胸脅疼痛屬于少陽病半表半里證,。熱證,、虛證者，可用小柴胡湯,；熱證,、實(shí)證者，可用大柴胡湯,；偏于寒證,、兼挾水飲者，可用柴胡桂枝干姜湯,；偏于氣滯者,，可用四逆散；偏于氣滯血瘀者,，“其人常欲蹈其胸上”,，此為肝著，可用旋覆花湯,；偏于懸飲者,，疼痛劇烈，“心下痞鞕滿,，引脅下痛”,，用十棗湯。

李某,，男，65歲,，2000年11月5日就診,。右肺下葉轉(zhuǎn)移性癌，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性病變,，右側(cè)少量積水,，胸部疼痛，化療一次后,，疼痛有所減輕,，仍然疼痛難忍，咳嗽，氣喘,，咳痰清稀,，疲乏無力，小便短少,，舌淡苔薄白,，脈弦滑。

處方：柴胡10克,，桂枝10克,，干姜10克，五味子10克,，細(xì)辛3克,，牡蠣30克，花粉10克,，黃芩10克,，炙甘草10克，法夏10克,，白術(shù)10克,，茯苓15克，澤瀉10克,，豬苓10克,，葶藶子30克，紅棗30克,。七劑,。

二診：服上方后，癥狀減輕,，加白參15克,，繼續(xù)服十五劑，化療期間不停服,。經(jīng)過六次化療后,，病情基本穩(wěn)定。所有癥狀都已經(jīng)減輕或消失,。

按語

癌癥化療后往往出現(xiàn)一系列紊亂現(xiàn)象,，一般應(yīng)著重于調(diào)節(jié)。本案患者胸部疼痛,，部位在少陽,，偏于寒飲內(nèi)停，故咳嗽,，氣喘,，咳痰清稀,，有少量積水，證屬少陽樞機(jī)不利,，水飲停積于上焦,，正是柴胡桂枝干姜湯所主。原方加五味子,、細(xì)辛,，配干姜，是張仲景溫化寒飲治療咳喘的3味主藥,，再加半夏,、葶藶子降逆平喘，合五苓散溫陽利尿,，是上病下取,，幫助肺部通調(diào)水道，下輸膀胱,，改善水液代謝功能,；疼痛劇烈，可以加蜈蚣,、全蝎,、元胡、乳香,、沒藥,、穿山甲等分研末送服；胸水較多,，可以加白花蛇舌草,、半枝蓮、龍葵,、螻蛄之類,。這是我治療肺癌患者化療期間常用的配方組合。

屬于陽明病里證,、熱證,。證輕者，“正在心下,，“按之則痛”,，用小陷胸湯；“心下痛,，按之濡,，其脈關(guān)上浮者,，用大黃黃連瀉心湯”,；證重者,，“心下按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛,，不可近者”,，為結(jié)胸證，用大陷胸湯或大陷胸丸,。

屬于太陰病,，虛寒證者，用理中湯,；寒實(shí)結(jié)胸證者,，用三物白散。

屬于厥陰病上熱下寒證者,，用黃連湯,；寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜者,，“心中疼熱”,，用烏梅丸。

陶某,，女,，56歲，2010年3月14日就診,?；颊咝貝灒南峦?，引至背痛背脹,，胃中有灼熱感，口苦,，稍口干,，舌瘦，舌尖暗紅,，苔黃,，二便可，有多年慢性淺表性胃炎和慢性膽囊炎病史,。處方：柴胡陷胸湯加減,。

柴胡10克，法夏10克,，黃芩10克,，瓜蔞皮15克，黃連8克,，枳實(shí)10克,，耳環(huán)石斛10克,。七劑。

二診：病人自訴服藥后癥狀大為減輕,，現(xiàn)頸部不舒,、疼痛，改變體位后尤甚,，眠差,。處方：葛根芩連湯加減。

葛根80克,，炙甘草10克,，黃芩10克，黃連5克,，法夏10克,，耳環(huán)石斛10克，天麻10克,，茯神30克,，棗仁30克，香附子10克,。七劑,。

服上藥后，癥狀消失,。以上兩方,，患者經(jīng)常自己在不適時(shí)抓幾劑服用，每每有療效,。

按語

柴胡陷胸湯是治療慢性胃炎,、食道炎、膽囊炎的主方之一,，但必須見到胃中有燒灼感,，口苦，舌苔黃膩等證候,，才可謂“方證對(duì)應(yīng)”,。

古代醫(yī)家如吳鞠通經(jīng)常在小陷胸湯中加枳實(shí)，用之消痞除脹,；民間認(rèn)為蒲公英是治療胃病的上品,，又無芩連的苦寒；近年來有醫(yī)家提出：敗醬草治療胃病的效果比蒲公英還好,。這些都出自臨床實(shí)踐,，有很好的參考價(jià)值。

