抗凝治療在缺血性卒中合并房顫患者二級(jí)預(yù)防中的有效性已經(jīng)被充分證實(shí),。何俐教授在報(bào)告中首先對(duì)既往發(fā)表的研究進(jìn)行了回顧,。

2014年5月1日， 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布了《2014年卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南》,，其中指出抗凝治療可有效預(yù)防房顫患者新發(fā)或再發(fā)卒中,，并且突破了抗血小板治療的局限性。這一結(jié)論后有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：1993年Lancet雜志發(fā)表的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究——EAFT研究旨在考察缺血性卒中合并房顫人群中,，抗凝治療預(yù)防卒中再發(fā)的療效和安全性,，該研究納入1000多例患者，分為抗凝,、抗血小板板和安慰劑組,，研究結(jié)果顯示，與阿司匹林及安慰劑組相比,，抗凝組無(wú)事件生存率最高,；從整體來(lái)看，抗凝組主要終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降40%（P=0.008）,；此外,，抗凝治療顯著改善缺血性卒中合并房顫患者預(yù)后，而阿司匹林未能降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。2007年發(fā)表于Ann intern med上的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,，抗凝治療用于一級(jí)預(yù)防時(shí)，每40例房顫患者能減少1例卒中發(fā)生,；用于二級(jí)預(yù)防時(shí),，每14例房顫患者能減少1例卒中發(fā)生。

上述研究結(jié)果證實(shí),，抗凝治療在缺血性卒中合并房顫患者二級(jí)預(yù)防中較抗血小板治療更具優(yōu)勢(shì),。縱觀2012-2014年國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南可知,，抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石,。國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦缺血性卒中合并房顫二級(jí)預(yù)防中應(yīng)遵循抗凝治療為首選。此外,，《2014 年 AHA/ASA 卒中和 TIA 二級(jí)預(yù)防指南》以及《 2014中國(guó)缺血性卒中/TIA 二級(jí)預(yù)防指南》指出,，新型口服抗凝劑（NOACs）可作為華法林的替代藥物，NOACs包括達(dá)比加群,、利伐沙班,、阿哌沙班以及依度沙班,，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。

正確把握啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī) 

缺血性卒中合并房顫危害大,、復(fù)發(fā)率高,，治療效果不佳，預(yù)后不良,，疾病負(fù)擔(dān)較重,。缺血性卒中早期出血轉(zhuǎn)換率高，合并房顫出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)更高,。因此平衡卒中復(fù)發(fā)和出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn),、把握抗凝最佳時(shí)機(jī)極為重要。2000年發(fā)表于Lancet雜志的HAEST研究結(jié)果表明缺血性卒中合并房顫患者發(fā)病30h內(nèi)啟動(dòng)LMWH治療無(wú)獲益,。2007年發(fā)表在Stroke雜志上的一項(xiàng)關(guān)于肝素的隨機(jī)對(duì)照研究分析顯示,，缺血性卒中合并房顫發(fā)病48h內(nèi)啟動(dòng)肝素抗凝治療未顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增高,，這說(shuō)明急性期不支持缺血性卒中合并房顫患者使用肝素藥物,。EAFT研究中，43% 缺血性卒中合并房顫患者在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療,，結(jié)果證實(shí)抗凝療效顯著更優(yōu),，獲益明確。2015年最新發(fā)表于Stroke雜志的RAF研究旨在全面探討缺血性卒中合并房顫患者中抗凝治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī),，結(jié)果證實(shí),，抗凝治療，尤其是口服抗凝藥顯著改善缺血性卒中合并房顫患者生存狀態(tài),，卒中后第4-14天啟用抗凝治療降低主要終點(diǎn)事件,，明顯優(yōu)于4天之前及14天之后治療。

亦有研究對(duì)口服抗凝藥的治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了考察,，一項(xiàng)2016年最新發(fā)表于Stroke 雜志的研究顯示利伐沙班早期（≤14天）治療缺血性卒中合并房顫患者不增加出血性轉(zhuǎn)化,。該項(xiàng)前瞻性,、開(kāi)放標(biāo)簽研究,，納入60例房顫合并急性TIA或中度缺血性卒中患者（NIHSS<9，平均年齡71±19,，82%卒中/18%TIA）,，在癥狀發(fā)作14 天內(nèi)給予利伐沙班治療，并對(duì)所有患者在利伐沙班治療開(kāi)始24 小時(shí)內(nèi)和第7 天進(jìn)行MRI檢查,，主要終點(diǎn)事件為第7 天發(fā)生癥狀性出血性轉(zhuǎn)化（HT）,。研究證實(shí)，輕中度心源性卒中/短暫性腦缺血患者應(yīng)用利伐沙班治療的早期（≤14天）是安全的,；磁共振成像的顯示,，利伐沙班治療并沒(méi)有增加HT的風(fēng)險(xiǎn),。另外一項(xiàng)2016年發(fā)表于Kardiologia polska雜志的真實(shí)世界研究結(jié)果顯示，利伐沙班早期治療可效預(yù)防房顫合并卒中/TIA 卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，且不增加出血,。

《2014 AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》中明確指出：多數(shù)卒中/TIA合并房顫患者，應(yīng)在發(fā)病14天啟動(dòng)OACs,。對(duì)大部分卒中/TIA合并房顫患者,，口服抗凝劑啟動(dòng)時(shí)間為有明顯神經(jīng)癥狀后14天內(nèi)。而在高風(fēng)險(xiǎn)出血情況下（大面積梗死,、初始成像顯示有出血轉(zhuǎn)換,、未控性高血壓、出血傾向）有理由延后口服抗凝劑啟用時(shí)間至14天后,?！?015 EHRA非瓣膜病心房顫動(dòng)患者口服新型抗凝藥物實(shí)踐指南》明確指出，房顫合并卒中/TIA患者需根據(jù)可NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn),，結(jié)合患者個(gè)體化因素正確把握抗凝時(shí)機(jī)（圖）,。