文/高進(jìn) 長沙市中級人民法院民一庭

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鑒定結(jié)論是指為查清事實(shí),、分清責(zé)任，按照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定,，由受害人及其家屬或者人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu),，由鑒定機(jī)構(gòu)指派或聘請有專門知識的人，運(yùn)用科學(xué)技術(shù)原理和方法,，對與案件有關(guān)的專門性問題進(jìn)行科學(xué)認(rèn)定,、特定檢驗(yàn)、綜合分析所作出的書面結(jié)論性意見,。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛采用過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則,，即只有當(dāng)事人舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)并造成患者損害時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療行為系高度專業(yè)化和社會化的行為,，進(jìn)入訴訟程序的醫(yī)方和患者（或者其親屬）在經(jīng)濟(jì),、社會、信息資源等方面高度不對稱,，患者或者其親屬只有通過提請醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯(cuò)鑒定方能完成其證明義務(wù)（根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定,，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的情形除外）。由于專業(yè)知識的匱乏,、對鑒定意見書的盲目迷信等原因,，導(dǎo)致部分法官對醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)鑒定意見書一律予以采信，導(dǎo)致部分裁判社會效果不佳,。

筆者以醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)鑒定意見書為研究樣本,，采用逆向研究與實(shí)證研究方法，結(jié)合現(xiàn)行法律,、法規(guī)及規(guī)章,，對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中鑒定意見書的審查與采信提供方法。

一,、對鑒定緒言部分的審查

鑒定意見書緒言部分包括鑒定的委托單位,、委托時(shí)間、鑒定日期,、委托鑒定的事項(xiàng),、鑒定地點(diǎn)、被鑒定人等,，審查的重點(diǎn)與核心是委托鑒定的必要性和具體時(shí)限,。

（一）對委托單位的審查

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十六條、第二十七條,、第二十八條的規(guī)定,，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定或醫(yī)療事故鑒定中的委托人可以是醫(yī)療糾紛中的受害人本人（或者其近親屬）、人民法院或其他機(jī)構(gòu),。司法實(shí)踐中存在的律師事務(wù)所委托鑒定,，應(yīng)視為當(dāng)事人或者其近親屬的委托。對當(dāng)事人個(gè)人委托或者是律師事務(wù)所的鑒定委托,，由于沒有另一方當(dāng)事人及司法機(jī)關(guān)的參與,，對檢材、鑒定意見等應(yīng)當(dāng)給予更為嚴(yán)格的審查,。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定,，醫(yī)療事故鑒定的委托人為衛(wèi)生行政部門或醫(yī)患雙方當(dāng)事人,。

（二）對委托時(shí)間的審查

鑒定委托時(shí)間關(guān)系著鑒定結(jié)論的真實(shí)可靠性,。委托時(shí)間一般應(yīng)為治療終結(jié)或者病情穩(wěn)定后,，否則有可能將部分暫時(shí)性功能喪失認(rèn)定為永久性功能喪失，導(dǎo)致傷殘等級,、護(hù)理時(shí)間,、護(hù)理依賴程度加大。對委托時(shí)間的審查應(yīng)當(dāng)結(jié)合鑒定材料,、病歷等證據(jù)中載明的日期相互對應(yīng)對照,。

