重大疾病保險簡稱重疾險，是指以特定重大疾病為保險對象,，當被保險人患有重大疾病時,，由保險公司對被保險人所花醫(yī)療費用給予補償約定金額的商業(yè)保險行為。有關(guān)人的意外傷害以及醫(yī)療,、健康保險,，在行業(yè)內(nèi)被稱之為“第三領(lǐng)域”，這是財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司都可以經(jīng)營的險種,。目前大多數(shù)壽險公司和財險公司都經(jīng)營該項產(chǎn)品,。

可自誕生之日起，保險公司與消費者之間圍繞該產(chǎn)品的爭議就一直沒有停息,。初期階段,，消費者針對重大疾病險所保障的疾病產(chǎn)生質(zhì)疑，因為保險公司在格式保險條款中所規(guī)定的疾病定義,，與普羅大眾所理解的不一,，也與醫(yī)學(xué)上的定義有差距，供需雙方紛爭不斷,。

例如,，張某投保重大疾病終身保險1年后，突發(fā)腦中風(fēng),，實施了腦開顱排淤血手術(shù),。術(shù)后病情穩(wěn)定無重大后遺癥。保險中含腦中風(fēng)保障,。張某請求保險公司支付保險金,，遭到拒絕。理由為,，保險條款規(guī)定“事故發(fā)生六個月后,，經(jīng)腦神經(jīng)專科醫(yī)生認定屬下列殘障之一者：植物人狀態(tài),、一肢以上機能完全喪失,、兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者、喪失言語或咀嚼機能”才能獲賠,，而張某無后遺癥,，不符合賠付標準，因此拒賠,。

筆者認為,，該保險保障的不是重大疾病而是重大疾病的后遺癥，顯然與醫(yī)學(xué)上的定義不符,，也與社會常識相左,。此類案件頻發(fā)后，監(jiān)管機構(gòu)出面要求保險行業(yè)協(xié)會組織醫(yī)學(xué)專家,、消費者代表,、保險公司共同修訂重大疾病的定義。定義公布后,，供需雙方對疾病的定義基本認可,，至此總算可以以手加額了。

但是,，由于重大疾病保險產(chǎn)品設(shè)計上的問題尚未完全梳理清楚,，供需雙方的博弈依舊沒有停止的跡象。

產(chǎn)品設(shè)計等待期 消費者庭爭敗訴

以重大疾病保險中的“等待期”為例,。凡是購買重大疾病保險,，細心的消費者不難發(fā)現(xiàn)，該保險在購買后,，不是立即生效的,，而是根據(jù)疾病的種類，有的需要等90天,，有的需要等180天之后方才生效,。換言之,，在90天或180天之內(nèi)，即便被保險人患有保險條款中規(guī)定的重大疾病,，保險公司也不負賠償保險金的責任,。

人們不禁要問：這是為什么呢?保險合同不是雙務(wù)合同嗎，為什么消費者履行繳費義務(wù),，而保險公司卻可在等待期內(nèi)不履行保險責任呢?在回答這些問題之前,，我們有必要先了解，設(shè)置等待期的理由是什么,。

下面是消費者與保險公司訟爭的兩個案例,。

案例一，2011年6月,，原告張某(投保人兼被保險人)與被告保險公司簽訂了終身壽險合同以及附加重大疾病保險合同,。首期保費2萬元，重大疾病保險金額為65萬元,。在簽訂之前,，保險公司安排張某體檢，結(jié)果顯示正常,。1個月后,，因感不適，張某去醫(yī)院檢查,，發(fā)現(xiàn)已患卵巢癌,，遂手術(shù)治療。治療費用超過約定的保險金額,，張某向保險公司請求支付65萬元保險金,，保險公司拒賠。

保險公司拒賠的根據(jù)是：重大疾病保險條款規(guī)定,，“從本附加保險合同生效之日90日內(nèi),，被保險人因疾病發(fā)生下列情況之一的：(一)‘重大疾病’，(二)因?qū)е隆卮蠹膊　南嚓P(guān)疾病就診,，我們不承擔保險責任,，本附加險合同終止。這90日的時間稱為等待期,。我們將已收取的本附加險終止之后的保障成本無息退還至主險合同保單賬戶……該條款已經(jīng)在中國保監(jiān)會依法進行了審核備案,，其對合同雙方當事人具有法律約束力”。張某患病是在等待期內(nèi),，因此,，保險公司不承擔給付保險金的責任。

案例二,，2012年6月,，原告湯某(投保人兼被保險人)與被告保險公司簽訂了終身壽險合同以及附加提前給付重大疾病保險合同,。在附加提前給付重大疾病保險條款第六條項下，設(shè)置了90日的等待期,。

同年8月下旬,，湯某因頸部包塊去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)構(gòu)異常,，10月遂手術(shù)治療,，出院診斷為“甲狀腺惡性腫瘤”,。湯某向保險公司申請理賠,。

保險公司認定湯某的該疾病屬于保險條款中規(guī)定的重大疾病，但是其首次發(fā)病時間在等待期內(nèi),，故保險公司決定不承擔給付保險金的責任,，并無息退還所交保險費8200元。其中,，終身壽險保險費6100元,，附加提前給付重大疾病保險費2100元。上述兩合同效力終止,。

