Ten situations where inferiorvena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: aphysiologically based point of view

生理學觀點：下腔靜脈不能準確預測液體反應性的十種情況

G. Via1, G. Tavazziand S. Price

銹刀十一編譯

引言

研究證實,，測量下腔靜脈徑線和它隨呼吸的變化可用于篩查嚴重的低血容量,，預測液體反應性(FR)以及可能存在的液體負荷耐受性差。IVC 徑線,，塌陷率（IVCc）或擴張指數(shù)(IVCd) 作為休克患者FR的預測指標已被急診和重癥醫(yī)生廣泛接受,。容易獲得，測量的可重復性以及日益提高的超聲設備的可靠性促使它的應用越來越廣泛,。然而，文獻也出現(xiàn)了相互矛盾的結果,。這些指標在某些特定情形外不恰當?shù)氖褂?，可以產(chǎn)生誤導。在生理學原理和現(xiàn)有的基礎上,，雖然有限,，但科學的證據(jù)，可以假設在某些臨床情形,，下腔靜脈徑線大小和/或呼吸變異性可能并不取決于容量狀態(tài),，且不能準確預測 FR。雖然還沒有專門的研究,，但根據(jù)他們主要生理特點,，可以對這些情形進行描述和分類，如表1,。

呼吸機設置

高水平PEEP和/或小潮氣量 IVCd只能在低水平PEEP時用于評估機械通氣患者的FR,。已證實，高水平PEEP可以增加右心房壓（RAP）,IVC壓力和增加或導致IVC固定，同時會減少靜脈回流,，導致IVC 徑線與FR之間關聯(lián)的偏差,。此外，當潮氣量低于8 ml/kg時,，僅引起胸腔內血容積及壓力微小的變化,，從理論而言引起IVC 徑線的變化可能更小，因而不會受到容量狀態(tài)的影響：現(xiàn)有證據(jù)表明此時IVCd預測FR敏感性下降,，及存在整體誤差,。

患者吸氣努力

輔助通氣模式/無創(chuàng)通氣/CPAP僅在自主呼吸或完全控制通氣時,吸氣相關的IVC 徑線變化被證實是可用的。這2種情況均存在吸氣相腹腔內壓力增加,、胸膜腔壓力降低（預期中）的同步變化,。相比之下，輔助通氣/無創(chuàng)通氣存在著患者對于吸氣相的各種不同的影響,。由于呼吸機產(chǎn)生的正壓與患者產(chǎn)生的負壓存在著不可預測的相互影響,，因此，IVCc與前負荷之間的相關性變得琢磨不定,。尚沒有研究系統(tǒng)地驗證IVC對于CPAP患者FR的預測價值,。

存在自主呼吸時的不同呼吸模式 目前沒有關于不同呼吸模式下的自主呼吸患者使用IVCc預測FR的數(shù)據(jù)。胸腔內壓力搖擺不定而自主呼吸時潮氣量的大小也難以量化,。在健康志愿者的試驗表明,，不管容量狀態(tài)，自主呼吸越深,，膈肌位移和IVCc越大,。這提示淺呼吸會降低IVCc預測FR的敏感性，而呼吸窘迫時的明顯吸氣影響,，會夸大IVCc,因此也會降低它的敏感性,。

肺的過度膨脹

哮喘/COPD哮喘/COPD的加重與肺部的過度膨脹、內源性PEEP以及胸腔內壓升高有關,。在這種情況下自主呼吸的患者呼氣末的IVC表現(xiàn)為擴張,。同時，巨大的胸腔內吸氣負壓引起IVC周期性的塌陷,。雖然沒有經(jīng)過廣泛地觀察研究,，這些生理現(xiàn)象可以獨立于心臟容積和FR之外而影響IVC大小和IVCc。呼氣努力（以及與腹腔內高壓有關的因素）也可以以相反的方式影響IVC大小,，即呼氣相IVC塌陷,，而不是想象中的吸氣相塌陷。

Cardiac conditions impeding venousreturn

阻礙靜脈回流的心源性因素

慢性RV功能不全/三尖瓣返流  慢性肺動脈高壓引起RV重塑,、順應性下降,，RAP升高和慢性IVC擴張及吸氣相塌陷率降低,。這里，IVC 徑線診斷嚴重低血容量的閾值應同時考試FR,而目前關于IVC呼吸變化率和FR的具體數(shù)值是未知的,。此外,，嚴重三尖瓣返流患者的IVC擴張，本質上與他們的容量狀態(tài)無關,。

RV心肌梗死 RV心肌梗死相關的收縮和舒張功能障礙以及RV順應性下降,，部分是由于RV擴大繼發(fā)的心包腔壓力增高。這導致右心充盈壓不成比例的升高,、全身靜脈系統(tǒng)淤血,。極端情況下，右心表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)與左心之間被動的通道,。LV表現(xiàn)為高動力,，IVC顯著擴張，而患者可能仍存在容量反應性,。

心包填塞 心包填塞會阻礙心臟的充盈,，也必然會導致靜脈系統(tǒng)淤血。IVC提示容量過多的超聲圖像：即固定,、擴張的IVC并不一定等同于FR消失,，也不應在明確治療措施時排除液體復蘇（如果需要的話）

腹腔內高壓

腹腔內高壓和腹腔間隙綜合征時，IVC的 徑線和呼吸變異度由跨壁壓所決定,，并受到腹腔和胸腔之間的壓力差的影響,。實驗證據(jù)表明不管容量狀態(tài)如何，腹腔內高壓造成IVC 徑線的減少,；實際上,，它導致IVC壓縮和變形，消弱了吸氣對其 徑線的影響,。因此,，腹腔內高壓可能會影響IVC判斷RF指標的準確性。

其他因素

血管自身機械性因素：IVC縮窄/壓迫/血栓/腔靜脈濾器/ECMO導管各種機械性因素可能會影響IVC 徑線和呼吸相關的變化,，使之無法用于判斷FR。使用VV-ECMO和VA-ECMO時,，必然使用半硬質中心靜脈導管,，影響IVC的變形能力，從而限制了它的塌陷,。此外,，中心靜脈負壓也會影響IVC的 徑線、呼吸變化力學,、以及套管周圍腔靜脈的塌陷程度,。腫塊壓迫/侵占腔靜脈血管,、腔靜脈濾器或IVC血栓同樣會影響IVC的通暢和大小。

明顯的IVC隨呼吸平移運動  有的患者在吸氣時可能會出現(xiàn)明顯的IVC側向移動,。這會導致超聲掃查切面偏離中軸線,，因而高估IVCc。如有懷疑,，短軸切面掃查則可避免上述措施,。

結論

作為危重患者血流動力學評估的一部分，使用超聲評估IVCs貌似很簡單,。如何正確知道臨床決策的關鍵在于理解使用中支持證據(jù)的基礎,。必須在機械通氣/呼吸和呼吸機設置/通氣模式的病理生理背景下進行數(shù)據(jù)的解讀。必須時時與系統(tǒng)的目標導向性超聲或全面的超聲心動圖的其他圖像一起進行綜合分析,。以IVC為基礎的FR評估對于患者十分有用,，這一結論眾所周知，但它不應廣泛用于ICU/急診的患者,。應在上述臨床情況下進一步研究驗證其準確性,。

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