（三）對鑒定日期的審查

鑒定日期是接受鑒定的機(jī)構(gòu)按照法律規(guī)定的時(shí)間依法鑒定的期限。根據(jù)《司法鑒定程序通則》第二十八條的規(guī)定：“司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自司法鑒定委托書生效之日起三十個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定,。鑒定事項(xiàng)涉及復(fù)雜,、疑難、特殊技術(shù)問題或者鑒定過程需要較長時(shí)間的,，經(jīng)本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),，完成鑒定的時(shí)間可以延長，延長時(shí)限一般不得超過三十個(gè)工作日,。鑒定時(shí)限延長的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知委托人。司法鑒定機(jī)構(gòu)與委托人對鑒定時(shí)限另有約定的,，從其約定,。司法鑒定機(jī)構(gòu)與委托人對完成鑒定的時(shí)限另有約定的，從其約定,。在鑒定過程中補(bǔ)充或者重新提取鑒定材料所需的時(shí)間,，不計(jì)入鑒定時(shí)限?！贬t(yī)療事故或醫(yī)療損害鑒定通常系較為復(fù)雜的鑒定事項(xiàng),，一般應(yīng)予較為充分的鑒定期限。筆者所收集的相關(guān)樣本中,，部分鑒定意見書載明的鑒定日期為具體某一天,，例（2010）芙民初字第3123號案件中湘司鑒[2011]臨鑒字第1111號鑒定意見書載明的鑒定日期為“2011年8月15日”；部分鑒定意見書載明的鑒定日期為某一期限,，例湘芙蓉司法鑒定中心（2012）法臨鑒字第725號鑒定意見書載明的鑒定日期為“2012年5月24日-7月17日”,。鑒定日期或者期限與委托日期、鑒定書出具日期,、鑒定材料（或者病歷）等載明的日期不能相互矛盾,。《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》,、《司法鑒定程序通則》,、《民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等均未對超過鑒定期限的鑒定意見書的效力予以否定，建議在司法實(shí)踐中對超過鑒定期限的鑒定意見書要求鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人出具書面解釋意見,。

（四）對委托鑒定事項(xiàng)的審查

委托鑒定事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)與委托協(xié)議相一致,，且委托鑒定事項(xiàng)應(yīng)表述的簡潔、準(zhǔn)確和清楚,。醫(yī)療事故的委托鑒定事項(xiàng)較為簡單,，一般表述為“對XXX醫(yī)療事故爭議進(jìn)行技術(shù)鑒定”或者表述為“XXX不服XXX《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》…申請?jiān)俅芜M(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”。醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的委托事項(xiàng)較為復(fù)雜,，通常的表述有：“XX醫(yī)院對XX的治療過程是否存在過錯(cuò),；如存在過錯(cuò)，過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及其過錯(cuò)參與度（或責(zé)任承程度大?。?。委托鑒定事項(xiàng)系鑒定意見書的緒言的重要組成部分，其決定著鑒定機(jī)構(gòu)人員的選擇,、約束著鑒定機(jī)構(gòu)的工作范圍,。對委托鑒定事項(xiàng)的審查應(yīng)當(dāng)與對鑒定機(jī)構(gòu)及其人員資質(zhì)的審查相互結(jié)合，鑒定事項(xiàng)不能超過鑒定機(jī)構(gòu)或者其鑒定人的能力范圍,。

（五）對鑒定地點(diǎn)的審查

對鑒定地點(diǎn)的審查,，是對鑒定真實(shí)性的間接審查。如患者有行動(dòng)能力,，一般應(yīng)在受委托鑒定機(jī)構(gòu)的相應(yīng)科室接受檢查,；如患者沒有行動(dòng)能力，則鑒定中心應(yīng)當(dāng)前往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者休養(yǎng)的地方進(jìn)行鑒定,。

（六）對被鑒定人的審查

對被鑒定人的審查,，主要是審查被鑒定人與案件訴訟當(dāng)事人是否一致等。未死亡的被鑒定人應(yīng)注明姓名,、年齡,、出生年月日、家庭住址,。司法實(shí)踐中,，部分鑒定意見書對被鑒定人信息標(biāo)注模糊，僅表明姓名,、性別等,，審查時(shí)應(yīng)予充分注意。

