一,、化膿性骨髓炎

　　1.致病菌：最常見——溶血性金葡菌，其次為乙型鏈球菌,。

　　2.感染途徑：①血源性,；②創(chuàng)傷后,；③外來性。

　　3.急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)：

　　兒童多見,。最多見于：股骨下段和脛骨上段。

　?。?）明顯毒血癥（寒戰(zhàn),、高熱）。兒童煩躁不安,、嘔吐與驚厥,，嚴(yán)重者昏迷或休克。

　?。?）早期：劇痛,，抗拒做主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng),。

　?。?）數(shù)天后：壓痛更加明顯——已形成骨膜下膿腫。

　?。?）膿腫穿破后疼痛反可減輕,，但局部紅、腫,、熱,、壓痛更明顯，嚴(yán)重時(shí)病理性骨折,。

　　4.早期診斷：

　?、倬植糠謱哟┐蹋壕哂兄匾\斷價(jià)值,，可確診。

　?、贛RI：具有早期診斷價(jià)值,。

　　③CT：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫,。

　?、躕線：14天內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期診斷無大幫助,。

　　5.治療

　?。?）藥物——早期\聯(lián)合\大劑量抗生素——特殊,！

（2）手術(shù)

　　1）目的：引流膿液,，減少毒血癥；阻止其轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住?/p>

　　2）時(shí)機(jī)：宜早,，在抗生素治療后48-72小時(shí)仍不能控制癥狀時(shí),。

　　3）方法：骨皮質(zhì)鉆孔引流，或開窗減壓沖洗,。

　　急性化膿性骨髓炎重要知識(shí)點(diǎn)

　　記憶口訣：

　　早期診斷選核磁,，

　　明確病因需穿刺。

　　抗菌早多大劑量,，

　　三天無效手術(shù)治,。

　　【附】慢性骨髓炎

　　1.診斷——病史、臨床表現(xiàn),，特別是有竇道排出過死骨,。

　　（1）局部癥狀：

　　肢體增粗及變形,。皮膚有多處瘢痕,，或有竇道口，竇道口內(nèi)有膿性分泌物,，有時(shí)排出死骨,。

　　長期多次發(fā)作——骨骼畸形，皮膚色素沉著,，鄰近關(guān)節(jié)變形,。

　?。?）全身癥狀：不明顯。

　?。?）影像學(xué)：死骨,。

　　2.手術(shù)指征：有死骨形成、死腔及竇道流膿者,。

　　3.手術(shù)禁忌證——重要,！

　　（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作——抗生素為主,，積膿時(shí)切開引流,。

　　（2）大塊死骨形成,，而包殼尚未充分生成——相對(duì)性禁忌證,。

      二、化膿性關(guān)節(jié)炎

　　1.診斷

　?。?）兒童,，髖、膝關(guān)節(jié),。有外傷史,。

　　（2）寒戰(zhàn)高熱,，甚至譫妄昏迷,，小兒驚厥。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙,。

　?。?）淺表關(guān)節(jié)——紅、腫,、熱,、痛明顯；深部關(guān)節(jié)——不明顯,。

　?。?）關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液：膝部最明顯，浮髕試驗(yàn)（+）,。

　　根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值,。

　　X線不能作為診斷依據(jù)（表現(xiàn)出現(xiàn)較遲）。

　　2.治療

　?。?）抗生素：早期足量全身使用,。

　　（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天一次。

（3）關(guān)節(jié)腔灌洗——適用于表淺的大關(guān)節(jié),，如膝關(guān)節(jié),。

（4）關(guān)節(jié)切開引流——適用較深的大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié),。

     三,、結(jié)核

　　（一）脊柱結(jié)核

　　在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高,，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù),。

　　在整個(gè)脊柱中腰椎結(jié)核發(fā)生率最高。多見于兒童,。

　　1.臨床表現(xiàn)

　?。?）最先出現(xiàn)的癥狀——疼痛，休息后減輕,。有壓痛及叩痛,。

　　（2）全身癥狀：低熱,、疲倦,、消瘦,、盜汗,、食欲不振與貧血等。兒童常有夜啼,，呆滯或性情急躁等,。

　　（3）活動(dòng)受限和畸形,。

①腰椎結(jié)核——拾物試驗(yàn)（+）,； 

②胸椎結(jié)核——后凸畸形；

　?、垲i椎結(jié)核——頸部疼痛,，上肢麻。

　?。?）寒性膿腫——少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征,。

　　2.影像學(xué)

