作者：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院  王一方

來源：“壹生”人文頻道

《哈佛醫(yī)學(xué)生的歷練》是醫(yī)學(xué)生艾倫·羅思曼的處女作,，小羅姑娘的筆下描繪了一個醫(yī)學(xué)生在哈佛醫(yī)學(xué)院“全人教育”背景下學(xué)業(yè)與心智共同成長的平凡故事。

故事從開學(xué)伊始,，校方給醫(yī)學(xué)院新生授予白大褂的儀式說起,，那一天她的心中充滿著喜悅與忐忑、神圣與敬畏,，自此她翻開了醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯的第一頁,。很可惜，當(dāng)時她領(lǐng)到了一件不合身的白大褂,，但這絲毫沒有減損她內(nèi)心的那一份對職業(yè)榮耀的眷顧,，畢竟為了邁入哈佛醫(yī)學(xué)院，羅思曼思戀得太久,，也付出了不少。

當(dāng)她第一次接觸臨床,，就感受到白大褂賦予醫(yī)者的神奇權(quán)威,，自己只是一位22 歲的年輕醫(yī)學(xué)生，一張稚嫩的臉,，映襯著毫無臨床經(jīng)驗的,、惴惴不安的心,，一旦穿上圣潔的白大褂，就可以讓一位飽經(jīng)風(fēng)霜的73 歲的老嫗把她當(dāng)作疾苦的傾訴對象,，生命的拯救者,。在羅思曼眼里，那件繡有深紅色“哈佛醫(yī)學(xué)院”字符的白大褂凝聚著信任與勇氣,，是醫(yī)學(xué)生們陪伴病人穿越苦難與死亡峽谷的堅硬盔甲,。

無疑，醫(yī)學(xué)教育不只是簡單的技能訓(xùn)練（一教一練,，一教一學(xué)）,，不僅教授健康與疾病的形態(tài)、功能,、代謝變化,，打起燈籠找證據(jù)、掘地三尺做檢查,，像汽車4S 店的修車技師那樣只想著“換零件”,，毫無共情、敬畏與悲憫地干預(yù)身體與器官,；醫(yī)學(xué)是人學(xué),，是心靈、情感,、意志塑造的教育與教化,。醫(yī)生要在學(xué)生階段初步完成精神發(fā)育的歷程，學(xué)會如何與苦難相伴,、與死神周旋,、知曉技術(shù)與人性如何融通、醫(yī)生與患者如何共情,、如何實施關(guān)懷與撫慰,。醫(yī)生不僅要重視生物醫(yī)學(xué)信息的匯集與數(shù)據(jù)挖掘，還十分重視患者社會心理的分析與情感的挖掘,。

哈佛醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)模式

哈佛的培養(yǎng)模式分為兩類,， 一類是科研型的模式，另一類則是臨床型的“新路徑”模式,。新路徑改革始于1985 年,，開啟了哈佛醫(yī)學(xué)教育的新格局，羅思曼醫(yī)生在1994年入學(xué),，正好趕上這場教育改革,。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，新路徑將醫(yī)學(xué)生快速推向臨床境遇。在技術(shù)飛速發(fā)展的當(dāng)下,，找回失落的那頂人文“草帽”,，需要更多地補充醫(yī)學(xué)人文知識與臨床人文勝任力，實現(xiàn)技術(shù)與人性的平衡,。醫(yī)學(xué)生下午的課程一般都是人文,、社會、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生政策課題,，讓學(xué)生能夠在更廣的視野中思考醫(yī)學(xué)技術(shù)與人性的平衡,，培養(yǎng)他們強烈的職業(yè)神圣感與使命感。

“問題為中心的教學(xué)”（PBL）則主要針對醫(yī)學(xué)院一,、二年級的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模塊,，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下進行小組式的分享與互動學(xué)習(xí)，通過閱讀,、提問,、相互講授，在夯實基礎(chǔ)知識的同時,，培養(yǎng)與學(xué)習(xí)伙伴共同研討的習(xí)慣,。以問題為中心的方法，通過分析真實病例而非背誦課本的方式讓學(xué)生把握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,。它重視醫(yī)患關(guān)系的探尋,、演練，強調(diào)在社會文化的背景下運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué),。

