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選自學(xué)苑出版社即將出版的新書《中醫(yī)名家心腦病辨治實錄》張學(xué)文在長期的臨床實踐中,，對冠心病的中醫(yī)治療積累了豐富的經(jīng)驗,，他認(rèn)為冠心病的中醫(yī)病機主要是正虛、痰瘀阻滯心脈,，治療以益氣寬胸通痹為原則,，臨床分為痰濁痹阻、氣滯血瘀,、陽虛寒凝,、氣陰兩虛4類證候進(jìn)行論治，取得了較好的療效,。冠心病患者多在40歲以上,，西醫(yī)病理主要是冠狀動脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)主要是突然陣發(fā)性前胸胸悶或疼痛,，并可放射至左肩及左上肢,，并沿前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指和無名指，發(fā)作時面色蒼白,、表情焦慮或煩躁,、心悸、心慌,、短氣,，疼痛劇烈時可伴冷汗。西醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)作是因為冠狀動脈粥樣硬化而致管腔閉塞或痙攣,，猝然引起心肌缺血,、缺氧所致。張氏認(rèn)為本病主要表現(xiàn)在3個方面：一是發(fā)病原因復(fù)雜,，是飲食,、情志、吸煙等多因素綜合作用導(dǎo)致的,，病機復(fù)雜,，起病隱匿,，從血脈受損開始到出現(xiàn)心痛有一個較長緩解的病理演變過程，屬于慢性疾??；二是心痛發(fā)作卻又常因情志、飲食,、受寒,、勞累等因素的影響而突然出現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作和演變成厥證,；三是心痛,、胸悶等癥狀易改善，但血脈病變不易改善,，難以逆轉(zhuǎn),。對于本病的認(rèn)識，張氏通過詳細(xì)的研究,，認(rèn)為屬中醫(yī)“胸痹”,、“心痛”的范疇，中醫(yī)的認(rèn)識與西醫(yī)的認(rèn)識基本相似,。誠如《靈樞·經(jīng)脈》中指出：“手少陰（心）氣絕則脈不通,，脈不通則血不流?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在心,，則病心痛?！薄鹅`樞·厥論》中說：“真心痛,，手足青至節(jié)，心痛甚,，旦發(fā)夕死”,。《素問·藏氣法時論》則有“心痛者,，胸中痛,，脅下痛，肩背胛間痛,，兩臂內(nèi)痛”的論述,。張氏認(rèn)為，本病其核心病理是血脈瘀滯,，引起血脈瘀滯的病因雖然復(fù)雜,，但主要是虛與痰。本病常發(fā)生在40歲以后,，此時臟腑功能開始衰退,，宗氣生化不足,，從而心脈灌注不足，胸陽不振,，血液運行無力,，血脈瘀滯。長期過食肥甘厚味,、過食咸味,，則損傷臟腑，尤其是脾胃受損,，導(dǎo)致運化失常,，清氣不升，濁氣不降,，津液內(nèi)停,，聚而為痰，壅塞心脈,，蔽遏胸陽,，從而脈道不通,，氣血瘀滯,。《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動,?！遍L期情志妄動，七情過激,，或受寒,，或勞累過度，損傷氣機,，導(dǎo)致氣血逆亂,，心脈失暢，血脈瘀滯,。煙為辛燥之品,，煙霧為濁氣，長期吸煙則不僅濁氣內(nèi)入,，壅塞胸中血脈,，而且燥可傷津而使血脈失潤，導(dǎo)致胸陽敝阻,、血脈澀滯,。心主血脈，心脈瘀滯則一身失養(yǎng),，機能衰退,，是為虛,，故本病是虛實夾雜之證。