽(yáng),，服用桂枝湯并沒(méi)有錯(cuò)誤,。

為什么會(huì)這樣呢？究其機(jī)理,，這應(yīng)該是病重藥輕的緣故,。可能桂枝湯發(fā)汗之力輕，不能一鼓驅(qū)邪外出,，反而使正邪相爭(zhēng)更加激烈。

如何解決這一問(wèn)題呢,？仲景提出了針?biāo)幒嫌玫姆椒?，先針刺風(fēng)池、風(fēng)府,，以疏通經(jīng)絡(luò),，再用桂枝湯就汗出病差了。

服用桂枝湯后大汗出、脈象洪大,，是邪傳陽(yáng)明了嗎,？這可得仔細(xì)觀察。

若像第25條一樣,，病人并不見(jiàn)大熱,、煩渴等里熱征象，則可以排除邪入陽(yáng)明,。

服桂枝湯要求微汗出,，病人出現(xiàn)大汗出,，可知汗不得法，但未引致變證,，其病仍在太陽(yáng)之表,，屬于陽(yáng)氣浮盛于外，病重藥輕的緣故,，治療應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用桂枝湯發(fā)汗解表,。

再看第26條，則不僅有大汗,，脈洪大,，還有大煩渴不解， 那就是邪入陽(yáng)明的里熱熾盛了,。

大汗出后,，傷津助熱，以致邪熱轉(zhuǎn)入陽(yáng)明,。陽(yáng)明熱盛,，氣液兩傷，則其人大煩渴不解,。

所謂“大煩渴不解”,，是形容煩渴之甚。由于這里的“煩”有熱甚和渴甚的兩層意思,，故大煩渴不解又分別表示為心煩,、大渴、大熱,，大渴或大渴為甚,，以至于飲水?dāng)?shù)升而不能解。

脈見(jiàn)洪大,，是陽(yáng)明里熱蒸騰,，氣血涌盛的征象。然里熱盛而氣液不足,，故脈呈洪大,，而按之軟亦自在言外。那就要用白虎加人參湯了,。

至于第25條的后半段,，服桂枝湯后，病人出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,，如瘧狀,，一日再發(fā)，這是汗不得法,，邪氣沒(méi)有解盡,，邪正相爭(zhēng),，治療當(dāng)用辛溫輕劑，微發(fā)其汗,，用桂枝二麻黃一湯,。

服桂枝湯,，或下之， “仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗,，心下滿微痛,，小便不利”，那就不是桂枝湯證,，也不是里實(shí)可下之證,。

細(xì)審此證，應(yīng)為脾虛水停,，阻遏太陽(yáng)經(jīng)腑之氣所致,。這里“小便不利”是辨證的關(guān)鍵所在。

因小便不利為氣化不利,，水邪內(nèi)停的反映,。水邪內(nèi)停，勢(shì)必影響太陽(yáng)腑氣不利,，膀胱氣化失職,，而致小便不利。

若水邪郁遏陽(yáng)氣,，太陽(yáng)經(jīng)氣不利,，則見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱之證,，故似表而汗之不解,；若水邪凝結(jié)于太陽(yáng)之府，使里氣不和,，則可見(jiàn)心下滿微痛之癥,，故似里而下之不愈,。因此從“小便不利”一證得知，本證關(guān)鍵在于水邪內(nèi)停,。

好了,，今天就帶大家分析到這里了。服桂枝后的條文還有很多,，大家自己也嘗試著歸納看看,。