聲明：本資料由Nef_Wang 根據(jù)王博講座整理,，僅供參考基因檢測與靶向，不代表任何立場,，整理者授權(quán)本公眾號首發(fā),，轉(zhuǎn)載請注明出處,。

· 什么是腫瘤

　　腫瘤是一類病，無論肺癌,、腸癌,、肝癌等任何癌種，其特點是人體體細(xì)胞正常的基因發(fā)生了一些突變,，突變導(dǎo)致了人體細(xì)胞的生長,、復(fù)制、分裂失控,。正常細(xì)胞的分裂、停止有很好的邏輯性關(guān)系,；而發(fā)生了基因突變的腫瘤細(xì)胞,，生長就失控了，它們瘋狂地,、不受控制地分裂、增殖,，就像一輛一直踏著油門的汽車一樣，亂沖亂撞,。所以給腫瘤下一個非常清晰的定義：腫瘤是一類基因突變導(dǎo)致的體細(xì)胞惡性增殖的疾病,。

· 為什么有的基因檢測會出現(xiàn)“沒有基因突變”的結(jié)果

　　沒有基因突變是不會產(chǎn)生腫瘤的,。沒有找到基因突變的可能：1.檢測的基因個數(shù)過少,。比如EGFR在肺腺癌中約有50%的突變頻率,，如果只做了EGFR這一個基因檢測,，那么有一半的概率是漏檢的。檢測的基因數(shù)越多,，漏檢的概率越低,。2.取樣組織不準(zhǔn)確。比如取到了癌旁,，沒有取到癌組織，也會導(dǎo)致檢測不到基因突變,。3.抽外周血做基因檢測時：外周血中存在很多種基因片段，腫瘤的基因片段可能存在比較少,，故而導(dǎo)致檢測結(jié)果的假陰性。后面會講到用外周血做基因檢測并非完美,，在使用時務(wù)必謹(jǐn)慎,。

· 癌細(xì)胞與正常體細(xì)胞的相異之處

如圖，共10個方面：（Cell, Volume 144, Issue 5, 646-674, 4 March 2011）

下面選擇部分特點簡要講解：

1.免疫系統(tǒng)無法較好地識別癌細(xì)胞,，或根本無法識別,。一般來說,，人體都會產(chǎn)生若干癌細(xì)胞,，通常會被免疫系統(tǒng)識別,，進(jìn)而殺滅,。導(dǎo)致人體產(chǎn)生癥狀的腫瘤,，基本上是癌細(xì)胞在發(fā)生突變、又和免疫系統(tǒng)的焦灼,、爭斗中占據(jù)了上風(fēng),，存活下來的癌細(xì)胞,。所以腫瘤一般有避免免疫摧毀的潛力。

2.癌細(xì)胞具有誘導(dǎo)血管生成的能力,。探鎖的心有一篇帖子是講，一般轉(zhuǎn)移灶在較小時,，可能沒有誘導(dǎo)血管生成的能力,，如果手術(shù)切除了原發(fā)灶,，人體會產(chǎn)生大量的促血管生成因子,，這時轉(zhuǎn)移灶有可能“趁火打劫”,，誘導(dǎo)附近的血管生成,，轉(zhuǎn)移灶有可能會失控,。

3.癌細(xì)胞具有基因組的不穩(wěn)定性。癌細(xì)胞每分裂一次,，其基因會隨機(jī)產(chǎn)生很多突變,，而且癌細(xì)胞會把隨機(jī)產(chǎn)生基因突變的能力作為其生存優(yōu)勢,。因為癌細(xì)胞其實自己也不知道它究竟會有一些什么樣的變化能夠更好地耐藥,、或者說能夠在藥物的選擇壓力下存活下來、或者說能夠避免免疫系統(tǒng)的攻擊,，所以它傾向于隨機(jī)地產(chǎn)生大量的基因突變。包括T790M突變和C797S突變都是隨機(jī)產(chǎn)生的,，這個突變導(dǎo)致了癌細(xì)胞具有一定的生存優(yōu)勢，表現(xiàn)得好像是腫瘤看起來很聰明似的,，產(chǎn)生了基因突變,，耐藥了。其實耐藥的癌細(xì)胞是千百萬種癌細(xì)胞篩選下來的,。

4.腫瘤具有細(xì)胞能量代謝異常的特點。之所以能用PET/CT可以檢測到腫瘤,，是因為癌細(xì)胞相比正常細(xì)胞消耗大量的葡萄糖,，代謝、分裂活力旺盛。

· 與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的基因較多

Garrett M Frampton et al, Nature Biotechnology 31, 1023–1031 (2013)

　　人體有三萬多個基因，與腫瘤相關(guān)的基因約有500~600個，但這些基因并非全部有相應(yīng)的藥物,。目前與驅(qū)動腫瘤增殖的,、且有相應(yīng)藥物的基因只有幾十個,。其他基因可能涉及到耐藥,、信號通路一些靶點，所以有時會測五百個、四百個,、二百個、幾十個基因,。個人感覺，測幾十個基因目前是效價比最高的產(chǎn)品，因為它基本覆蓋了目前所有有藥可控的基因。對于只檢測十幾個基因、八九個基因的產(chǎn)品，對于肺腺癌是較為適宜的,，但對于肺鱗癌來說就顯得覆蓋率比價低了，尤其是肺鱗癌的基因突變很少是EGFR,、K-ras這些,，它更多的是FTK11、FGFR1,、DDR2這些基因,，所以就要用盡可能多地覆蓋到肺鱗癌的基因突變。