二,、對鑒定材料的審查

真實(shí),、完整的鑒定材料是獲得正確合理鑒定意見的基本要求和要素?！端痉ㄨb定程序通則》第十二條規(guī)定：“第十二條委托人委托鑒定的,，應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí),、完整、充分的鑒定材料,，并對鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé),。司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對并記錄鑒定材料的名稱、種類,、數(shù)量,、性狀、保存狀況,、收到時(shí)間等,。訴訟當(dāng)事人對鑒定材料有異議的，應(yīng)當(dāng)向委托人提出,?！薄５诙l規(guī)定：“司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立鑒定材料管理制度,，嚴(yán)格監(jiān)控鑒定材料的接收,、保管、使用和退還,。司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人在鑒定過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照技術(shù)規(guī)范保管和使用鑒定材料,，因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成鑒定材料損毀、遺失的,，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)責(zé)任,。”具體要審查鑒定材料的來源是否合法,；鑒定材料的發(fā)現(xiàn),、提取、處理,、固定方法是否符合科學(xué)要求,；鑒定材料提取的部位是否準(zhǔn)確，在儲存,、運(yùn)送過程中有無遭到損壞,；鑒定材料有無變形、偽裝,；鑒定材料的性狀,、數(shù)量、質(zhì)量是否符合要求,。醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故鑒定的鑒定材料一般為在醫(yī)療過程中形成的病歷資料,，包括住院病歷,、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告,、護(hù)理病歷等,。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號,、圖表,、影像、切片等資料的總和,，即門（急）診病歷和住院病歷,。

（一）對鑒定材料真實(shí)性的審查

即審查病歷資料的真實(shí)性。當(dāng)事人單方委托鑒定的,，因?yàn)槲从袑Ψ疆?dāng)事人參與,，故對鑒定材料真實(shí)性的審查應(yīng)尤為嚴(yán)格。人民法院委托作醫(yī)療損害過錯(cuò)鑒定的,，應(yīng)當(dāng)依法組織當(dāng)事人對病歷的真實(shí)性進(jìn)行質(zhì)證,。雙方當(dāng)事人共同認(rèn)可的病歷資料等可以作為鑒定材料?；颊呋蛘呋颊叩挠H屬可以依法借閱和復(fù)制相關(guān)病歷,。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。”如果因醫(yī)方未有合理理由而拒絕提供必要的鑒定材料導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法作出,，應(yīng)當(dāng)判令醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,。在司法實(shí)踐中，部分患者或者患者親屬對病歷形成時(shí)間,、病歷內(nèi)容等有異議,，主要異議包括病歷是否是系后續(xù)補(bǔ)充,、偽造、篡改等,。建議審判人員對患者或患者親屬進(jìn)行釋明,，要求提供必要的初步證據(jù)證明其主張，如果患者或者其親屬未提供任何證據(jù)亦未申請就病歷資料進(jìn)行文字筆跡鑒定,，那么應(yīng)當(dāng)由患者或者其親屬承擔(dān)無法鑒定的不利后果,。例（2009）芙民初字第2981號案中，當(dāng)事人就申請就病歷書寫時(shí)間是否為同一時(shí)間進(jìn)行鑒定,，法院予以準(zhǔn)許,，并依法進(jìn)行了鑒定。再如（2012）芙民初字第1937號案件中患方未提供證據(jù)而單純懷疑病歷的真實(shí)性,，但是未提供證據(jù)予以證明，亦不同意醫(yī)療事故鑒定,，最終法院判令駁回其訴訟請求,。

（二）對鑒定材料完整性的審查

醫(yī)療行為是診斷、治療等連續(xù)性行為過程,。確定診療過程是否有過錯(cuò),，依賴于診療過程中所形成的全部病歷。部分醫(yī)療過程由于缺少部分病歷或者本次診療前病歷不完整,，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法依據(jù)現(xiàn)有檢驗(yàn)材料得出結(jié)論,。故鑒定材料是否完整及鑒定材料匱乏的原因是對鑒定意見書審查的重要方面。涉及到死亡的醫(yī)療糾紛,，為確定死亡原因,，一般需要出具尸體檢驗(yàn)報(bào)告。部分案例由于沒有尸體檢驗(yàn)報(bào)告,，導(dǎo)致醫(yī)療行為無法通過鑒定方式予以評價(jià),。