　　（1）MRI：具有早期診斷價(jià)值,。

　?。?）CT：對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值。

　　3.治療

　?。?）非手術(shù),；

　　（2）手術(shù)——術(shù)前抗結(jié)核治療4-6周，至少2周,。

　?。ǘy關(guān)節(jié)結(jié)核

　　1.臨床表現(xiàn)——兒童多見，多為單側(cè),。

　?。?）全身：低熱、消瘦等,。

　?。?）局部：

　　早期——疼痛，小兒夜啼,。兒童患者常訴膝部疼痛,，易誤診。隨著疼痛加劇,，出現(xiàn)跛行,。

　　后期——腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫。股骨頭破壞明顯時(shí)形成髖關(guān)節(jié)后脫位——屈曲,、內(nèi)收,、內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長,。

　?。?）特殊檢查：

　　1）“4”字試驗(yàn)。

　　2）髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn),。

　　3）托馬斯（Thomas）征,。

　　2.影像學(xué)檢查

　　（1）X線：對(duì)診斷十分重要,。

　?。?）CT與MRI：可獲得早期診斷。

       四,、骨關(guān)節(jié)炎（OA）

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　易累及負(fù)重關(guān)節(jié)，好發(fā)于膝關(guān)節(jié),、髖關(guān)節(jié),、腰椎、頸椎,、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)等,。

　　1.癥狀

　?。?）疼痛——主要癥狀,，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。

　　特點(diǎn)：活動(dòng)后發(fā)生,，休息可以緩解,。

　　（2）晨僵：＜30分鐘,。

　?。?）其他：關(guān)節(jié)腫大、活動(dòng)受限,、休息痛,。

　　2.體征

　　（1）壓痛和被動(dòng)痛,。

　?。?）關(guān)節(jié)腫脹。

　?。?）關(guān)節(jié)畸形和半脫位（見于嚴(yán)重者）：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié),、近端指間關(guān)節(jié)Bouchard結(jié)節(jié)、“方形手”,、膝內(nèi)翻,、膝外翻、第一跖趾關(guān)節(jié)的拇外翻等,。

　?。?）骨摩擦音：膝關(guān)節(jié)多見。

　?。?）活動(dòng)受限,。

　?。ǘ┯跋駥W(xué)檢查——X線（重要?。?/p>

關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣骨贅形成,；

　　軟骨下骨質(zhì)硬化,、囊性變；

　　關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)游離體,。

　?。ㄈ┲委?/p>

　　1.非藥物：適當(dāng)?shù)腻憻挕p肥,，理療,。

　　2.藥物：

　　（1）對(duì)乙酰氨基酚——首選,。能改善疼痛癥狀,，但不能改變病程。

　　（2）非甾體抗炎藥：用于對(duì)乙酰氨基酚無效,，或炎癥較明顯者,。

　　（3）糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重,、急性者可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,，每年不超過4次。

　?。?）特異性藥物——口服氨基葡萄糖,；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。起效較慢,，作用較弱,。

　　3.手術(shù)：

　　A.早中期——關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)；

　　B.畸形——截骨矯正術(shù),；

　　C.晚期出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙——人工關(guān)節(jié)置換,。

       五、強(qiáng)直性脊柱炎

　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制——HLA-B27基因,；

　　（二）臨床表現(xiàn)：青年男性多見,。

　?。?）疼痛：早期表現(xiàn)為下腰部疼痛、不適,、晨僵等——【沖刺注意】早期不是脊柱癥狀,！

　　特點(diǎn)：靜止痛、休息痛,，活動(dòng)后反而可以減輕,。

　　約半數(shù)患者，以下肢大關(guān)節(jié)（髖,、膝,、踝）腫痛為首發(fā)癥狀，常為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎,。

　?。?）強(qiáng)直——脊柱自下而上發(fā)生：

　　先是：腰椎前凸消失；

　　進(jìn)而：駝背畸形,；

　　頸椎：活動(dòng)受限,。

　　胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍縮小。晚期常伴有骨折,。

　　2.體征——重要,！

　　A.骶髂關(guān)節(jié)壓痛,，脊柱活動(dòng)受限；

　　B.胸廓活動(dòng)度減低（<>

　　C.枕墻距異常（>0cm）,；

　　D.Schober試驗(yàn)（+）（<>

　　E.“4”字試驗(yàn)（+）,。

　　（三）影像學(xué)檢查

　?、賆線——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷的關(guān)鍵,。典型：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞+晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。但敏感性差,。

　?、邝诀年P(guān)節(jié)MRI或CT：分辨率高。MRI——有利于早期診斷,。CT——對(duì)于病程較長者的診斷有很大幫助,。

　　（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　RF（-）,，90%患者HLA-B27（+）,。

　　活動(dòng)期：血沉、C反應(yīng)蛋白,、免疫球蛋白升高,。

　　（五）診斷

　?。?）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

　?、傺础⒊拷?個(gè)月以上,，活動(dòng)后改善,，休息無改善；

　?、谘祷顒?dòng)受限,；

　　③胸廓活動(dòng)度——低于正常人,。

　?。?）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

　　雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)，或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎,。