曾給喬布斯做過基因檢測的美國Fundition-1公司（也是最早開展二代基因測序的公司）為美國的腫瘤患者做基因檢測,，測二、三百個基因,，他們發(fā)表在Nature一個子刊上的文章提出癌癥患者的基因突變頻率是有高有低的。由圖可見，歐美裔肺腺癌患者的EGFR基因突變頻率比較低,，只有百分之十幾；而亞洲裔患者的EGFR基因突變頻率會高一些，約50%,。除了EGFR,，其他基因的突變頻率都是相當(dāng)?shù)偷?，不論人種差異，比如BRAC1,、BRAC2、PIK3CA等，這些基因突變頻率百分比都是個位數(shù),。所以很多時候，患者恰好是這個“罕見”的基因突變，如果測的基因范圍較小，就會導(dǎo)致漏檢，且若患者做完檢測已經(jīng)沒有了組織樣本,，就會延誤了患者本應(yīng)享受的,、合理的治療,。所以對于患者來說,，在有組織樣本的情況下,，最好一次性做幾十個,、甚至數(shù)百個基因檢測，其實并不是太貴，有些醫(yī)院做兩個基因就五六千塊錢,，與其如此,，倒不如添點錢做幾十個,、數(shù)百個基因,，把所有可能突變的基因都盡可能覆蓋，看看究竟是什么基因突變導(dǎo)致的腫瘤。如果突變的基因有藥可治,，可以服用對應(yīng)的靶向藥物,；如果突變的基因位點恰好目前沒有靶向藥，那就安心化療,，不用去做一些無謂的嘗試（盲試易瑞沙、特羅凱……）,，既耽誤時間,、又浪費錢，沒有必要,。

　　不要去和別人比較——其他有些患者盲試有效了，那么我也會有效,？這是不一定的,，因為他們可能有一定的漏檢率（蒙對了，就是EGFR突變）,。如果是c-Met、Her2等等其他的基因突變導(dǎo)致的腫瘤,，試易瑞沙、特羅凱就不管用,。所以，肺腺癌的患者可以盲試一個月特羅凱,，如果無效，那么就馬上停止盲試,，接下來可以做個基因檢測,，或者再盲試克唑替尼（針對ALK、ROS1基因融合的靶向藥物）,，不建議再盲試其他藥。不要和其他患者比,，因為每一個腫瘤患者都是獨一無二的,。

　　如果經(jīng)皮穿刺或者纖維支氣管鏡取到了一點非常珍貴的腫瘤樣本,，就把這些樣本做一個基因檢測,。這是最好的處理辦法,。但千萬不要只測一兩個基因,，雖然部分醫(yī)生常說“反正中國目前上市的藥物只針對這一兩個基因”。其實除了這兩個基因,，針對c-Met,、Her2等基因的幾十種藥物都可以找得到。所以在診療方面上,，不要全聽醫(yī)生的,。有些醫(yī)生可能基于自己的某些原因、或是過于保守，他所推薦的方案并不是最恰當(dāng)?shù)?，所以患者（或家屬）在診療上一定要有主見,。如果已經(jīng)有一份組織樣本，那就務(wù)必要珍惜,、謹(jǐn)慎地去做一個相對全面的基因檢測,。

· 腫瘤為什么要用二代基因測序做很多個基因

　　驅(qū)動腫瘤增殖的信號通路是很復(fù)雜的，很多時候還涉及到旁路的激活,、下游耐藥基因的激活等等,，這些基因突變都會導(dǎo)致腫瘤持續(xù)增殖。有位患者說：我測了EGFR,，它是突變的,，也測了K-ras，它是不突變的,，這種情況下,，為什么我用易瑞沙會無效？在給患者重新做了基因檢測后,，發(fā)現(xiàn)該患者Her2位點突變,，表示患者對EGFR靶點耐藥。所以,，如果可以同時做幾十個,、數(shù)百個基因，把所有的靶向藥敏感的基因突變和耐藥的基因突變都進(jìn)行檢測,，這樣就會減少用藥失誤,，避免用藥失誤這段時間的腫瘤失控。腫瘤其實跟人在賽跑,，如果盲試了一兩個月無效的靶向藥,，腫瘤不等人，它完全有可能會趁機(jī)大幅增殖,、嚴(yán)重的甚至可能在這段時間發(fā)生轉(zhuǎn)移,，最終導(dǎo)致失控。故基因檢測應(yīng)全面,、系統(tǒng),、不留死角。為什么有的患者可以靠易瑞沙控制多年,、有的患者很快耐藥,，就是因為我們對腫瘤的分子機(jī)制認(rèn)識不全面，用藥的思路,、時機(jī)欠考慮,。

· 復(fù)雜的信號通路

　　EGFR,，表皮生長因子受體（HER）家族成員之一，在非小細(xì)胞肺腺癌的基因突變率達(dá)50%左右,，尤其是非吸煙的女性患者,，很多是這個基因突變導(dǎo)致的腫瘤。有幾種藥物可以針對這個靶點,，比如易瑞沙,、特羅凱、凱美納,。尤其是特羅凱,，有入腦的效果，常被認(rèn)為是這三個藥中血藥濃度,、抑制效果最好的,。由于易瑞沙相對較小的副作用，也受部分患者所青睞,，但是其入腦效果較特羅凱差,。部分易瑞沙耐藥的患者，再用特羅凱,，依然可以控制腫瘤,。曾有臨床試驗表明，特羅凱的PFS和OS優(yōu)于易瑞沙,。如果有條件的話,，患者最好首先選用特羅凱，而不是易瑞沙耐藥,、出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)再用特羅凱。如果一直用的是特羅凱,，腦轉(zhuǎn)可能就不會發(fā)生,，因為藥物持續(xù)抑制；若已發(fā)生腦轉(zhuǎn),、出現(xiàn)癥狀再用特羅凱,，就有些“亡羊補(bǔ)牢”的意味了。

