概　述：

上一節(jié),，我們講了骨折的總論,，從這一節(jié)開始，我們開始討論骨折的各論,。

1.上肢骨 ：每側(cè)32塊,，包括肩胛骨1,、鎖骨1、肱骨1,、橈骨1 、尺骨1,、腕骨8,、掌骨5、指骨14,。

（1）肩胛骨：呈三角形,，分兩面、三緣,、三角,。后面有肩胛岡，末端延為肩峰,，是肩部最高點(diǎn),。外側(cè)角形成關(guān)節(jié)盂，參與肩關(guān)節(jié)構(gòu)成,。上角,、下角分別平對第二、第七肋,，是計數(shù)肋骨的標(biāo)志,。

（2）鎖骨：呈"～ "形，內(nèi)側(cè)為胸骨端,，外側(cè)為肩峰端,。

（3）肱骨解剖概要：

肱骨主要結(jié)構(gòu)

肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸,、兩溝：

上大下小兩個頭 小頭推著滑車走

解剖外科兩個頸 骨折快往外科走

尺橈兩個神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走

為典型長骨,，分一體兩端。上端為膨大的半圓形肱骨頭,，參與肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成,。下端有肱骨小頭和滑車，參與肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成,。肱骨頭外下縮細(xì)稱解剖頸,，肱骨上端與干交匯處為外科頸，因此處最易發(fā)生骨折需去外科治療而得名,。肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié),、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處,，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下2～3cm,，有臂叢神經(jīng),、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng),、血管損傷,。

肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處,，肱骨干中,、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通過,。肱骨下端內(nèi)上方后面有尺神經(jīng)溝,，有尺神經(jīng)通過。

肱動,、靜脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè),，由肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂。肱骨髁上骨折時,，肱動,、靜脈及正中神經(jīng)易被骨折端刺傷，或被擠壓在腱膜與骨折端之間,，引起前臂缺血性肌攣縮或正中神經(jīng)挫傷,。橈神經(jīng)與肱骨外髁較接近，故亦有被挫傷的可能,。尺神經(jīng)經(jīng)過肱骨內(nèi)上髁的后方,，當(dāng)骨折移位嚴(yán)重時，亦可被挫傷,。

（4）前臂骨：包括內(nèi)側(cè)的尺骨和外側(cè)的橈骨,，習(xí)慣稱為內(nèi)尺外橈。

1）尺骨：為一上大下小的長骨,。主要結(jié)構(gòu)有鷹嘴,、滑車切跡、尺骨頭,、橈切跡,、尺骨莖突等。

2）橈骨：主要結(jié)構(gòu)有橈骨頭,、尺切跡,、橈骨莖突等。

第一節(jié)　鎖骨骨折

一,、臨床表現(xiàn)及診斷

好發(fā)于青少年,，多發(fā)生在鎖骨中1/3，多由間接暴力引起,。

在骨折總論中我們講過,，骨折的局部表現(xiàn)：三大特有體征：畸形,、反常活動,、骨擦音或骨擦感,；三大一般體征：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑,、功能障礙,。

骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛,，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部,，同時頭部向患側(cè)傾斜,。

檢查時可見有畸形或觸到移位的骨折端，有局限性壓痛和骨擦感,。上胸部的正位X線攝片檢查是不可缺少的,。如暴力作用強(qiáng)大可合并神經(jīng)、血管等周圍臟器的損傷,。

幼兒鎖骨骨折特點(diǎn)：幼兒因不能自訴疼痛部位,，且皮下脂肪豐滿，畸形不甚明顯,。但不愿活動上肢,，且穿衣伸手入袖時有啼哭等癥狀時，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能,。

二,、治療方法

（一）幼兒青枝骨折和成人的無移位骨折：可用三角巾懸吊患肢3周。

（二）有移位的骨折：可于手法復(fù)位后包橫"8"字繃帶或鎖骨帶固定,，應(yīng)密切觀察有無血管,、神經(jīng)壓迫癥狀，需隨時調(diào)整固定的松緊度,。約3～4周后即可拆除外固定,。