如果是人民法院委托的醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故鑒定，應(yīng)當(dāng)審查人民法院是否對檢驗(yàn)材料要求當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證,。

三,、對檢驗(yàn)過程的審查

（一）對檢驗(yàn)材料說明的審查

醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定的過程是通過審查病歷以還原治療行為、現(xiàn)場檢驗(yàn)以確定受檢人現(xiàn)狀,，并結(jié)合相應(yīng)的診療規(guī)范來對醫(yī)療行為進(jìn)行價(jià)值判斷,。所以羅列與注明主要病歷材料是檢驗(yàn)的初始步驟。筆者收集所掌握的樣本來看,，檢驗(yàn)材料的說明在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中表述為“診治概要”,，在醫(yī)療過錯(cuò)鑒定意見書中表述為“檢案摘要”。主要是對確認(rèn)真實(shí),、充分的檢材進(jìn)行羅列與復(fù)制,，該部分的審查主要是審查“診治概要”,、“檢案摘要”部分與當(dāng)事人提供的病歷資料是否一致，檢驗(yàn)材料是否充分,。鑒定意見書該部分內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與鑒定意見書后面部分分析過程等相互印證,。

（二）對聽證過程的審查

聽證是鑒定機(jī)構(gòu)組織當(dāng)事人對鑒定材料及治療過程確認(rèn)過程，是總結(jié)鑒定爭議焦點(diǎn)及明確鑒定重點(diǎn)的過程,。對聽證過程的審查,，主要是審查當(dāng)事人對治療過程的爭議焦點(diǎn)，并與前面的“診治概要”,、“檢案摘要”相互結(jié)合,。

（三）對現(xiàn)場檢驗(yàn)的審查

現(xiàn)場檢驗(yàn)是對被檢驗(yàn)人在被檢驗(yàn)時(shí)身體、精神狀況,、治療效果等的客觀評價(jià)過程,。第一、現(xiàn)場檢驗(yàn)是確定受害人傷殘等級,、護(hù)理依賴,、護(hù)理時(shí)限等的必要程序。主要審查現(xiàn)場檢驗(yàn)的地點(diǎn),、對受害人現(xiàn)狀的描述等,，該描述應(yīng)當(dāng)與受害人出院記錄、或后續(xù)分析說明,、鑒定意見等相互統(tǒng)一,。第二、閱片情況,。X片,、MRI、CT片等閱片情況進(jìn)行說明,。

（四）對分析說明的審查

分析說明是醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故鑒定的核心判斷過程,，是判斷和確定醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)的重要過程。審查的內(nèi)容主要包括：第一,，審查鑒定人所采用的技術(shù)設(shè)備是否先進(jìn),，操作程序是否規(guī)范，采取的方法是否正確,。第二,，審查鑒定推理過程是否恰當(dāng)和有矛盾。在作出鑒定結(jié)論時(shí),，不論是依據(jù)邏輯判斷還是規(guī)范評價(jià),，其推理的形式必須符合邏輯規(guī)則，即鑒定人依據(jù)觀察和發(fā)現(xiàn)的特征,、現(xiàn)象,，能夠合乎邏輯地得出鑒定結(jié)論,。否則，其鑒定結(jié)論就不具有科學(xué)可靠性,。第三,，審查分析說明所依據(jù)規(guī)范是否合法?！端痉ㄨb定程序通則》第二十三條規(guī)定：“司法鑒定人進(jìn)行鑒定,，應(yīng)當(dāng)依下列順序遵守和采用該專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和技術(shù)方法：（一）國家標(biāo)準(zhǔn),；（二）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范,；（三）該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可技術(shù)方法?！贬t(yī)療過錯(cuò)與醫(yī)療事故鑒定目前尚無統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范,，但是在鑒定分析過程確定醫(yī)療行為存在過錯(cuò)時(shí)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當(dāng)載明以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》作為依據(jù),。