　　EGFR是一個鑲嵌在細(xì)胞膜上的蛋白,，其中,，19號外顯因子缺失和是21號外顯因子L858R點突變的情況占EGFR突變的90%以上的情況，是常見的突變,。它們?nèi)绻l(fā)生了激活突變,，可以用特羅凱、易瑞沙,、凱美納這些藥物去控制,。但是在EGRF下游，也存在著K-ras、Braf,、PIK3CA這些基因,，如果這些基因發(fā)生了激活突變，就會導(dǎo)致其上游的EGFR靶點耐藥,，就不能再用特羅凱,、易瑞沙、凱美納這些藥物去覆蓋EGFR了,，而應(yīng)使用K-ras或者Braf下游的MEK相應(yīng)的司美替尼,、6244、曲美替尼這些藥物去阻斷,。

　　EGFR有兩種突變類型：1.數(shù)量突變：EGFR蛋白并未發(fā)生19號外顯因子缺失突變,，也沒有發(fā)生21號外顯因子L858R突變，只是數(shù)量上發(fā)生了改變——比如,，原來細(xì)胞上只有一份EGFR,，現(xiàn)在變成了10份或者20份。數(shù)量突變在腸癌中較為常見,，常用藥為帕尼單抗和西妥昔單抗,。這些藥可以結(jié)合EGFR上游的細(xì)胞外的受體，導(dǎo)致EGFR內(nèi)吞,，起到控制腫瘤增殖的作用,。但是對于腸癌患者來說，EGFR下游的K-ras如果也發(fā)生了激活突變,，那么西妥昔單抗,、愛比妥單抗都無效，應(yīng)使用貝伐單抗這一針對VEGF靶點的,、非EGFR信號通路的藥物去控制,。對于腸癌患者，K-ras,、Braf這些基因在腸癌中基本處于中心位置,，這兩個是否基因突變直接決定了藥物選擇——是選擇愛必妥，還是選擇貝伐聯(lián)合化療去控制疾病,。

　　對于通過免疫組化/FISH發(fā)現(xiàn)EGFR過表達(dá)（比如三個加號）的肺癌患者,，目前的臨床試驗結(jié)果不支持用西妥昔單抗或者帕尼單抗進(jìn)行治療。另有實驗數(shù)據(jù)表明EGFR蛋白在肺癌中無論是突變還是過表達(dá),，用酪氨酸酶抑制劑（吉非替尼,、厄洛替尼）都是有效的，如果同時存在EGFR的過量表達(dá)（表現(xiàn)為免疫組化中EGFR項是三個加號,、強(qiáng)陽性）,、19號外顯因子缺失或者21號外顯因子L858R點突變,，如果這兩種突變類型是并存的情況下，用TKI藥物效果最佳（優(yōu)于單突變）,。

　　上圖是日本某數(shù)據(jù)庫根據(jù)目前的研究報道,，把與腫瘤相關(guān)的基因關(guān)系進(jìn)行組合，結(jié)果如圖,，是非常復(fù)雜的,，每一種基因都會多多少少與其他基因有關(guān)系，或相互促進(jìn),、或相互抑制（該圖更清晰的版本附于文末）,。所以，對于腫瘤認(rèn)識的越全面,、測的基因越多才能知道突變的究竟是什么位點,、知道在該位點有沒有適用的藥物、適用何種藥物,。有時用藥是直接抑制該突變的基因,，有時是抑制這個基因的下游。

　　而且,，一般越到晚期,，腫瘤的基因突變越復(fù)雜。曾經(jīng)有患者問我,，化療會不會影響腫瘤的基因突變,？答案是肯定的。如果化療產(chǎn)生了耐藥,，腫瘤的基因會比化療前更加繁雜,。不是化療促進(jìn)了基因突變，而是癌細(xì)胞為了躲避化療藥物的攻擊,，會傾向于隨機(jī)產(chǎn)生大量的基因突變,，就像一場亂戰(zhàn)，在戰(zhàn)爭中存活的癌細(xì)胞,，性格,、基因會更加復(fù)雜,。

　　所以越是在早期腫瘤剛發(fā)生,、剛發(fā)現(xiàn)的時候，越要找對靶向藥物,。而且如果中國的易瑞沙,、特羅凱過專利保護(hù)期了，就用正版的,，第一代沒有必要使用原料藥或者印度藥,，有很多患者吃了三年,、五年的。對于腫瘤這種疾病來說,，靠靶向藥控制三,、五年，那么隨著科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展,，五年以后可能就會有更先進(jìn)的方法來繼續(xù)控制疾病,。有些人一定要得到一個答案——腫瘤能不能“治好”？有沒有什么仙丹妙藥,？答案是沒有任何的藥物可以保證治愈,，只能是盡可能拖延生存時間，以后會有更多的,、更先進(jìn)的方法,，人類可以像控制高血壓、糖尿病等慢性病一樣控制住腫瘤?，F(xiàn)在大家要做的就是——拖到五年以上,！