（三）切開復(fù)位內(nèi)固定

第二節(jié)　肱骨外科頸骨折

一、分類與治療

（一）分類：由于暴力作用的大小,、方向,，肢體位置及病人的骨質(zhì)情況等因素可分為：

1.無移位骨折；

2.外展型骨折,；

3.內(nèi)收型骨折,；

4.粉碎型骨折。

（二）治療

1.位骨折：不需要手法復(fù)位,，用三角巾懸吊3～4周即可開始功能鍛煉,。

2.型骨折：手法復(fù)位,，外固定方法治療。

3.型骨折：手法復(fù)位,，外展架固定為好,。

4.型骨折：嚴(yán)重者年齡過大，全身狀況差,，可用三角巾懸吊,；手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療,；對青壯年嚴(yán)重粉碎骨折可采用尺骨鷹嘴骨牽引,，輔以手法復(fù)位，小夾板固定,。

第三節(jié)　肱骨干骨折

一,、肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷

可有局部腫脹、壓痛,、畸形,、反常活動及骨擦感等癥狀,。合并橈神經(jīng)損傷時,，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直,，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū),。

二、治療

（一）手法復(fù)位,、外固定：在充分牽引下,，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位,。

（二）切開復(fù)位,、內(nèi)固定：其指征：

1.反復(fù)手法復(fù)位失敗者；

2.骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者,；

3.合并神經(jīng)血管損傷者,；

4.陳舊骨折不愈合者；

5.影響功能的畸形愈合,；

6.同一肢體有多發(fā)骨折者,；

7.8-12小時以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折。

內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板,、螺釘,、鋼線或髓內(nèi)針等。

第四節(jié)　肱骨髁上骨折

一、好發(fā)年齡

以10歲以下兒童為多,，伸直型肱骨髁上骨折較常見,，有時可有血管、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,。

二,、分類及其表現(xiàn)：伸直型和屈曲型

（一）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛,、腫脹,、皮下淤斑，肘部向后突出,，并處于半屈位,。局部壓痛，有骨擦音及異?；顒?，肘后三角關(guān)系正常。

應(yīng)注意：

1.血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣,。早期癥狀為劇烈疼痛，動脈搏動消失,，手部皮膚蒼白,、發(fā)涼、麻木,，若不及時處理可發(fā)生前臂肌缺血性壞死,，纖維化以后形成缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形,，造成嚴(yán)重殘疾,。

2.神經(jīng)損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。

（1）橈神經(jīng)損傷：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌,。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚,。損傷后表現(xiàn)為"垂腕"、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直,，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū),。

（2）尺神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂尺側(cè)一個半屈肌（尺側(cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半,，簡稱一尺半深）和大多數(shù)手肌,。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個半指、手背尺側(cè)二個半指及相應(yīng)手掌,、手背皮膚,。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，尺神經(jīng)受傷后,，除手部尺側(cè)皮膚感覺消失外,，環(huán),、小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形,，表現(xiàn)為"爪形手"：拇指不能內(nèi)收,，其他四指不能外展及內(nèi)收。

（3）正中神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂大部屈肌,，皮支主要分布于手掌橈側(cè)三個半指及相應(yīng)手掌皮膚,。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經(jīng)擠壓性損傷，骨折復(fù)位后往往能自行恢復(fù),。損傷后表現(xiàn)為“猿手”：可出現(xiàn)拇,、示、中指不能屈曲,，拇指不能外展和對掌,，手掌橈側(cè)三個半手指感覺障礙。

前臂肌神經(jīng)支配

橈神經(jīng),，真神氣　全部伸肌肱橈肌

尺神經(jīng),，好委屈　一尺半深屈無力

其它屈肌歸正中　前臂肌肉各有依

　手部皮神經(jīng)分布

手背中央一條線　橈尺神經(jīng)分兩邊

手掌橈側(cè)屬正中　尺側(cè)歸尺一指半

（二）屈曲型：骨折線從后下方斜向前上方。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型,，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端,，合并血管、神經(jīng)損傷者較少,。

三,、治療

（一）手法復(fù)位和后側(cè)石膏托固定 肘部腫脹較輕且橈動脈搏動正常者，可行手法復(fù)位及后側(cè)石膏托固定,。

（二）手術(shù)指征：

1.手法復(fù)位失?。?/p>

2.小的開放性損傷,，污染不重,；

3.由神經(jīng)血管損傷,，可選擇手術(shù)治療,。

第五節(jié)　橈骨下端骨折

一,、好發(fā)年齡及病因分類

（一）橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi),。

（二）多由間接暴力發(fā)生骨折,。跌倒時，前臂旋前,，腕關(guān)節(jié)背伸,，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折（Colles骨折）。遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位,。

