來源：Grant 解剖學(xué)操作指南（第十五版）圖書

作者：Patrick W.Tank

主譯：歐陽(yáng)鈞

腹腔干,、胃、脾,、肝和膽囊

解剖概述

解剖操作可按下述順序進(jìn)行：切斷肋骨與膈,，向上牽拉肝顯露小網(wǎng)膜。觀察胃的表面特征,，分離辨認(rèn)肝十二指腸韌帶內(nèi)的血管和膽管,。解剖腹腔干發(fā)出至胃、脾,、肝及膽囊的分支,。腹腔干的其余分支（至十二指腸和胰腺）暫不解剖。辨認(rèn)肝門靜脈,、脾,、肝及膽囊。

解剖指導(dǎo)

1．將大網(wǎng)膜置于解剖位,。

2．辨認(rèn)胃的分部（圖4.22）,。

·胃體

·大彎

·小彎

·賁門

·賁門切跡

·胃底

·胃體

·角切跡

·幽門部

·幽門

3．觀察肝的解剖特征（圖4.23）。

·肝右葉

·肝左葉

·膈面

·下緣

4．用手抬起肝下緣,，顯露肝的臟面（圖4.23B）,。臟面與膽囊以及腹膜覆蓋的胃、十二指腸,、結(jié)腸,、右腎、右腎上腺相鄰,。

5．在肝的臟面上可見肝門,，肝的血管,、膽管、淋巴管以及神經(jīng)通過這個(gè)裂隙入肝（圖4.23B）,。

6．辨認(rèn)膽囊（圖4.23B）,。膽囊有可能因手術(shù)已摘除。

圖4.22 胃的分部

4.23 膽囊的毗鄰,。A. 前面觀,；B. 矢狀面觀

腹腔干

解剖腹腔干分支時(shí)，應(yīng)明確動(dòng)脈的命名源于其分布區(qū)域,，而非動(dòng)脈的起源或分支方式,。

1．僅在左側(cè)用骨刀自劍突結(jié)合和胸骨外側(cè)緣分離第6、7肋軟骨,。利用這個(gè)切口用剪刀垂直剪開膈,，向上直達(dá)肝上面的冠狀韌帶平面。用手向上翻開肋骨,、膈和肝,，暴露小網(wǎng)膜。

2．將左手示指伸入網(wǎng)膜孔（圖4.24）,。手指前面為肝十二指腸韌帶及其內(nèi)容物,。

·膽管

·肝固有動(dòng)脈

·肝門靜脈

·自主神經(jīng)

·淋巴管

3．為便于解剖觀察，可在網(wǎng)膜孔內(nèi)放入白紙條（圖4.24）,。

4．鈍性分離移除肝十二指腸韌帶前面的腹膜（血管及膽管前面的腹膜）,。

5．辨認(rèn)肝十二指腸韌帶內(nèi)的三大結(jié)構(gòu)：膽管、肝固有動(dòng)脈及肝門靜脈（圖4.24）,。其中,，膽管居最右側(cè)。

6．用探針向上追蹤膽管,，辨認(rèn)膽囊管和肝總管（圖4.25）,。

7．向上追蹤肝總管至其接受屬支：肝右管和肝左管。肝左,、右管均出肝門,。

8．修潔肝固有動(dòng)脈。包繞血管的堅(jiān)韌“結(jié)締組織”實(shí)為自主神經(jīng)叢,。為清理該區(qū)域需去除自主神經(jīng)纖維,。

9．沿肝十二指腸韌帶追蹤肝固有動(dòng)脈至肝門。肝門附近可見肝固有動(dòng)脈分為肝左動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈（圖4.25）,。

10． 肝十二指腸韌帶內(nèi)發(fā)出2條動(dòng)脈（圖4.25）,。

·膽囊動(dòng)脈—起自肝右動(dòng)脈，追蹤至膽囊。

·胃右動(dòng)脈—起自肝固有動(dòng)脈,，追蹤至胃小彎,。

圖4.24 肝十二指腸韌帶內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。圖中的紙片穿過網(wǎng)膜孔

11．肝十二指腸韌帶內(nèi)也有淋巴管,，由于淋巴管細(xì)小不必解剖,，但是肝淋巴結(jié)肉眼可見，清理解剖區(qū)時(shí)可移除這些淋巴結(jié),。