· 腫瘤的異質(zhì)性

　　腫瘤是一個非常有異質(zhì)性的疾病，每一個患者的腫瘤都是獨一無二的,，天下沒有兩個完全一樣的癌癥患者,。以上圖為例進(jìn)行解釋說明：同樣是肺部的病灶，轉(zhuǎn)移到腦的病灶和轉(zhuǎn)移到骨的病灶也是不一樣的,，不同的病灶基因突變存在差異（不是完全不同）,；對于同一個病灶，觀察可見同一個部位有很多種癌細(xì)胞群,，每種癌細(xì)胞的基因突變也存在差異,，且在它們不斷分裂、增殖的過程中,，基因突變會傾向于更復(fù)雜的突變,。這就解釋了，為什么不管用什么藥物,，腫瘤總是會“耐藥”,。——腫瘤是由千萬種癌細(xì)胞亞克隆組成的細(xì)胞群，這種細(xì)胞群可以使得在藥物的選擇壓力下總有一些癌細(xì)胞能有“有幸”攜帶了某個耐藥基因,，“幸存”下來,，它們又不斷繁殖，又會產(chǎn)生新的基因突變,。

· 用組織做基因檢測是不是最好的

　　并非如此,。腫瘤有異質(zhì)性，而且就算是同一個病灶,，取不同的位點所得的癌細(xì)胞都不能代表全身其他部位的癌細(xì)胞,，這就是取樣偏差的問題,。這個問題是暫時無法解決的。但是用組織做基因檢測的可取之處在于取到的組織如果可以確定是癌組織（不是取到了癌旁）,，那么在測序儀中是一定能測出基因突變的,。但是取樣偏差是用組織做基因檢測的短板。曾有一患者取縱膈上部分癌組織做基因檢測,，測得EGFR基因突變頻率較高,，用特羅凱控制了全身病灶，唯獨肝上的轉(zhuǎn)移灶持續(xù)瘋長,。這就是異質(zhì)性的問題,，可能是肝上病灶產(chǎn)生了更新的基因突變，導(dǎo)致該病灶耐藥,。

　　如何解決上述問題,？最好的辦法是抽血。因為腫瘤無論轉(zhuǎn)移到任何部位,，都會需要接觸血管,，如果沒有血管供養(yǎng)，腫瘤是長不大的,、一定會凋亡的,。不管腫瘤長在什么部位，總是會有死亡的癌細(xì)胞,，死亡時DNA片段就會進(jìn)入血液,，所以抽血可以檢測全身多個病灶的基因突變。所以,，從這個方面來說,，抽血檢測優(yōu)于取組織檢測，解決了腫瘤的異質(zhì)性問題,。抽血檢測的缺點是,，腫瘤細(xì)胞裂解釋放的DNA進(jìn)入血液的同時，人體正常細(xì)胞也會有正常死亡,、裂解,、釋放DNA進(jìn)入血液，腫瘤細(xì)胞裂解釋放的DNA只占了1%~10%,，二代基因測序檢測的靈敏度是1%~2%,。所以二代基因測序做外周血的檢測大部分測得的基因突變頻率都是在個位數(shù)，不是特別高,。當(dāng)然有些患者可能比較特別,，他的基因突變達(dá)到了40%~50%,，但這畢竟只是少數(shù),。大部分患者都是在1%~2%,，還有些是全陰性的，就是采血時腫瘤細(xì)胞裂解釋放的DNA片段比較少,。大家可以權(quán)衡二者利弊,，決定是用組織做基因檢測，還是用外周血做,。

· EGFR基因獲得性耐藥的分子機(jī)制

　　有些患者用的ALK或者EGFR第一代抑制劑發(fā)生了耐藥,。EGFR第一代抑制劑發(fā)生耐藥有很大的概率是T790M突變，這是患者可以先用ARMS PCR或者數(shù)字PCR測T790M突變,，或者測ALK的守門基因(gatekeeper gene)突變,。ARMS PCR或者數(shù)字PCR這兩種檢測手段的靈敏度都會比二代測序的靈敏度高，價格也低,，約2000~3000元,。所以并非任何時候都要用二代基因測序的。包括在肺癌峰會上,，吳一龍在專家共識中提出如果患者想知道某一個基因的某一個位點是否突變,，就用ARMS PCR或者數(shù)字PCR，這樣靈敏度高,、且經(jīng)濟(jì)實惠,。若患者不知道是哪個基因突變導(dǎo)致的耐藥，只能用二代測序進(jìn)行篩選,。

　　大家知道,，大部分患者用易瑞沙、特羅凱有效的時間都在一年左右,，之后便產(chǎn)生了耐藥,。耐藥可能是多種基因突變導(dǎo)致的，其中可能性較大的是T790M突變,，由圖可見,，占比60%左右。換言之,，易瑞沙,、特羅凱耐藥后可能有60%左右的原因是T790M發(fā)生了突變，所以很多患者第一代藥物耐藥以后就直接用AZD9291,，是有效的,。但是這個概率只有60%，并非100%,。如圖,，還有一部分患者是c-Met擴(kuò)增導(dǎo)致的耐藥，這部分總和約有5%,。另外還有一部分是Her2突變,，約占12%,。

　　如果AZD9291盲試無效，這時不建議繼續(xù)盲試,，最好使用耐藥后新長出的癌組織或者抽血做基因檢測,。如果不檢測，也可以試試卡博替尼（for c-Met）,，或者試試2992……但是要注意的是,，每盲試一次，治療時間就相當(dāng)于延誤了一個月,。更有甚者,，部分患者盲試了好幾個月，自己都不知道是否有效,。如此,，風(fēng)險劇增！所以,，對于腫瘤這種疾病,，一定要非常謹(jǐn)慎，如履薄冰,。該果斷做檢測時,，就不要猶豫，用相應(yīng)的靶向藥控制其發(fā)展,。否則,，一旦失控，使用任何措施都為時已晚,。