老年人橈骨下端骨折常為粉碎型,，關(guān)節(jié)面可被破壞。

幼年病人遭受同樣暴力,，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離,。移位情況與成人相似。

屈曲型橈骨下端骨折較少見,，手背著地,，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位,。

二,、分型及常見畸形

（一）伸直型畸形表現(xiàn)

1."銀叉（餐叉）"型畸形：外傷后，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè),，側(cè)面可見典型的"餐叉"型畸形,。

2."槍刺刀"狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面,，甚至高于尺骨莖突的平面,，呈"槍刺刀"畸形。

（二）屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反,，故稱反Colles骨折,，可見骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位,。

三、治療

多采用手法復(fù)位,，結(jié)合小夾板外固定,。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度,，同時盡早開始功能鍛煉,，外固定3～4周即可。

例題：

A1型題

（2000-3-62）.伸直型橈骨下端骨折的畸形是（?。?/p>

A.垂腕型

B.銀叉型

C.尺偏型

D.爪型

E.僵硬型

答案：B

（2002-2-85）.肱骨外科頸骨折的部位是（?。?/p>

A.肱骨大、小結(jié)節(jié)交界處

B.肱骨大,、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處

C.肱骨頭周圍的環(huán)形溝

D.肱骨頭與肱骨干的交界處

E.肱骨上端干骺端處

答案：B

完全重復(fù)：

2003-2-30.肱骨外科頸骨折的部位是

A.肱骨大,、小結(jié)節(jié)交界處

B.肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處

C.肱骨頭周圍的環(huán)形溝

D.肱骨頭與肱骨干的交界處

E.肱骨上端干骺端處

答案：B

A2型題

（2000-3-116）.男,，30歲,，被槍彈擊傷上臂中段，體檢：垂腕，各手指不能伸直,，拇指,、食指、中指背側(cè)麻木,，肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常,。X線示：肱骨中段見1個彈頭形狀的金屬異物，骨質(zhì)未見斷裂,。其最可能的神經(jīng)損傷是（?。?/p>

A.橈神經(jīng)

B.正中神經(jīng)

C.尺神經(jīng)

D.臂叢神經(jīng)

E.以上皆不正確

答案：A

（139～140題共用題干）

2000-3-139 6歲男孩，摔倒時左手撐地,。即出現(xiàn)左肘部疼痛,、腫脹，橈動脈搏動減弱

最可能的診斷是

A.橈骨頭半脫位

B.橈骨頭骨折

C.肱骨髁上骨折

D.肱骨干骨折

E.尺骨鷹嘴骨折

答案：C

試題點(diǎn)評：兒童有手著地受傷史,，肘部出現(xiàn)疼痛,、腫脹，橈動脈搏動減弱可診斷為肱骨髁上骨折,。

2000-3-140.傷后有垂腕表現(xiàn),，可能是

A.肌損傷

B.正中神經(jīng)損傷

C.橈神經(jīng)損傷

D.尺神經(jīng)損傷

E.缺血性肌攣縮

答案：C

2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多見于

A.老年女性

B.老年男性

C.兒童

D.中年女性

E.中年男性

答案：C

2003-1-51.中年，男性,，不慎跌倒摔傷右肩,。以左手托右肘部來診。頭向右傾,，體檢見右肩下沉,，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點(diǎn)隆起,，并有壓痛,，其可能的診斷是

A.肩關(guān)節(jié)脫位

B.鎖骨骨折

C.肱骨外科頸骨折

D.肩胛骨骨折

E.肱骨解剖頸骨折

答案：B

試題點(diǎn)評：據(jù)受傷部位及典型的臨床表現(xiàn)可診斷為本病。

2004-387.男孩兒童,，左肘摔傷急診就醫(yī),，小夾板外固定后，前臂高度腫脹,，手部青白發(fā)涼,，麻木無力，經(jīng)拍X線片,，診斷為左肱骨髁上骨折,，若不及時處理，其最可能的后果是

A.感染

B.缺血性骨壞死

C.骨化性肌炎

D.關(guān)節(jié)僵硬

E.缺血性肌攣縮

答案：E

試題點(diǎn)評：患者前臂高度腫脹,，手部青白發(fā)涼,，麻木無力證明已有血運(yùn)障礙,，若不及時處理，其最可能的后果是出現(xiàn)缺血性肌攣縮,。