四、對鑒定結(jié)論的審查

鑒定結(jié)論是經(jīng)過鑒定之后確定的評價(jià),。對醫(yī)療過錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定意見書的鑒定結(jié)論的審查,，主要審查包括如下方面：（一）審查鑒定結(jié)論是否與委托事項(xiàng)相互一致,。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照委托權(quán)限進(jìn)行,，不應(yīng)當(dāng)超出委托事項(xiàng)范圍。超出部分的鑒定意見應(yīng)當(dāng)是無效的,。（二）審查鑒定結(jié)論與其他證據(jù)有無矛盾,。結(jié)合案件的全部證據(jù)材料，對鑒定結(jié)論進(jìn)行全面評審,，看鑒定結(jié)論與其他證據(jù)是否協(xié)調(diào)一致,，相互間有無矛盾。

五,、對鑒定人與鑒定機(jī)構(gòu)的審查

（一）對鑒定人的審查

鑒定人是從事司法鑒工作的專業(yè)人員,。《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第四條規(guī)定：“具備下列條件之一的人員，可以申請登記從事司法鑒定業(yè)務(wù)：（一）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)的高級專業(yè)技術(shù)職稱,；（二）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)的專業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷,，從事相關(guān)工作五年以上；（三）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)工作十年以上經(jīng)歷,，具有較強(qiáng)的專業(yè)技能,。因故意犯罪或者職務(wù)過失犯罪受過刑事處罰的，受過開除公職處分的,，以及被撤銷鑒定人登記的人員,，不得從事司法鑒定業(yè)務(wù),。”《司法鑒定人登記管理辦法》對司法鑒定人的執(zhí)業(yè)登記,、權(quán)利義務(wù)等進(jìn)行了明確的規(guī)定,。對鑒定人審查包括：鑒定人是否具備相應(yīng)的鑒定資質(zhì)、鑒定資質(zhì)是否依法登記備案,、是否有《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》等,。由其需要注意的是，如果是重新鑒定,，重新鑒定的司法鑒定人中應(yīng)當(dāng)至少有一名具有相關(guān)專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)職稱,。

（二）對鑒定機(jī)構(gòu)的審查

司法鑒定機(jī)構(gòu)是指從事司法鑒定業(yè)務(wù)的法人或者其他組織。《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第五條規(guī)定：“法人或者其他組織申請從事司法鑒定業(yè)務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）有明確的業(yè)務(wù)范圍,；（二）有在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)進(jìn)行司法鑒定所必需的儀器、設(shè)備,；（三）有在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)進(jìn)行司法鑒定所必需的依法通過計(jì)量認(rèn)證或者實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的檢測實(shí)驗(yàn)室,；（四）每項(xiàng)司法鑒定業(yè)務(wù)有三名以上鑒定人?！薄端痉ㄨb定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》對鑒定機(jī)構(gòu)的申請登記,、審核登記、變更,、延續(xù)和注銷等進(jìn)行了規(guī)定,。對鑒定機(jī)構(gòu)的審查，應(yīng)包括鑒定機(jī)構(gòu)是否有相應(yīng)鑒定資質(zhì),、鑒定人數(shù)等是否符合規(guī)定,、是否按期延續(xù)等。需要注意的是：重新鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)條件應(yīng)當(dāng)不低于原鑒定機(jī)構(gòu),，一般應(yīng)當(dāng)是原司法鑒定機(jī)構(gòu)之外的機(jī)構(gòu),；因特殊原因，也可以是原司法鑒定機(jī)構(gòu),，但應(yīng)當(dāng)由鑒定機(jī)構(gòu)或委托機(jī)構(gòu)說明原因,。

實(shí)習(xí)編輯/王林