　　另外,，還有少部分情況是耐藥后轉(zhuǎn)為小細(xì)胞肺癌（1%），還有小細(xì)胞 + c-Met（1%）,。部分患者第一代或者第三代藥物耐藥后,，更換任何靶向藥物均無效，此時應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)成鱗癌或者小細(xì)胞癌的可能,，最好取耐藥后新長出的癌組織做病理,，用病理印證這種懷疑，或者推翻這種懷疑,，之后根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療方案,。不只是基因檢測重要，病理檢測,、免疫組化都是“指路燈”,。

· 通過腫標(biāo)趨勢輔助判斷耐藥

　　已檢測到敏感腫瘤標(biāo)志物的患者，可以通過定期測腫瘤標(biāo)志物的方法來評價靶向藥療效及耐藥與否。比如患者對CEA,、CA125兩個腫標(biāo)敏感,，每月測一次，記錄數(shù)值,，在服用靶向藥期間，數(shù)值一直較為穩(wěn)定,，一旦某次結(jié)果陡然上升,，則要考慮耐藥的發(fā)生，應(yīng)及時進(jìn)行影像學(xué)檢測或基因突變檢測,，針對新的突變及時調(diào)整藥物,。如果腫標(biāo)持續(xù)上升，在盲試某一種藥物后,，開始有下降的趨勢,，則該藥有效的可能性大。（腫標(biāo)的走勢比腫標(biāo)是否在參考范圍內(nèi)更有檢測意義,。——編者按）如果沒有敏感的腫標(biāo),，那么最合適的方法是每天記錄體感日志進(jìn)行監(jiān)控（比如疼痛、胸悶等）,。

· AZD9291的常見耐藥機(jī)制

　　現(xiàn)在大大小小有上千家基因檢測公司,，部分公司把精力更多地放在了與科室主任、主治醫(yī)師的關(guān)系疏通上,，而不是放在檢測技術(shù)和解讀報告上,。很多基因檢測公司對于AZD9291耐藥后的C797S突變都沒能合理解讀。

AZD9291耐藥后,，很大概率是C797S突變,。是否適用下一代藥物，取決于突變位點,。如果C797S和T790M在同一條染色體上（順式構(gòu)型）,，目前沒有任何TKI適用，應(yīng)考慮化療,，試圖通過化療對這部分突變進(jìn)行打壓,，再重回靶向之路。如果是C797S和T790M不在同一條染色體上（反式構(gòu)型）,，可以一代,、三代藥物聯(lián)合使用控制腫瘤。所以,，一旦檢測到C797S突變,，一定要與檢測公司確認(rèn)清楚，到底是順式構(gòu)型還是反式構(gòu)型。不能給出這個結(jié)論的,、或者試圖搪塞的,，是不靠譜的公司。

　　另有部分患者AZD9291耐藥的原因可能是T790M突變丟失（因為癌細(xì)胞傾向于大量隨機(jī)突變）,。

· ALK耐藥突變與耐藥性

　　ALK靶點的突變頻率相對不高,，約5%。ALK融合突變的對應(yīng)藥物是克唑替尼,。ALK的檢測一般有免疫組化,、FISH、二代測序,、PCR等方法,。FISH通常被認(rèn)為是檢測ALK融合突變的金標(biāo)準(zhǔn)。FISH做ALK基因檢測的原理是將ALK基因兩端分別用紅色熒光探針和綠色熒光探針標(biāo)記,，如果ALK基因沒有發(fā)生基因融合（即,，ALK基因沒有斷裂），那么紅色熒光和綠色熒光比較靠近,，顯微鏡下看到的是黃色熒光信號（紅+綠）,；如果ALK基因發(fā)生了基因融合（即，ALK基因斷裂,，與其它基因融合）,，無論融合的位點，在顯微鏡下都會看到紅色熒光和綠色熒光分開,。如果在顯微鏡下數(shù)了若干個細(xì)胞,，發(fā)現(xiàn)這種斷裂的基因占比較大，則判斷ALK基因融合陽性,。所以FISH是金標(biāo)準(zhǔn),。二代測序也可以測ALK融合突變與否，一般是測位點,。

　　對于克唑替尼耐藥后的ALK基因融合患者,，可以選用二代ALK基因抑制劑，如色瑞替尼,、艾樂替尼,、3922。究竟哪一個位點應(yīng)選用哪種二代抑制劑,，可以參考上方表格,，不同的位點選用不同藥物，有些適合用色瑞替尼,、有些適合用艾樂替尼,，但是基本全都適合用PF-06463922(簡稱3922),。3922是第三代ALK抑制劑，但是考慮此藥具有一定的神經(jīng)毒性,，建議放在最后使用,。克唑替尼耐藥后,，應(yīng)使用ARMS PCR檢測守門基因突變究竟是什么（所謂的“守門基因突變”是指耐藥位點還是產(chǎn)生在ALK基因上）,。