　　（六）治療

　　1.非藥物：

　　宣教是成功治療的關(guān)鍵,。鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng),。

　　2.藥物
　　（1）非甾體抗炎藥：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物,。

　?。?）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：包括甲氨蝶呤,、來氟米特、沙利度胺,、柳氮磺吡啶等,，能降低血沉，改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎,。但對(duì)僅有中軸受累者無效,。

　　（3）腫瘤壞死因子拮抗劑：早期使用療效更佳,。

　?。?）糖皮質(zhì)激素——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者,。

　　3.手術(shù)：晚期,。

      六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制

　　1.病因——HLA-DR4基因,。

　　2.發(fā)病機(jī)制----免疫紊亂。

　?。?）CD4+T淋巴細(xì)胞活化并啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答,，是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。

　?。?）TNF-α導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞,，造成關(guān)節(jié)畸形。

　?。ǘ┡R床特點(diǎn)——滑膜炎癥+關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,。

　　1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)

　　（1）晨僵：持續(xù)時(shí)間≥1小時(shí),。

　?。?）疼痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是首發(fā)癥狀，對(duì)稱性,、持續(xù)性,。最常受累——小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),、近端指間關(guān)節(jié),。

　　（3）關(guān)節(jié)腫,。

　?。?）關(guān)節(jié)畸形。

　　【關(guān)節(jié)畸形】

　　·晚期,；

　　·最常見——腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直,、掌指關(guān)節(jié)半脫位,、手指尺側(cè)偏斜、手指“天鵝頸“或“紐扣花”,。

　　·重癥——關(guān)節(jié)呈纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直,，可完全喪失關(guān)節(jié)功能。

　　2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　?。?）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),。

　　·不僅是RA的特異性皮膚表現(xiàn)，也是疾病活動(dòng)的表現(xiàn),。

　?。?）類風(fēng)濕血管炎：如皮膚缺血潰瘍，眼鞏膜炎等,。

　?。?）肺：最常見的是肺間質(zhì)病變。

　?。?）血液系統(tǒng)：貧血和血小板增多,。【Felty綜合征】

　　·中性粒細(xì)胞減少,，甚至貧血和血小板減少,，并伴有脾大，部分患者血抗核抗體陽性,，稱為Felty綜合征,，多見于病程較長者。

　?。?）干燥綜合征,。

　　（6）其他：心包炎,、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變,。

　　（三）輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查——重要,！

　?。?）類風(fēng)濕因子（RF）：見于70%的RA患者；其滴度多與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān),；RF（-）不能排除,，RF（+）也不一定就能夠診斷。

　?。?） 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：對(duì)于早期診斷非常重要,。敏感性66%，特異性90%以上,?？笴CP高滴度陽性——預(yù)后不良的指征。

　?。?）血沉和C反應(yīng)蛋白：增高有助于判斷疾病活動(dòng)性,。

　　（4）血常規(guī)：輕中度貧血,、血小板增高,。

　　2.關(guān)節(jié)X線片——尤以手指及腕關(guān)節(jié)X線價(jià)值最高。

　?。ㄋ模┰\斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　?。?）晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)，至少6周,。

　?。?）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周,。

　?。?）腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),、近端指間關(guān)節(jié)腫,，至少6周。

　?。?）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫,，至少6周。

　?。?）有類風(fēng)濕結(jié)節(jié),。

　　（6）血清RF陽性,。

　?。?）X線改變（至少有骨質(zhì)疏松）。

　　符合以上7項(xiàng)中的4項(xiàng),，即可診斷,。

　　速記思路——1123

　　·1個(gè)癥狀——晨僵

　　·1個(gè)體征——皮下結(jié)節(jié)

　　·2個(gè)輔助檢查——RF+X線

　　·3個(gè)特點(diǎn)——多個(gè)、對(duì)稱性,、小關(guān)節(jié)腫脹

　?。ㄎ澹┲委煛?類藥物

　　1.非甾體抗炎藥：起效快，但不能控制病情進(jìn)展,，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服,。

　　2.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：首選——甲氨蝶呤。

　　有延緩疾病進(jìn)展的作用,，應(yīng)盡早使用,。

　　3.生物制劑：最有效,。可減輕炎癥,，且可更好地抑制骨質(zhì)破壞和疾病的進(jìn)展,。

（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑（類克、益賽普）,；

（2）CD20單克隆抗體（美羅華）,。

　　4.糖皮質(zhì)激素：

　　·主要用于：改變病情抗風(fēng)濕藥起效前的“橋接治療”，以及有心,、肺等重要器官受累的重癥患者,。

　　·口服潑尼松；

　　·關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：一年內(nèi)不宜超過4次,。

     七,、痛風(fēng)

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　1.無癥狀性高尿酸血癥期

　　2.急性關(guān)節(jié)炎期

　?、傥缫够蚯宄客蝗黄鸩?，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅,、腫,、熱、痛和功能障礙,，單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)最常見,；

