最新的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，使得晚期胃癌治療理念的天平向積極的聯(lián)合化療傾斜,。

作者：嵐逸筠篁

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，但是由于其早期階段無特異性癥狀,，很容易被患者忽視,，因此在確診時多已發(fā)展為晚期胃癌,。 而導(dǎo)致胃癌患者死亡的最主要原因多為腹膜轉(zhuǎn)移引起的頑固性癌性腹水、腸道梗阻和惡液質(zhì),。 因此,，對伴腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌給予積極治療對胃癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。

在腫瘤學(xué)科有這樣的爭論：是先手術(shù)還是先化療才是對患者最好的選擇,？至少,，在伴腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌治療上，越來越多的研究顯示,，先進(jìn)行化療比傳統(tǒng)的先動刀子療效要好,。

以此為依據(jù)，“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（NIPS治療）應(yīng)運而生,。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科朱正綱教授作為我國在NIPS治療的先驅(qū)者之一,，帶領(lǐng)他的團(tuán)隊開展相關(guān)臨床研究，取得了令人鼓舞的成果,。

對此,，“醫(yī)學(xué)界”采訪了朱正綱教授的學(xué)生、瑞金醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師,、NIPS治療研究組成員嚴(yán)超博士,，以及河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤分會姑息學(xué)組委員陳小兵教授,。兩位向我們揭開了NIPS治療的神秘面紗,。

晚期胃癌直接手術(shù)預(yù)后并不優(yōu)于單純化療

在外科傳統(tǒng)觀念中，對于晚期胃癌患者會先采取姑息性減瘤手術(shù)以減少腫瘤負(fù)荷,，然后再做放化療,，但是這樣的治療方案復(fù)發(fā)率還是很高，患者的生存期獲益也相對有限,。

臨床研究發(fā)現(xiàn),，對于伴有腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者，手術(shù)+化療的方案與單純化療相比,，盡管在既往的一些回顧性研究中有一定獲益,，尤其在減少晚期胃癌所致的癌灶大出血、梗阻,、穿孔等并發(fā)癥起到積極作用,， 但最新的前瞻性隨機對照研究顯示晚期胃癌采用手術(shù)+化療方案并無生存優(yōu)勢。

因此,，對于晚期胃癌,，隨著新型化療藥物的應(yīng)用和化療方案的優(yōu)化，聯(lián)合化療的效果較前得到提高,，使得手術(shù)+化療的傳統(tǒng)理念受到挑戰(zhàn),，而最新的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使得晚期胃癌治療理念的天平向積極的聯(lián)合化療傾斜,。

對于存在腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者，回顧性研究顯示不同治療方法的中位生存期分別為：不治療4.7個月,；單純手術(shù)治療8.9個月,；單純化療11.8個月；手術(shù)+化療18.4個月

日韓REGATTA研究（前瞻性隨機對照研究）：對于伴有單個不可治愈因素的晚期胃癌患者（腹膜轉(zhuǎn)移者占74.9%）,，手術(shù)+化療與單純化療相比并無明顯生存獲益,。

美國GYMSSA研究（前瞻性隨機對照研究）：手術(shù)+術(shù)中腹腔溫?zé)峄?術(shù)后全身化療與單純?nèi)砘熛啾龋鼓まD(zhuǎn)移的胃癌患者中位生存期明顯延長,，但也未超過1年,。

優(yōu)于傳統(tǒng)化療的NIPS治療

NIPS治療最早是由日本研究團(tuán)隊報道的，系針對伴有腹膜轉(zhuǎn)移晚期胃癌患者的轉(zhuǎn)化治療方法,。

NIPS治療是一種以靜脈,、口服、腹腔灌注3種途徑結(jié)合的化療方法,，比傳統(tǒng)的姑息性全身化療多了腹腔內(nèi)灌注這一化療途徑,。而正是多了這一化療途徑使得伴有腹膜轉(zhuǎn)移晚期胃癌患者的生存率有了進(jìn)一步改善，使得化療+手術(shù)+化療的“三明治”療法從局部晚期胃癌的臨床應(yīng)用擴(kuò)展到晚期胃癌,，讓全身單純姑息性化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法的理念受到?jīng)_擊,。

陳小兵教授介紹道，“三明治”療法是本世紀(jì)最推崇的腫瘤綜合治療理念,。其中,，手術(shù)仍然處在核心地位。然而,，中國絕大部分胃癌患者已經(jīng)失去了直接完全腫瘤切除（R0切除）的機會，單靠手術(shù)已經(jīng)無法解決問題,。因此NIPS治療起到了為手術(shù)提供條件,，打下基礎(chǔ)的作用。