　　最近新英格蘭雜志發(fā)現(xiàn)L1198F位點一旦產(chǎn)生，就會導(dǎo)致患者對3922耐藥,。此時可以再用回一代的克唑替尼,。

　　ALK基因融合突變被認(rèn)為是“鉆石突變”，如果操作合理,，把每一個藥物最大化利用,，生存期還是很可觀的,。但是針對ALK靶點的藥物都價格不菲,。以克唑替尼為例，目前的正版藥贈藥政策為53500元/月,，第一年購買4個月,，贈送8個月；第二年購買2個月,，終生贈藥,，直至疾病進(jìn)展（即發(fā)生耐藥）。色瑞替尼,、艾樂替尼不僅價格更貴,，而且中國目前沒有正版藥。只有AP26113（簡稱AP）和3922有原料藥,。所以,，如果發(fā)生耐藥，最經(jīng)濟(jì)的辦法是做一個基因檢測（PCR足矣）,，兩,、三千元的檢測費用遠(yuǎn)低于五、六萬一個月的盲試費用,。

· 為什么可以抽血做腫瘤的基因突變檢測

　　腫瘤內(nèi)部癌細(xì)胞之間會相互競爭養(yǎng)分,，競爭不利的細(xì)胞便會凋亡，加之免疫系統(tǒng)在一定程度上對其進(jìn)行攻擊,，還有一些其他因素,，所以腫瘤在人體內(nèi)生長時會不停地有細(xì)胞凋亡。腫瘤細(xì)胞凋亡后裂解釋放的DNA片段進(jìn)入血液,，所以抽血可以檢測全身腫瘤的基因突變,。這些DNA就叫做循環(huán)腫瘤DNA (circulating tumor DNA, ctDNA),，大小通常為160-180 bp的DNA片段。它們的半衰期可能只有幾個小時,，所以循環(huán)腫瘤DNA是不斷產(chǎn)生,、同時也不斷降解的動態(tài)過程。故,，循環(huán)腫瘤DNA更能反映患者“現(xiàn)在”的基因突變情況（注意：現(xiàn)在）,，如果可以測到，指導(dǎo)意義是比較大的,。且這種采樣方式較穿刺痛苦小,，不會導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥。抽出的血在進(jìn)口的Streck采血管中可以常溫保存72~96小時不溶血,，在這段時間內(nèi)可以把采血管郵寄到實驗室,。在極端氣候下，應(yīng)保證血樣在運輸過程中的環(huán)境溫度：冬天太冷時,，建議使用氣泡袋包裹Streck管,，與保溫袋一同放入泡沫盒；夏天太熱時,，需與保冷袋一同運輸,。超過50℃易導(dǎo)致細(xì)胞破裂，一旦Streck管中的白細(xì)胞發(fā)生了破裂,、溶血,，白細(xì)胞的DNA大量進(jìn)入血樣，會對檢測產(chǎn)生較大干擾,，直接影響檢測結(jié)果,。

· 為什么患者抽血做基因檢測前最好不要放化療

　　放化療會殺死大量的細(xì)胞，包括癌細(xì)胞和正常細(xì)胞,，這些細(xì)胞裂解釋放大量的DNA片段,，會對檢測產(chǎn)生較大干擾，檢測出突變的概率很小,。所以建議放化療后至少三周,，方可采血做基因檢測，以避免正常細(xì)胞凋亡所釋放的DNA對檢測的干擾,。

　　靶向藥主要殺死癌細(xì)胞,，殺死的正常細(xì)胞極少，所以對于靶向藥,，則不需要停藥這么長時間,，停2~3天再做檢測，或者不停藥也可以做檢測,。

· 腫瘤在空間的異質(zhì)性

　　如圖,，以腸癌為例：原發(fā)灶在腸,，轉(zhuǎn)移到肝，又轉(zhuǎn)移到肺,，又轉(zhuǎn)移到腦,。這些病灶的突變情況不是完全相同的，欲穿刺取樣做基因檢測,，該取何部位,？——無論取哪個部位，總會有一些漏檢,，會存在“以偏概全”的問題,。抽血檢測可以解決這一問題。腫瘤無論轉(zhuǎn)移到任何部位,，都會需要接觸血管,，如果沒有血管供養(yǎng)，腫瘤是長不大的,、一定會凋亡的,。不管腫瘤長在什么部位，總是會有死亡的癌細(xì)胞,，死亡時DNA片段就會進(jìn)入血液,，所以抽血可以檢測全身多個病灶的基因突變,。這是有文獻(xiàn)報道的,。

　　有患者使用一年前、兩年的組織樣本做基因檢測,，顯然,，這樣的檢測結(jié)果不能代表腫瘤現(xiàn)在的基因突變情況。如果想測,，可以抽血,，或者重新取現(xiàn)在的癌組織（但要考慮取樣部位是否存在“以偏概全”的問題）。

· 使用多種生物標(biāo)本測T790M突變的一致性

sundaresan TK et al., Clin Cancer Res. 2016 Mar 1;22(5):1103-1110

　　一些臨床試驗研究,，對患者耐藥后同時進(jìn)行如下采樣：1.重新取耐藥后新長出的腫瘤組織病灶,；2.抽外周血檢測血漿中的游離DNA片段；3.捕獲血液循環(huán)中完整的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC),，通過多重PCR去測循環(huán)腫瘤細(xì)胞的T790M基因,。用上述三種樣本同時去檢測T790M，結(jié)果表明它們的一致性較好,。組織與CTC中T790M檢測一致率達(dá)74%,，與ctDNA的一致率為61%。