　　②初次發(fā)作呈自限性,，數(shù)日內(nèi)可自行緩解,，為本病特有的表現(xiàn)；

　?、矍锼蓧A治療有效,；

　　④沖刺強(qiáng)調(diào)——高尿酸血癥可有也可無,；

　?、荽_診依據(jù)：偏振光顯微鏡下，關(guān)節(jié)滑液內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈尿酸鹽結(jié)晶,。

　　3.慢性期——痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎,。

　　痛風(fēng)石——痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，常見于耳廓,、關(guān)節(jié)周圍,，破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出。

4.腎臟并發(fā)癥

　　（1）痛風(fēng)性腎病,。

　?。?）尿酸性腎病：可發(fā)生腎結(jié)石,。

　?。ǘ┹o助檢查

　　1.尿酸測定（血尿酸,、24小時(shí)尿尿酸）,。

　　2.偏振光顯微鏡：尿酸鹽結(jié)晶——痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.X線：非特征性改變——軟組織腫脹,，關(guān)節(jié)面不規(guī)則,、穿鑿樣或蟲蝕樣骨破壞。

　?。ㄈ┰\斷

　?。?）【統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)】血尿酸>420μmol／L——高尿酸血癥。

　?。?）同時(shí)存在特征性的關(guān)節(jié)炎,、尿路結(jié)石表現(xiàn)，考慮痛風(fēng),。

　?。ㄋ模╊A(yù)防和治療

　　1.一般治療

　　A.限制飲酒和高嘌呤食物（如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等）,；

　　B.每天飲水至少2000ml以上,；

　　C.慎用抑制尿酸排泄的藥物（如噻嗪類利尿藥）。

　　2.高尿酸血癥的治療

　?。?）促尿酸排泄藥：苯溴馬隆,。

　　適于腎功能良好的患者。

　?。?） 抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇,。

　　適用于尿酸生成過多或不適合使用苯溴馬隆者。

　?。?）堿性藥物：碳酸氫鈉,。

　　可堿化尿液， 使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶,，增加排出,。

　　3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

　　（1）非甾體抗炎藥,。

　?。?）糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作期可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或肌注長效激素；也可口服或靜脈用潑尼松。

　?。?）秋水仙堿：有效藥物,，但不良反應(yīng)多，應(yīng)用越來越少,。

      八,、肩關(guān)節(jié)周圍炎

　　（一）臨床特點(diǎn)

　　1.自限性,，病程12-24個(gè)月,。年齡40-70歲，女多于男,。

　　2.臨床癥狀：嚴(yán)重時(shí)患肢不能梳頭,、洗面和扣腰帶。

　　3.體格檢查：壓痛,。肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限,。

　　4.輔助檢查：

（1）MRI：關(guān)節(jié)囊增厚，厚度＞4mm對(duì)診斷本病的特異性達(dá)95%,；

（2）肩關(guān)節(jié)造影：容量<>

　?。ǘ┲委煛康模壕徑馓弁矗謴?fù)功能,。

　　·每日進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉,，以不引起劇痛為限。

　　·其他包括：

　　1.早期——理療,、針灸,、適度的推拿按摩。

　　2.痛點(diǎn)局限——局部注射醋酸潑尼松龍或得寶松,。

　　3.疼痛嚴(yán)重——短期服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及肌松弛劑,。

　　4.癥狀持續(xù)且重，以上治療無效時(shí)——在麻醉下行手法復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡松解粘連,，然后注入類固醇或透明質(zhì)酸鈉,。

       九、肱骨外上髁炎

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　1.肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛,，用力握拳、屈腕時(shí)加重,。

　　2.肱骨外上髁,、橈骨頭及二者間壓痛。

　　3.伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）：伸肘握拳,、屈腕,、前臂旋前時(shí),，肘部外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。

　?。ǘ┲委?/p>

　　基本原則：限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是握拳伸腕的動(dòng)作,。

　　其他包括：

　　1.壓痛點(diǎn)：局部藥物封閉。

　　2.早期治療不當(dāng),，病程長,、癥狀頑固者：手術(shù)。

     十,、手部狹窄性腱鞘炎

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)——最多見于中、環(huán)指

　　1.早期：晨起患指僵硬,、疼痛,，緩慢活動(dòng)后癥狀可消失，疼痛常在近側(cè)指間關(guān)節(jié),。

　　2.彈響指或彈響拇。

　　3.體檢：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié),，屈伸患指,，該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動(dòng),，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象,。

　　（二）治療

　　1.局部制動(dòng)和腱鞘內(nèi)局部藥物封閉,。

　　2.無效——手術(shù)切除狹窄的腱鞘,。

　　小兒先天性狹窄性腱鞘炎——應(yīng)手術(shù)（保守治療無效）。