上述兩個案件都以消費者敗訴告終,。這兩個案例只對保險設(shè)置“等待期”的合法性進行了論證，而對其合理性卻沒有給出一個明確的答案,。

保險等待期又可稱觀察期,，一般在國內(nèi)人壽保險、重大疾病保險,、住院保險以及女性保險的條款中加以規(guī)定,，是指在保險合同生效后的指定期間內(nèi)，發(fā)生重大疾病保險承保的疾病時,，保險公司不承擔保險責任,，受益人不能獲得保險賠償金，這期間被稱為等待期,。

由于保險合同是格式合同,，其保險條款是由保險公司單方面制作，投保方只有同意或不同意的權(quán)利,，若不同意則不能加入保險,。而等待期亦是保險公司根據(jù)保險經(jīng)營原理，根據(jù)市場需求,，依據(jù)評估的風(fēng)險發(fā)生率設(shè)置在保險合同中,。其理由是：為了防止投保人明知將要發(fā)生保險事故(患重大疾病)而投保，以期待獲得不當利益的行為,。其與“帶病投?！庇匈|(zhì)的區(qū)別,。帶病是指已經(jīng)發(fā)生保險事故，帶重大疾病投保,，若沒有向保險公司如實告知疾病狀況,，則違反告知義務(wù)。而設(shè)置等待期不是為了防止“帶病投?！?，而是為了防止被保險人在短期內(nèi)患重大疾病，以此來減少出險率,，提高保險公司的經(jīng)營效益,。

保險公司在設(shè)置等待期時，做到了該設(shè)計是在合法的前提下進行的,。首先,，案例一顯示，設(shè)置等待期的保險條款是向保險監(jiān)管機構(gòu)報備過的,，換言之,，是獲得保險監(jiān)管機構(gòu)的認可的。其次,，根據(jù)2006年保險監(jiān)管機構(gòu)公布的《健康保險管理辦法》第27條,，監(jiān)管機構(gòu)在一定條件下認可了等待期的設(shè)置。由此可以得知,，保險公司設(shè)置等待期具有合法性,。

如上文列舉的兩個案例所顯示，同樣是遇到等待期中出險,，兩個案例的免責處理方法不同,。其實免責處理方法共有三種。第一種,，不退還任何費用,，保險合同終止。第二種,，保險公司不退還投保人所繳納的出險前的那部分保費,，而是退還終止合同后(出險后)的尚未使用的那部分保費。第三種,，保險公司無利息退還投保人所繳納的全部保費,，終止合同。

重大疾病保險剛開始上市的階段,，采用的是第一種方法,，因其明顯不合理，逐漸被淘汰,，轉(zhuǎn)換到第二種,。目前多數(shù)保險公司采用的是第三種方法,。

等待期設(shè)計欠妥 與雙務(wù)原則不符

在等待期中發(fā)生保險事故(被保險人患上重大疾病)時，保險公司面對受益人的請求,，采取權(quán)當投保人沒有投保,、無利息退還全部保費的方式。不收錢,，同時也不承擔賠償保險金的責任,，貌似十分公允，表面上看似乎符合保險經(jīng)營的雙務(wù)性原則,。從合法性角度而言,，確實具有合法性。但是,，若要從合理性角度分析,，則明顯存在不合理部分,。

第一,，若遇到等待期中出險的情況，保險公司采用上述的處理方法中的第一與第二種,，則明顯不合理,。如果保險公司收到投保人繳納的保費后，不承擔保險責任,，那么這份保險合同是不平等的,，沒有滿足保險合同的雙務(wù)性原則。因此,，第一種和第二種方法,，明顯不符合雙務(wù)性原則。

第二,，當事故發(fā)生后,，保險公司如果退還全額保費，終止保險合同,，是否符合保險合同的雙務(wù)性原則呢?換言之,，是否具有合理性?

如果僅對發(fā)生事故的當事人而言，保險公司退還了全部保費,，并將合同終止,，此舉具有相當?shù)暮侠硇浴Ｓ米钔ㄋ椎脑挶硎?，收錢就要承擔責任,，沒收錢就不用承擔責任。

但是,，上述舉措對廣大投保后沒有出險的投保方(含投保人,、被保險人,、受益人)而言，是不合理的,。其一,，由于保險公司在等待期內(nèi)，是不承擔任何保險責任的,，沒有出險的投保方白白繳納了等待期中的保費,，花了錢卻沒有得到相應(yīng)的保障(保險公司的保險責任)，因此保險合同雙方的權(quán)利義務(wù)不對等,。其二,，在等待期內(nèi)，保險公司拿了等待期內(nèi)的錢(保費),，卻在等待期內(nèi)可以不承擔保險責任,，白白獲取等待期內(nèi)的保費，缺少了公正性和合理性,。

若保險公司在保險條款中明確規(guī)定,，保險合同可以成立并生效，不收取等待期的保費,，只收等待期后時間段的保費,，那么其合理性才真正落在實處，可還重大疾病保險為社會提供安定機能的本來面目,，供需雙方的漫長博弈則可名副其實走向雙贏,。