（二）治以益氣寬胸通痹為總則,，察兼夾,，調(diào)五臟基于冠心病血脈痹阻，虛實夾雜的中醫(yī)病機,，張氏主張臨床治療要以益心寬胸通痹為治療總則,。益心要辨陰陽氣血之偏頗，心氣不足者常勞累后發(fā)作,，多短氣,、心悸心慌、脈細(xì)弱,，常用人參,、黃芪；心陽不振,、陽氣虛弱者,，常受寒易發(fā)作，多畏寒,、手足厥冷,、唇甲青紫，常用附子,、桂枝,；心陰不足者，多與吸煙有關(guān),，常心煩,、口干咽燥、失眠多夢,、舌紅少津,、脈細(xì)數(shù)，常用西洋參,、麥冬,、五味子；心血不足者,，多心悸心慌,、面色無華、唇舌淡白,、脈細(xì)或澀或結(jié)代,，常用雞血藤、當(dāng)歸,、地黃,。寬胸主要是理氣散滯,，常用芳香類之薤白、香附,、降香,、檀香、柴胡,、郁金,。通痹要分別痰和瘀，痰阻者多與過食肥厚,、咸味有關(guān),，常胸悶、時有眩暈,，常用半夏,、菖蒲、瓜蔞,、膽南星,，同時要注意通過健脾和胃以化痰。瘀阻者常疼痛劇烈或刺痛,、唇甲青紫,、舌有瘀斑或瘀點、脈細(xì)澀,，常用丹參,、葛根、延胡索,、三七、桃仁,、赤芍,、川芎。中醫(yī)認(rèn)為臟腑相關(guān),，由于冠心病系慢性疾病,，心脈瘀滯后可導(dǎo)致全身血液供應(yīng)發(fā)生改變，導(dǎo)致諸臟腑發(fā)生相應(yīng)病理變化,。故《靈樞·厥論》論心痛分為腎心痛,、肝心痛、脾心痛,、胃心痛,、肺心痛。張氏繼承傳統(tǒng),，臨床重視察其兼夾,，兼調(diào)五臟,，認(rèn)為因情志誘發(fā)者須調(diào)肝，用柴胡,、郁金,。過食肥甘者須健脾和胃化濁，用生山楂,。陽虛者須調(diào)腎,，用附子。若實驗室檢查提示高脂血癥者當(dāng)注意降血脂,，用生山楂,、菊花、萊菔子,。冠心病是慢性疾病,，張氏認(rèn)為心痛發(fā)作時常是標(biāo)急之證，當(dāng)以寬胸通痹,、散滯止痛為主,，疼痛緩解后以標(biāo)本同治，臨床分為4類證候與變證進(jìn)行治療,。多見于肥胖之人,，臨床表現(xiàn)以胸悶如窒為主，悶重而痛輕,，或痛引肩背,，短氣喘促，肢體沉重,，舌胖,、苔濁膩或厚膩，脈滑,。治以通陽散結(jié),，寬胸活血為法，方用寬胸通痹湯加減,。處方：瓜蔞15g,，丹參15g，生山楂15g,，炒酸棗仁15g,，鹿銜草15g，薤白10g,，降香10g,，麥冬10g，川芎10g，赤芍10g,，桂枝6g,，三七粉（沖服）3g。痰濁化熱者,，舌紅苔黃膩,、脈滑數(shù)，去桂枝,，重用瓜蔞,，加黃連、膽南星,。胸陽不振而痰阻,，舌暗淡、苔厚白膩,，脈沉,，加附子、干姜,。氣虛痰阻者,，兼見神疲乏力、少氣懶言,，加人參,、白術(shù)。兼腎陽虛者怕冷,、四肢不溫,、下肢浮腫，重用桂枝,，加附子,、茯苓。刺痛加桃仁,、紅花,、琥珀，失眠加夜交藤,，舌暗加葛根。 多見于心情抑郁者,，臨床表現(xiàn)以胸痛心痛為主,，疼痛以刺痛為主，部位固定,，夜間多發(fā),，或心悸，或脅脹,，短氣,，舌暗或紫暗有瘀斑,、瘀點，舌下脈絡(luò)紫曲怒張,，脈弦澀或結(jié)代,。治以通絡(luò)行氣，活血化瘀為法,。對于本型,，當(dāng)今醫(yī)者大數(shù)用冠心Ⅱ號（丹參、赤芍各15g,，川芎,、紅花各10g，降香6g）加減,。張氏認(rèn)為,，此方活血化瘀之力較強，但較單純,，由于冠心病存在心血不足之內(nèi)在本質(zhì),，須加入養(yǎng)血之品，以防化瘀猛峻而傷血,、耗血,。