12．向下追蹤肝固有動(dòng)脈,，確認(rèn)該動(dòng)脈是自肝總動(dòng)脈延續(xù)而來（圖4.25）。

13．觀察肝固有動(dòng)脈發(fā)出的胃十二指腸動(dòng)脈,。胃十二指腸動(dòng)脈向后分布于十二指腸上部（圖4.27）。追蹤胃十二指腸動(dòng)脈至其發(fā)出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胰十二指腸上前動(dòng)脈,。

14．向左追蹤肝總動(dòng)脈至匯入腹腔干（圖4.27）,。注意腹腔干于第12胸椎水平自腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出，其主干很短（小于2cm）,，分為3支,。

15． 鈍性分離追蹤胃左動(dòng)脈至食管和胃（圖4.27）。胃左動(dòng)脈經(jīng)食管下端至胃,，沿胃小彎在小網(wǎng)膜內(nèi)走行并與胃右動(dòng)脈吻合,，分支至胃的前、后面,。

16．向左側(cè)追蹤脾動(dòng)脈約5cm,，確認(rèn)其貼近腹后壁。脾動(dòng)脈沿胰腺上緣走行,，部分管壁可能嵌入胰腺,，不必從胰腺組織中剝離動(dòng)脈。注意胃短動(dòng)脈發(fā)自脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端,，分支供應(yīng)胃底部（圖4.27）,。

·肝總動(dòng)脈（已解剖）

·胃左動(dòng)脈

·脾動(dòng)脈

臨床意義

動(dòng)脈的解剖變異

約12%的人群肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈。

異常的肝左動(dòng)脈可能起自胃左動(dòng)脈,。胃切除術(shù)中,，若阻斷變異的肝左動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致肝左葉缺血,。

膽囊動(dòng)脈通常起自肝右動(dòng)脈,，也可能起自其他動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈可能從肝總管的后面（75%）或前面（24%）跨過（圖4.26）,。

圖4.26 膽囊動(dòng)脈常見的分支類型

圖4.27 腹腔干分支

17． 距胃大彎約2cm處,，于大網(wǎng)膜內(nèi)尋找胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。該動(dòng)脈為脾動(dòng)脈的分支。

18． 在胃大彎右端的大網(wǎng)膜內(nèi)找到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合,。沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈向右追蹤可見該動(dòng)脈發(fā)自肝總動(dòng)脈來源的胃十二指腸動(dòng)脈。

19． 于肝十二指腸韌帶內(nèi)尋找門靜脈,。門靜脈位于肝固有動(dòng)脈和膽總管后方（圖4.24）,。沿門靜脈向上追蹤，可見其分為左,、右門靜脈進(jìn)入肝門,。胃左、右靜脈通常為門靜脈的屬支,。門靜脈下段經(jīng)過十二指腸上部的后方,。

圖4.25 肝十二指腸韌帶內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。膽（總）管及肝總動(dòng)脈的分支

脾

脾是人體最大的造血器官,，大小和重量取決于其內(nèi)的血容量,。除脾血管進(jìn)出的脾門區(qū)外，脾均被臟腹膜覆蓋,。

1．左手向右牽拉胃底,，右手向前輕拉脾。

2．觀察脾光滑的膈面,，辨認(rèn)脾銳利的上,、下、前緣,，上緣可見脾切跡,。

3．脾的臟面與4個(gè)器官毗鄰。

·胃

·左腎

·橫結(jié)腸（結(jié)腸左曲）

·胰腺

4．脾的膈面與第9,、10,、11肋相鄰（通過膈）（圖4.28）。

圖4.28 脾與胸壁的毗鄰關(guān)系,。A. 冠狀面,；B. 側(cè)面觀。腋中線后方第9肋間隙的貫通傷可能穿透胸膜腔,、膈,、腹膜腔和脾

臨床意義

脾

脾與第9、10,、11肋的解剖關(guān)系對(duì)評(píng)價(jià)肋骨骨折和貫通傷的臨床意義有重要價(jià)值,。脾撕裂出血時(shí)，血液直接流入腹腔,，需進(jìn)行外科手術(shù)切除（脾切除術(shù)）,。注意胸膜腔穿刺（胸腔穿刺術(shù)）有刺傷脾的風(fēng)險(xiǎn),。