　　可以發(fā)現(xiàn),，有的患者在組織中檢測出了T790M突變,，但在血漿中未能測出,；有的患者在組織中未檢測出T790M突變，但在血漿中測出了突變,。組織存在取樣偏差的問題（可能“以偏概全”）,，外周血的短板是腫瘤細(xì)胞濃度較低（可能導(dǎo)致假陰性）。還有很多患者存在這樣的疑問：抽外周血檢測到底靠不靠譜,？它只是一種已經(jīng)被證實了的,、有科學(xué)依據(jù)的檢測手段，沒有一種樣本的檢出率是100%,。所以這三種樣本是互相補(bǔ)充,，不見得孰優(yōu)孰劣，應(yīng)合理選用,。

　　基于我個人的經(jīng)驗,，對于剛發(fā)現(xiàn)腫瘤的、處于早期的患者,，恰好穿刺取到了組織,，做病例確認(rèn)為癌組織的，適合使用組織樣本做基因檢測,；對于晚期的,、多發(fā)耐藥的患者、難以取組織的,，使用外周血做基因檢測較為適宜,。

· 腫瘤會遺傳嗎

　　答案是肯定的。有一部分腫瘤會遺傳,，有一部分腫瘤不會遺傳,。開篇時講過，腫瘤是基因突變導(dǎo)致的,，如果沒有基因突變是不會導(dǎo)致腫瘤的,。比如，BRCA1和BRCA2是兩個很有名的抑癌基因,，若這兩個基因突變,，就會大大增加該突變基因攜帶者患乳腺癌、卵巢癌的風(fēng)險,，且攜帶者有50%的概率將該易感基因傳遞給后代,。目前已有的研究表明，5%~10%的惡性腫瘤是遺傳性腫瘤,。換言之,，100個腫瘤患者中有5到10人的腫瘤是遺傳性的，從父母那里遺傳了腫瘤易感基因,，該基因也有一定概率繼續(xù)遺傳給后代,。

· 遺傳性腫瘤和散發(fā)性腫瘤的關(guān)系

　　由圖可見,，與生俱來的胚系突變（從父母那里遺傳了一個帶突變的基因拷貝）的基因攜帶者的全身所有的癌細(xì)胞都攜帶這個基因突變。人是二倍體生物,，該攜帶者有可能會幸運,，一生都不發(fā)病,；如果攜帶者運氣不好,，或者是被致癌因素誘導(dǎo)，另一個基因拷貝也發(fā)生了突變,，腫瘤就傾向于發(fā)生,。對于正常人（非攜帶者）而言，這兩個基因先天都是正常的,，如果后天誘癌因素導(dǎo)致一個基因突變,，一條路被堵住了，另一條路還是正常的,，而且一般也不會倒霉到在同一個基因上連續(xù)發(fā)生兩次突變,。所以相對正常人，攜帶遺傳腫瘤易感基因的群體,，患癌風(fēng)險大大增高,。（可理解為，正常人的細(xì)胞需被打擊兩次才會患癌,，而攜帶者被打擊一次即會患癌）

　　之所以安吉麗娜朱莉未發(fā)病時切除了乳腺和卵巢,，就是因為她攜帶了這個易感基因。如果不切除,，這一生在某些細(xì)胞上發(fā)生了基因突變,，就會真的發(fā)生乳腺癌,。

· 遺傳性腫瘤基因檢測

　　檢測腫瘤的遺傳性,，都是測人體的正常細(xì)胞（非癌細(xì)胞）的基因是否存在突變、是否存在敏感的腫瘤易感基因位點,，而不是測癌細(xì)胞,。檢測時會取被測者的唾液或者取外周血，檢測細(xì)胞中是否存在基因的突變位點,、（若存在,，）該突變位點是不是恰好導(dǎo)致該基因失活、（若導(dǎo)致,，）該失活的基因是不是一個對腫瘤發(fā)生發(fā)展比較重要的基因,，若是，則被測者攜帶腫瘤易感基因,，患癌風(fēng)險較非攜帶者高,。但是,，對于攜帶者而言，并沒有萬全之策能將其患癌風(fēng)險降至正常人的水平,，但可能通過服用某些藥物,、日常飲食調(diào)控、保持健康生活方式,、定期體檢等手段盡可能避免腫瘤的產(chǎn)生,。

　　目前遺傳性腫瘤基因檢測可以針對女性的16種、男性的15種遺傳性腫瘤進(jìn)行檢測,。不是所有的腫瘤都有易感基因（也可能是目前還沒有發(fā)現(xiàn)）,，比如肺癌。肺癌有家族聚集性,，比如一家有多個家庭成員患肺癌,，但是目前已有研究暫時還未指出某個基因的突變和肺癌的患病風(fēng)險有強(qiáng)相關(guān)性。這樣就不適合給這些受檢者提供指導(dǎo),，將缺乏科學(xué)依據(jù)的,、或者與腫瘤很牽強(qiáng)的基因作為診斷依據(jù)去斷定受檢者的患癌風(fēng)險，是非常不負(fù)責(zé)任的行為,，也會給受檢者造成很大的心理壓力（須知壓力過大也是誘癌因素之一）,。所以，不是檢測的越多越好,，而是應(yīng)該恰到好處——所檢測的每一個基因都應(yīng)有權(quán)威數(shù)據(jù)支持的,、出具的每一份報告都是負(fù)責(zé)任的。