他臨床常用血府逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸15g,，桃仁12g,，紅花10g，生地10g,，赤芍10g,，柴胡10g，川芎10g,，牛膝10g,，桔梗15g，枳殼6g,，甘草3g,。兼痰濁者胸悶，舌苔濁膩,，加瓜蔞,、半夏、生山楂,；兼陰虛者心悸心煩,、失眠多夢，加雞血藤、麥冬,、五味子,、酸棗仁、柏子仁,；兼陽虛者面色白,、手足冷，加附子,、桂枝,、干姜、薤白,。腎陽虛者,，下肢浮腫、順促不能平臥,，用真武湯加減,。若疼痛劇烈，舌下含服冠心蘇合香丸,，靜脈滴注丹參注射液,。 臨床表現(xiàn)以胸痛、心悸,、畏寒,、汗出、肢冷,、脈沉細(xì)為主,。陽虛為主者，胸悶短氣,、腰酸乏力,、面色蒼白、唇甲淡白或青紫,，舌淡白或紫黯,；寒凝為主者，心痛徹背,、遇寒加重,，手足厥冷。治以溫陽通痹為主,。陽虛為主者益氣溫陽,、散寒通絡(luò)，方用人參湯合參附湯加減,。處方：人參15g，白術(shù)15g，制附子（先煎）10g,，干姜6g,，甘草5g。寒凝為主者,，辛溫通陽,、宣痹散寒，方用瓜蔞薤白白酒湯加桂枝,、附子,、檀香、枳實,。重證常疼痛劇烈,、大汗、面色灰暗,、唇甲青紫,、四肢厥冷、脈微欲絕,，當(dāng)回陽救逆,，含服冠心蘇合香丸，靜脈滴注參附注射液,，湯劑用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸,。臨床表現(xiàn)為胸悶隱痛、心悸,、氣短,，時發(fā)時止，倦怠乏力,，頭暈?zāi)垦?，面色少華，偏氣虛者舌淡,、脈細(xì)無力或結(jié)代,，偏陰虛者失眠多夢、心煩不安,、舌紅少津少苔,、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰,、養(yǎng)血活血為主,，方用生脈散合炙甘草湯加減。處方：西洋參10g,，五味子10g,，桂枝10g,，麥冬15g，生地15g,，丹參15g,，生山楂15g，炙甘草6g,，三七粉（沖服）3g,。心煩失眠加酸棗仁、遠(yuǎn)志,；偏氣虛者加黃芪,；偏陰虛者加酸棗仁、柏子仁,、玄參,；肝腎不足者加杜仲、桑寄生,。若心痛甚,，大汗淋漓、面色蒼白,、呼吸細(xì)微,、脈微欲絕，當(dāng)益氣救逆,，舌下含服冠心蘇合香丸,，靜脈滴注生脈注射液。若兼痰濁,，舌苔膩,，加瓜蔞、薤白,。誠然,，因冠心病表現(xiàn)復(fù)雜，張氏認(rèn)為以上證型?？蓨A雜出現(xiàn),，必須抓住主要證候，靈活辨治,，方能取得好的療效,。 冠心病的變證主要是心厥，是本病之最嚴(yán)重的階段,，失治誤治,，則病情惡化，生命殆盡,。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛難仍,，煩躁不安,，極度焦慮，面色灰白,、口唇紫紺,，四肢厥冷、肌膚濕冷,、大汗淋漓，脈微欲絕,。治以益氣救逆,、回陽固脫為法，急用冠心蘇合香丸,、速效救心丸含服,，以生脈注射液或參附注射液靜脈滴注，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減,，待厥逆糾正后再隨證施治,。〔劉緒銀．益氣寬胸通痹治療冠心病——國醫(yī)大師張學(xué)文治療心系疾病經(jīng)驗．中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011,，17（8）：1〕
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