我喜歡在方中加耳環(huán)石斛,，這味藥為滋養(yǎng)胃陰之佳品,，慢性消化道炎癥用多了黃連,、黃芩等苦寒燥濕之類的藥物，容易傷陰,，而石斛則有養(yǎng)陰護(hù)胃的作用。經(jīng)常見到舌苔黃膩,，久久不去者,，在用芩連時(shí)，加以石斛,，即容易消退,。

屬于太陰病虛寒證，出現(xiàn)腹中隱隱而痛者,，用理中湯,；拘急而痛者，用小建中湯,、桂枝加芍藥湯,；“腹中寒氣，雷鳴切痛,，胸脅逆滿,，嘔吐”者，用附子粳米湯,；“腹中痛,，及脅痛里急”者，用當(dāng)歸生姜羊肉湯,；“心胸中大寒痛,，嘔不能飲食，腹中寒,，上沖皮起,，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”者,，用大建中湯,；“寒疝，繞臍痛”者,，用大烏頭煎,；兼有表證，身疼痛者,，用抵當(dāng)烏頭桂枝湯,。屬于太陰病，寒實(shí)證,，“脅下偏痛,，發(fā)熱,，其脈緊弦，此寒也,。以溫藥下之,，宜大黃附子湯”。

屬于陽明病實(shí)熱證,，出現(xiàn)腹部疼痛,、脹滿、大便秘結(jié)者,，根據(jù)不同情況,，用三物厚樸湯、調(diào)胃承氣湯,、小承氣湯,、大承氣湯。

屬于少陽病的腹痛,，偏于上腹部,，用小柴胡湯；腹痛,，“氣上沖胸”,、“往來寒熱”者，為奔豚病,，用奔豚湯,。

腹痛偏于右下腹，為腸癰,。屬于陽明病,，實(shí)證者，“按之即痛如淋”,，用大黃牡丹湯,；屬于太陰病，虛證者,，“腹皮急,，按之濡如腫狀”，用薏苡附子敗醬散,。

婦人,、孕婦腹痛，屬于太陰病,，用當(dāng)歸芍藥散,；腹痛、漏下，用膠艾湯,。產(chǎn)后腹痛,，屬于虛證者，用當(dāng)歸生姜羊肉湯,、小建中湯,、內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯；屬于氣滯者,，用枳實(shí)芍藥散,；屬于血瘀者，用下瘀血湯,。

李某，女,，54歲,，2009年10月21日就診?；颊吒怪薪?jīng)常隱痛多年,，劇烈發(fā)作時(shí)，則感到腹部緊縮疼痛,，有股氣從小腹上沖到喉嚨,，嘔吐，坐立不安,，西醫(yī)診斷為神經(jīng)性腹痛,，面色晄白，精神欠佳,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈弦細(xì),。

處方：當(dāng)歸15克,，白芍30克，川芎10克,，白術(shù)30克,，茯神30克，澤瀉10克,，柴胡15克,，合歡皮10克，法夏10克,，黃芩10克,，生姜10克，甘草10克，代赭石30克,。七劑,。

二診：上方服后，癥狀消失,，以當(dāng)歸芍藥散合黃芪建中湯善后,。

處方：當(dāng)歸15克，白芍30克,，川芎10克,，白術(shù)30克，茯神30克,，澤瀉10克,，桂枝10克，飴糖60克,，炙甘草15克,，生姜10克，大棗10克,，桂圓肉15克,，黃芪30克。十四劑,。

按語

關(guān)于《金匱要略》中的奔豚病,，當(dāng)代醫(yī)家很少有人提及，但我在臨床遇到不少,，男人有,，女人更多，西醫(yī)認(rèn)為與神經(jīng)活動(dòng)有關(guān),。

奔豚湯由當(dāng)歸,、川芎、白芍,、葛根,、黃芩、半夏,、生姜,、甘草、李根白皮9味藥物組成,，因?yàn)槔罡灼に幍瓴粋?，此方長期擱置，幾乎無人問津,。