　　大家經(jīng)常在微信朋友圈可以看到“99元基因檢測”,、“399元檢測幾十種癌癥的患癌風(fēng)險”諸如此類的廣告,，這些全部不靠譜！從成本限制上考慮,，欲判斷某基因是否突變,，須檢測該基因的所有位點，才能給患者出具一份負(fù)責(zé)任的報告,。只選幾個位點進(jìn)行檢測,，說服力不夠，也是不負(fù)責(zé)任的,。比如BRCA1和BRCA2,，如果只是以芯片的方式檢測幾個熱點，可以做到99元,、199元為患者出具一份報告,，同時還能盈利。但是這是不負(fù)責(zé)任的。負(fù)責(zé)任的做法是把BRCA1和BRCA2兩個基因的全部位點全部測通,，看每一個位點,，而且這兩個基因還非常大，一般做幾個熱點是不能覆蓋的,，這兩個基因要用非常高的深度,，用二代基因測序才能測通，然后看是否有易感突變位點,，才能給患者出具一份有意義的報告,。再次提醒，千萬不要相信“幾十塊錢,、幾百塊錢做腫瘤易感基因篩查”的廣告宣傳,。

· 化療用藥指導(dǎo)

　　化療藥物的作用機(jī)制是干擾DNA的合成或復(fù)制，干擾轉(zhuǎn)錄過程或微管聚合,。比如吉西他濱,、5-FU可以抑制核苷酸的合成，核苷酸是合成DNA的原料,。伊立替康,、環(huán)磷酰胺是干擾DNA的復(fù)制。癌細(xì)胞通常具有比普通細(xì)胞分裂更快的特點,，所需的合成DNA的原料的比正常細(xì)胞多,，通過抑制DNA的合成或復(fù)制達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的。這一機(jī)理使得同一種化療藥適用于多種癌癥,，比如伊立替康可以用于肺癌,，也可以用于腸癌。但正是由于這一機(jī)理,，化療藥也會對正常細(xì)胞造成損傷,，比如白細(xì)胞、發(fā)囊細(xì)胞,，因為這些細(xì)胞也具有分裂快的特點,，所以化療后常見白細(xì)胞低、掉發(fā)等副作用,。

　　現(xiàn)已證明,，至少有10種腫瘤單用化療有獲得治愈的可能，如絨毛膜上皮癌,、急性淋巴細(xì)胞白血病、睪丸精原細(xì)胞瘤,、部分惡性淋巴瘤等,；約有20余種腫瘤單用化療可以得到緩解，化療與其他治療方法相配合,，大大提高了惡性腫瘤的治療效果,。

　　常規(guī)化療藥物優(yōu)缺點簡要歸納如下,。不足：會“敵我不分”——消滅癌細(xì)胞的同時也會損傷正常的細(xì)胞；毒副作用大,；個體療效差異大,。優(yōu)點：應(yīng)用廣泛；價格較便宜,，易獲取,。

· 基因檢測對選擇化療用藥的指導(dǎo)意義

　　一些醫(yī)生在臨床上發(fā)現(xiàn)，同樣的化療藥物,，在有些患者身上副作用很小,，對患者的生活質(zhì)量基本沒有影響；而在另一些患者身上造成了嚴(yán)重的副作用,，上吐下瀉,，痛苦不堪。目前也有一些研究通過對照實驗——比如選50名副作用顯著的患者和50名副作用輕微的患者,，觀測這兩組群體的基因突變差異,，也摸索到了其中的一些規(guī)律?；熡盟幾龌驒z測,，測的是人體正常細(xì)胞的多態(tài)性，不是測的癌細(xì)胞的基因突變,，因為影響化療藥物代謝,、副作用、療效主要與人體正常細(xì)胞基因的多態(tài)性有關(guān),，有些人的基因可能某一個位點的酶活性較強(qiáng),，可以及時把化療藥物代謝出去，所以顯得副作用??；有部分患者的基因可能蛋白功能比較弱，可能導(dǎo)致化療藥物代謝緩慢,，所以顯得副作用大,。在針對化療用藥做基因檢測時，一般是抽外周血,，測人體白細(xì)胞,，而非癌細(xì)胞的基因突變。臨床專家對于做基因檢測指導(dǎo)化療用藥的做法并不推薦,，在《專家共識》中的信用級別為2B（基于低水平證據(jù),，專家組無統(tǒng)一認(rèn)識，但爭議不大），不太認(rèn)可,。

　　只有在用伊立替康時,，做基因檢測的意義才比較大。UGT1A1是伊立替康代謝過程中的關(guān)鍵酶,，UGT1A1的啟動子區(qū)有6個TA重復(fù)（TATATATATATA）,，如果患者是7個（即TATATATATATATA），則需將伊立替康的劑量減量50%,。從下表可以看出伊立替康基因型與毒副反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系,。

　　通過UGT1A1基因檢測可指導(dǎo)伊立替康的臨床使用劑量。伊立替康之外的化療藥物做基因檢測的意義不大,，臨床信用級別也不高,，總之而言，不推薦對化療藥物做基因檢測指導(dǎo),。

· 藥敏試驗

　　所謂的藥敏試驗是指把癌細(xì)胞放在培養(yǎng)皿中,，加入化療藥物，觀測癌細(xì)胞的生存情況,。需要注意的是,，將癌細(xì)胞從人體內(nèi)取出，已經(jīng)使其脫離了正常生存的環(huán)境,；又將癌細(xì)胞泡在化療藥物中,，看其死活，這曲解了正常環(huán)境下（人體中）藥物與癌細(xì)胞的博弈關(guān)系,，沒有太大的指導(dǎo)意義,。

　　所以，對于化療用藥,，現(xiàn)在大部分正規(guī)的醫(yī)院都不再做所謂的藥敏試驗和化療用藥指導(dǎo)基因檢測,，多數(shù)都是根據(jù)NCCN指南推薦的藥物進(jìn)行用藥，評價療效后如果證明無效,，就換藥,。

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