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在基層醫(yī)院,，我們經(jīng)?？梢钥吹健案篂a則止瀉”、“盲目應(yīng)用抗生素”等現(xiàn)象,。實(shí)際上,，針對(duì)不同病情的患者，臨床處理原則是不同的,。以下就急性腹瀉治療中基層醫(yī)生常見(jiàn)的問(wèn)題和容易踩到的“雷區(qū)”敘述如下,。
將腸道內(nèi)的“毒物”經(jīng)腹瀉的方式快速排出體外,，是機(jī)體重要的保護(hù)性措施,。急性腹瀉一開(kāi)始不要用止瀉藥，而感染性腹瀉出現(xiàn)發(fā)熱者非但不止瀉,，還要用瀉藥,。對(duì)便次多、排水便的菌痢患者也要通便,，不能止瀉,。根據(jù)中醫(yī)“通因通用、急下存陰”的治則,，可用中藥促進(jìn)排便,，促進(jìn)排出毒物，具有解毒,、退熱、殺菌,、抑菌的作用,。如用新清寧及瀉熱湯(大黃15g，芒硝9g,，元參15g,，甘草6g，北京友誼醫(yī)院研制),，分次口服或灌腸治療,。提示：明確感染性腹瀉者應(yīng)禁用止瀉藥，診斷不明又未能排除嚴(yán)重疾病時(shí),，應(yīng)慎用止瀉藥,。感染性腹瀉患者,，除腹瀉之外還有發(fā)熱,，有的發(fā)熱>39℃。一般可應(yīng)用中藥退熱,，根據(jù)中醫(yī)反治法的理論,、“通因通用”的法則,，常以“通腑”療法治療本癥。一些清熱解毒中藥能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用,，提高機(jī)體的免疫力,。常用“攻下法”通導(dǎo)大便，排出體內(nèi)異常的水液滯留,，驅(qū)毒熱于體外,，具有清除邪氣和推陳致新作用。筆者的經(jīng)驗(yàn)是用元參15g,，芒硝9g,，大黃15～30g，甘草6g,，1～2劑/日,。對(duì)高熱不便，或少便的更應(yīng)用此法,。傳統(tǒng)配方中大黃有增加大腸張力,，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便,，消炎抗菌和退熱作用,。“通腑”在治療菌痢中也起到關(guān)鍵性作用,。在臨床工作中,，我們也發(fā)現(xiàn)凡是腹瀉重，甚至水樣便者,，反而體溫不太高,，而且病情也容易好轉(zhuǎn)。提示：感染性腹瀉患者一般伴有發(fā)熱,，這類(lèi)患者一般不用西藥退熱,，因?yàn)榉么祟?lèi)藥物退熱之后，可能出現(xiàn)大汗,，容易使患者脫水,，體溫也容易反跳升高。一般患者,，病情不重，可不用輸液,。非老年患者,，能進(jìn)食水者可吃稀飯加咸菜、米湯或糖鹽水,，以補(bǔ)充水分及熱量,；如不能進(jìn)食,，惡心嘔吐很重，腹瀉也重者可酌情靜脈補(bǔ)液,，注意水,、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別是老年患者,，要確實(shí)保證患者入量,。老年患者腹瀉、發(fā)熱,、嘔吐,、脫水容易造成血容量減少，腎血容量減少,，腎功能減退,；血容量減少，血液瘀滯,，可誘發(fā)心腦血管病,，應(yīng)引起注意。
提示：老年患者補(bǔ)液不宜過(guò)快,，過(guò)快易誘發(fā)心功能不全,。高血壓患者服用降壓藥期間，如出現(xiàn)腹瀉,、嘔吐,、高熱、脫水癥狀,，應(yīng)暫停降壓藥,。腹瀉按照病因不同分為感染性和非感染性腹瀉,，只有明確是細(xì)菌感染，才應(yīng)用抗感染藥物,。
①感染性腹瀉：腸道的各種感染導(dǎo)致腸道滲出增加,，分泌旺盛，糞便中含有滲出物,、炎性細(xì)胞和血液,。
②非感染性腹瀉：主要是腸腔滲透壓增高，腸黏膜通透性異?；蛭改c運(yùn)動(dòng)加快所致,。糞便中無(wú)炎性細(xì)胞、滲透壓較高,，可含有未消化的食物,。 感染性腹瀉要針對(duì)性地給予抗生素或抗病毒藥物對(duì)于感染性腹瀉,，如細(xì)菌性、病毒性,、真菌性,、原蟲(chóng)性，或非感染性腹瀉合并感染,，或菌群失調(diào),、假膜性腸炎等，往往病情較重,，發(fā)熱,、腹痛、腹瀉次數(shù)多,，可發(fā)生脫水,、酸中毒甚或休克。這種情況應(yīng)給予積極治療,，除了輸液,，糾正水、電解質(zhì),、酸堿平衡失調(diào)外,，要針對(duì)性用抗生素或抗病毒藥物。根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素,，在培養(yǎng)結(jié)果未出前,，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。如為細(xì)菌性痢疾,、沙門(mén)菌感染,、大腸桿菌腸炎、弧菌性腹瀉,，可選用氟喹諾酮類(lèi),；如為難辨梭狀芽胞桿菌腸炎，則用甲硝唑,、萬(wàn)古霉素,；如為病毒性腸炎，則用利巴韋林(病毒唑)及干擾素,。大蒜素,、大蒜腸溶片的主要成分為蒜氨酸，對(duì)多種球菌,、百日咳桿菌,、白喉?xiàng)U菌、痢疾桿菌,、傷寒及副傷寒桿菌,、大腸桿菌,、結(jié)核桿菌等有抑菌和殺菌作用，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),，可作為首選,。本藥對(duì)真菌感染有抑制作用，對(duì)阿米巴原蟲(chóng),、陰道滴蟲(chóng),、蟯蟲(chóng)等也有抑制和殺滅作用。也可選用利復(fù)星等藥物,，先口服給藥,，如口服有困難或病情重者，則靜脈給抗生素,。提示：腹瀉一般不需應(yīng)用抗生素,，如果已明確有感染，這些患者中也有相當(dāng)一部分是病毒感染,，應(yīng)用抗生素治療無(wú)效,。因此，只有當(dāng)明確細(xì)菌感染時(shí),，才應(yīng)用抗生素,。
作者：劉鳳奎 王浩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 ）
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