有人建議用桑白皮代替李根白皮,，劉子云老中醫(yī)則代之以大劑量川楝子，認(rèn)為川楝子苦寒降瀉，理氣止痛,，善引肝火下行,。這都不無道理。

但仔細(xì)觀察此方,，其主要由半個(gè)當(dāng)歸芍藥散（有當(dāng)歸,、芍藥、川芎,，缺茯苓,、澤瀉、白術(shù)）,、半個(gè)小柴胡湯（有半夏,、黃芩、生姜,、甘草,，缺柴胡、人參,、大棗）組成,，共占了7味藥,，主要作用為理氣和血,。

然而，中藥調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的藥物主要為柴胡,，而不是葛根,，我懷疑其中有誤，在運(yùn)用本方時(shí)改葛根為柴胡,，又常用合歡皮代替李根白皮,。合歡皮疏肝解郁，寧心安神,，與《金匱要略》所言奔豚病“皆由驚恐得之”相吻合,。

凡是感到有股氣在身上亂走，或氣從小腹往上沖,，或咳嗽久久不愈,，咽喉不痛不癢，氣沖咽喉時(shí)即咳,，或在身上隨處按之即呃逆,，都屬于奔豚病之列，此方都可以嘗試,。但在治療咳嗽時(shí),，可以用桑白皮，不用合歡皮。

屬于太陰病寒濕者,，“腰以下冷痛,，腰重如帶五千錢”，此為“腎著病”,，用甘草干姜茯苓白術(shù)湯,。

屬于少陰病，“腳腫如脫”,，諸關(guān)節(jié)疼痛,，用桂枝芍藥知母湯；腳攣急疼痛,，不可屈伸者,，用芍藥甘草湯、芍藥甘草附子湯,。

張某,，女，49歲,，絕經(jīng)兩年,，雙側(cè)腿部疼痛，時(shí)酸脹,，時(shí)痙攣,，夜間尤劇，常半夜痛醒,，無法再睡,，有腰椎間盤突出病史，大便微溏,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃，脈細(xì)滑,。

處方：芍藥甘草湯加減,。

白芍30克，炙甘草15克,，木瓜30克,，蒼術(shù)15克，黃柏15克,，蜈蚣1條,，全蝎10克，補(bǔ)骨脂15克,，續(xù)斷10克,，杜仲10克,。七劑。 

二診：藥后上訴癥狀大為好轉(zhuǎn),，疼痛減輕,，方已對(duì)證，原方再進(jìn)七劑,，并加紫河車,、棗皮、乳香,、沒藥等,，做成丸劑鞏固療效。

按語

腰腿疼痛在中老年人中已經(jīng)是常見病,，大多數(shù)與常年勞損,，機(jī)能退化有關(guān)，即使在變天時(shí)反應(yīng)較大,，也不宜當(dāng)作風(fēng)濕病治療,。

本方初診處方，實(shí)際上是芍藥甘草湯,、止痙散,、二妙散、青娥丸四方合用,，芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方,，但相對(duì)于這種長期纏繞的慢性病，只能起到一時(shí)之效,，力量仍然不夠,，故合止痙散（蜈蚣,、全蝎）可以加強(qiáng)止痛作用,，腿部酸脹多為下焦?jié)駸幔逝湟远钌ⅲㄉn術(shù),、黃柏）,，舊有腰椎病，則合用青娥丸（杜仲,、續(xù)斷,、補(bǔ)骨脂），補(bǔ)腎而不留邪,。初診有療效,，即需做藥丸常服。

屬于太陽病,。表虛者,，用桂枝湯,；表虛兼氣陰不足者，用桂枝新加湯,。表實(shí)者,，用麻黃湯、大青龍湯,。寒濕疼痛者,，用麻黃加術(shù)湯；陽氣為濕邪抑郁,，“發(fā)熱日晡所劇”者,，用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

屬于少陰病,。表虛者,，用桂枝加附子湯；陽氣不能溫煦,，“身體痛,，手足寒，骨節(jié)痛,，脈沉者”,，用附子湯；風(fēng)濕疼痛,，風(fēng)重者,，用桂枝附子湯；濕重者,，用白術(shù)附子湯,；風(fēng)濕并重者，用甘草附子湯,。表實(shí)者,，用麻黃附子細(xì)辛湯；虛實(shí)夾雜者,，“諸肢節(jié)疼痛,，身體尪羸，腳腫如脫,，頭眩短氣,，溫溫欲吐”，用桂枝芍藥知母湯,；“諸歷節(jié),，不可屈伸疼痛”者，用烏頭湯,。