《哈佛醫(yī)學(xué)生的歷練》中講到一門“患者- 醫(yī)生”的課程,，貫穿了羅思曼在哈佛求學(xué)的全程，從一年級就開始了,，課程包括I,、Ⅱ、III 三級,。其中I 級和II 級課程側(cè)重于病史采集與查體練習(xí),，與中國的診斷學(xué)教學(xué)頗為相似，但哈佛讓學(xué)生置身于真實的臨床境遇之中,，融入了諸多人文關(guān)懷的原則與撫慰技術(shù),。Ⅲ級課程旨在幫助醫(yī)學(xué)生掌握復(fù)雜的交往能力，包括排解憂傷,、克服恐懼,、告知壞消息，為日后成為真正的醫(yī)生做好精神,、情感上的預(yù)備,。哈佛還特別強調(diào)醫(yī)學(xué)生“共情”與“反思”技巧的培養(yǎng),，因為沒有共情就沒有反思,，也就沒有對“患者利益至上”信念的堅守,。

羅思曼講述哈佛的另一項教改也頗有創(chuàng)意， 那就是“ 縱向?qū)W習(xí)”（longitudinal study）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?？苹厔菰絹碓矫黠@，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)可謂“盲人摸象”,，容易“目無全?！薄Ｔ诓》坷飳嵙?xí)期間,，與某個病人的接觸通常只有兩三天或者三五個小時,，看到的只是疾病的“冰山一角”。比如心肌梗塞的患者,，在進行心臟造影,、球囊擴張、安置支架之后,，很快就出院了,。而患者的社會身份、性格類型,、既往病史,、社會交往史、出院以后的用藥,、康復(fù)情況,、依從性、精神狀態(tài),，都在視野之外,。而這些，直接決定了病人的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,。哈佛的具體做法是,，讓醫(yī)學(xué)生在一年中隨診若干典型患者，如罹患心梗,、糖尿病,、中風(fēng)、癌癥等疾病的病人,，并和患者以及他們的家庭醫(yī)生保持聯(lián)系,，每月追蹤病人身-心- 社- 靈四個維度的波動情況，獲得完整的“疾苦”拼圖,。

讓學(xué)生感悟到的醫(yī)學(xué)真諦

羅思曼這樣的醫(yī)學(xué)生通過“患者- 醫(yī)生”這門課以及隨后兩年的臨床跟班,，都掌握了哪些獨門絕技？感悟了哪些醫(yī)學(xué)的真諦？修成了怎樣的正果,？

羅思曼用她的妙筆訴說了一籮筐的故事,，她要告訴后來者，其實,，臨床各科疾苦的征象大相徑庭,，住院醫(yī)生的應(yīng)對風(fēng)格也各有迥異。最富有挑戰(zhàn)的是急診科與婦產(chǎn)科,，這里不僅有技術(shù)難題,，還有倫理的困境。透過這些故事,，哈佛的醫(yī)學(xué)生們不僅掌握了疾病征象揭示與解釋的技能,，還具備接納疾苦體驗傾訴與撫慰的能力，知道如何警惕并克服診療活動中醫(yī)生的“三大自毀行為”：冷漠,、傲慢,、貪欲（奧斯勒稱其為“三宗罪”，但一些醫(yī)者常常在內(nèi)心為自我辯護,，做各種合理化論證）,。他們也知道如何面對患者疾苦時應(yīng)激的“三大躁亂行為”，即盲目,、偏見,、戾氣（在當(dāng)下中國，醫(yī)患糾紛常常發(fā)端于此,，只因社會缺乏系統(tǒng)的疾苦與死亡教育,，事發(fā)現(xiàn)場缺少真誠引導(dǎo)與理性解釋），他們完成了技術(shù)- 人性雙軌認知,，培育并夯實了共情能力,、關(guān)懷能力、反思能力,、糾錯能力,。就羅思曼而言，4 年的哈佛學(xué)習(xí)生活不僅修成了學(xué)業(yè)優(yōu)異的正果,，還收獲了與同學(xué)卡洛斯的愛情,，畢業(yè)后雙雙去了印第安保留地行醫(yī)。