腫大的脾可在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。若在肋緣下觸及脾,，可判斷為脾大,。

肝

肝是人體最大的腺體，約占成人體重的2.5%,。自膈下分離肝以便于學(xué)習(xí)其表面結(jié)構(gòu),。

1．復(fù)習(xí)肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶。

2．用剪刀沿腹前壁附著處剪斷鐮狀韌帶,。向上延伸切口至膈下面切斷左,、右三角韌帶。

3．將手指插入肝與膈之間,，撕開連接肝與膈之間的結(jié)締組織,。切斷冠狀韌帶后層。

4．用剪刀在肝和膈之間剪斷下腔靜脈,。提起肝下緣,，盡量靠近肝下面剪斷下腔靜脈。兩次離斷使得一小段下腔靜脈保留于肝內(nèi)（圖4.29B）,。

5．移動(dòng)肝，可見其與膽管,、肝固有動(dòng)脈,、肝門靜脈相連。小心操作以免撕裂這些結(jié)構(gòu),。

6．檢查肝,，注意肝右葉的體積約為肝左葉的6倍。銳利的下緣是臟面與膈面的分界,。

7．辨認(rèn)膈面后方的肝裸區(qū),。此處肝貼近膈肌且無腹膜覆蓋。裸區(qū)周邊可見冠狀韌帶切緣,。

8．檢查肝的臟面（圖4.29A）,。可見“H”形的溝裂將肝分為4葉,。辨認(rèn)右葉,、左葉、尾狀葉和方葉,。

9．觀察占據(jù)“H”裂左側(cè)溝的靜脈韌帶和鐮狀韌帶（圖4.29B）,。膽囊和下腔靜脈占據(jù)“H”裂的右側(cè)溝。

10．辨認(rèn)肝門,，形成“H”裂的橫溝,。穿過肝十二指腸韌帶內(nèi)的結(jié)構(gòu)（膽總管,、肝固有動(dòng)脈、門靜脈,、淋巴管,、自主神經(jīng)）經(jīng)肝門進(jìn)出肝。

11．檢查附于肝內(nèi)的一小段下腔靜脈,，注意有幾支肝靜脈離開肝直接匯入下腔靜脈（圖4.29B）,。

12．在課本上學(xué)習(xí)肝的兩種分葉方式。以鐮狀韌帶為界將肝分為左,、右解剖葉,。以膽汁引流和血管分布模式可將肝分為左、右功能葉,。

13．肝的淋巴引流豐富,。小淋巴管于肝門處匯入肝淋巴結(jié)。肝淋巴結(jié)節(jié)發(fā)出的淋巴管伴肝動(dòng)脈匯入位于腹腔干周圍的腹腔淋巴結(jié),。部分肝淋巴匯入膈淋巴結(jié),。

圖4.29 肝后面觀。A. 溝和裂將肝分為四葉（右葉,、左葉,、方葉和尾狀葉）；B.“H”形裂隙結(jié)構(gòu)的位置

臨床意義

肝

解剖操作時(shí)可能見到病變的肝,。腫大的肝可能是由于心功能不全引起的肝淤血所致（心源性肝）,。相反，小而布滿纖維結(jié)節(jié)的肝則提示肝硬化,。來自胃腸道血液匯入肝并形成毛細(xì)血管,，這些部位的腫瘤常轉(zhuǎn)移至肝。

膽囊

膽囊是儲(chǔ)存和濃縮膽汁的器官,，位于肝的臟面的淺窩內(nèi)（圖4.29）,。因儲(chǔ)存膽汁，膽囊常呈深綠色,。死亡后膽汁可經(jīng)膽囊壁滲出,。

1．將肝恢復(fù)至其解剖位置。

2．確認(rèn)膽囊位于鎖骨中線第9肋軟骨尖附近,。

3．提起肝下緣,，于臟面自膽囊窩內(nèi)鈍性分離膽囊。

4．辨認(rèn)膽囊各部分（圖4.30）,。

·底

·體

·頸

5．復(fù)習(xí)膽囊動(dòng)脈的走行（圖4.26）,。可見該動(dòng)脈被膽汁染成綠色,，且管壁較脆,，不易剝離,。

6．用剪刀自膽囊底經(jīng)頸部和膽囊管縱向剪開膽囊壁。若發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石則予以清除,。找到螺旋襞,，其是自膽囊頸延伸至膽囊管黏膜壁的皺襞。

圖4.30 膽囊和肝外膽道