由于機(jī)體適應(yīng)能力減弱,，常因氣候變化而致表里不和,、身體疼痛不舒者，屬于太陽少陽同病,，用柴胡桂枝湯,。

周某，女,，62歲,，農(nóng)民，2010年4月24日初診,?；颊咚闹弁此崦浂嗄辏龅教鞖庾兓騽诶奂又?，時(shí)發(fā)時(shí)愈,，做過各種檢查，類風(fēng)濕因子不高,，有輕度腰椎骨質(zhì)增生,，飲食、二便尚可,，最近周身疼痛,，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動(dòng)稍舒,，躺下尤劇,，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃,，脈弦細(xì),。處以柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：

柴胡10克,，桂枝10克,，白芍30克，炙甘草10克,，黃芩10克,，黨參15克,，半夏10克,，生姜10克，大棗10克,，黃柏10克,，蒼術(shù)10克，蜈蚣1條,，全蝎10克,。七劑,。

2010年5月2日二診：服上方后，臀部及小腿脹痛顯著好轉(zhuǎn),，全身酸痛也有改善,，頸部不適，精神疲倦,，舌淡,，脈弦細(xì)。原方加減：

柴胡10克,，桂枝10克,，白芍30克，炙甘草10克,，黃芩10克,，黨參15克，半夏10克,，生姜10克,，大棗10克，黃柏10克,，蒼術(shù)10克,，葛根50克，黃芪30克,。七劑,。

2010年5月10日三診：服上方后，頭頸部及上身疼痛全部緩解,，精神亦好轉(zhuǎn),，僅臀部留有酸脹感，舌脈同前,，仍然用原方加減：

柴胡10克,，桂枝10克，白芍30克,，炙甘草10克,，黃芩10克，黨參15克,，半夏10克,，生姜10克，大棗10克,，黃柏10克,，蒼術(shù)10克，木瓜30克,，懷牛膝15克,，薏仁30克,，黃芪30克，當(dāng)歸10克,。七劑,。

服藥后臀部的酸脹感也消失，一如常人,。

按語

在經(jīng)方中治療因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱導(dǎo)致周身疼痛的方劑不少,，大多數(shù)以溫陽散寒、利濕清熱為治,，如烏頭湯,、白術(shù)附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯,、桂枝芍藥知母湯等,。

臨床治療時(shí)，習(xí)慣于用經(jīng)方者,，常常根據(jù)辨證論治的需要,，選取以上方劑。

然而,，柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同,，《傷寒論》第146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱,，微惡寒,，支節(jié)煩疼，微嘔,，心下支結(jié),，外證未去者，柴胡桂枝湯主之,?！睆淖C候來分析，“支節(jié)煩疼”是指四肢煩勞酸疼,，雖不劇烈,，但纏綿不已；從方劑的組合來分析,，本方是由小柴胡湯與桂枝湯合方,，兩方都以“和法”為治療原則，而不是以祛風(fēng),、散寒,、去濕、止痛為目的,。

這種病痛,，最常見于中老年或體質(zhì)比較虛弱的患者，最容易在勞累過后,、天氣變化,、季節(jié)更替時(shí)發(fā)生，各種檢查都顯示不出有嚴(yán)重疾病,，用藥偏涼,、偏溫，患者都感覺到不適,。

這是身體虛弱或年齡趨于衰老,，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應(yīng)溫差,、濕度變化所致,，這種因?yàn)樯眢w不能和調(diào)而出現(xiàn)的病痛，不能當(dāng)做風(fēng)濕一類病來治療,，應(yīng)當(dāng)視為“亞健康狀態(tài)”,，采用“和法”調(diào)治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用,，和陰陽,、和表里、和營衛(wèi),、和氣血,。全方藥性平和，不偏溫,，不偏涼,，具有調(diào)補(bǔ)與治療兼施的特點(diǎn)，故在中老年人和亞健康人群中運(yùn)用很廣,。

疼痛若是因?yàn)闅夂蜃兓鸬?，如開春季節(jié)濕熱萌生，則合用二妙散,，即加蒼術(shù),、黃柏；如屬勞累所致,，則合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯,，煩疼而致睡臥不安，再加雞血藤,、酸棗仁,、茯神；如疼痛以臀部、腿部為甚者,，則合用四妙散,，即二妙散加懷牛膝、苡米,；如疼痛牽涉到頸部,，則合用葛根湯，即加葛根,；如疼痛劇烈,，則合用止痙散，即加蜈蚣,、全蝎等,。