日本近幾年多項研究顯示,，對于伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌,，傳統(tǒng)全身姑息性化療的中位生存期徘徊在1年左右，而接受NIPS治療者其中位生存期可達(dá)17.6個月,，甚至可達(dá)到23.6個月,，一年生存率也達(dá)到了80% ，轉(zhuǎn)化手術(shù)率可達(dá)到50%以上,。

兩位學(xué)者均提到Phoenix研究,，這是最新關(guān)于NIPS治療的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（III期臨床試驗）。研究顯示,，對于伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌,，NIPS治療較之單純?nèi)砘熅哂猩鎯?yōu)勢,；此外，對于治療有效的病例及時進(jìn)行轉(zhuǎn)化性手術(shù)有助于進(jìn)一步改善其預(yù)后,。

嚴(yán)超博士介紹說,，他們現(xiàn)在使用的化療方案是借鑒國外多項研究報告中成功率較高的方案，即以替吉奧膠囊（S-1）和紫杉醇（PTX）為主要藥物的化療方案,。經(jīng)過3~5個療程后,，再根據(jù)原發(fā)癌灶是否可手術(shù)切除、淋巴結(jié)與腹膜轉(zhuǎn)移灶是否得到有效控制,、是否出現(xiàn)新的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,、患者全身狀態(tài)等來綜合評估患者應(yīng)否進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療。

當(dāng)然,，手術(shù)后的患者仍需要繼續(xù)化療,。如果患者出現(xiàn)化療引起的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，或者腫瘤進(jìn)展等情況,，則需調(diào)整治療方案,。

瑞金醫(yī)院NIPS治療所使用的化療方案

NIPS治療還未成熟，仍需探索

NIPS治療適用于存在腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者,。一般來說,，腹膜癌指數(shù)（PCI）≤15分的患者轉(zhuǎn)化成功的幾率相對較大，療效也比傳統(tǒng)全身化療好,。然而,，對那些伴有肝轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、腹膜轉(zhuǎn)移引起大量腹水,、腸梗阻、輸尿管或腎盂擴(kuò)張等的晚期胃癌患者可能并不適用,。而存在肝腎功能障礙等一般化療禁忌證及腹腔粘連嚴(yán)重的患者則無法接受NIPS治療,。

嚴(yán)超博士坦言，現(xiàn)在NIPS治療還在探索中,，上述NIPS治療后的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)只是根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐觀察得出的,，他們也發(fā)現(xiàn)對部分超出上述標(biāo)準(zhǔn)的晚期胃癌患者通過NIPS治療后，其生存獲益也有較大的改善,。 瑞金醫(yī)院胃癌課題組正在開展相關(guān)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究,，旨在通過篩選出胃癌相關(guān)分子標(biāo)志物等來預(yù)判NIPS治療的療效，進(jìn)而實現(xiàn)胃癌患者的個體化綜合治療,。

由于針對晚期胃癌的NIPS治療還有許多問題沒能解決,，國內(nèi)研究尚未進(jìn)入RCT階段，即使是在研究相對成熟的日本，在診療指南中仍建議對晚期胃癌進(jìn)行姑息性化療,。

“NIPS治療方案暫未被指南采納,， 瑞金醫(yī)院胃癌課題組正在籌備NIPS治療的III期前瞻性的多中心隨機（RCT）臨床研究。從目前已取得的II期臨床研究結(jié)果來看,，NIPS治療對伴腹膜轉(zhuǎn)移胃癌患者的療效有較明顯優(yōu)勢,，可以改善患者預(yù)后?！眹?yán)超博士對NIPS治療的前景非?？春谩?/p>

陳小兵教授作為一名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生也認(rèn)為,，NIPS治療等轉(zhuǎn)化治療作為現(xiàn)在腫瘤領(lǐng)域的熱點話題,，更需要多學(xué)科診療協(xié)作（MDT）的建立，腫瘤內(nèi)外科醫(yī)生都需要客觀認(rèn)識到各自領(lǐng)域的優(yōu)勢和不足,，改變已經(jīng)過時的觀念,，這些都是為了改善腫瘤患者的預(yù)后。

NIPS轉(zhuǎn)化化療對胃癌PC的價值又是什么,？NIPS轉(zhuǎn)化化療治療的效果如何,？早在6月8號，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科嚴(yán)超副主任醫(yī)師在醫(yī)生站上為我們帶來了《胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療》的精彩講座,，下載醫(yī)生站,，在“講座”中搜索相應(yīng)的課程名稱即可收聽。