常見并發(fā)癥的原因和處理,。方法：回顧性分析2004年1月～2010年1月實施微型腹腔鏡小兒腹股溝疝囊高位結扎術的2880 例患兒的臨床資料, 隨訪時間3月至3年,。結果:手術均順利，術中無中轉,，出血少,。單側手術時間5～8 min(中位時間7分鐘), 雙側手術時間12－16min(中位時間14分鐘)，術中發(fā)現(xiàn)對側鞘狀突未閉578例（23%）.術后并發(fā)癥32例(1.0% ) , 均得到及時處理痊愈,。住院3～4日, 10例復發(fā)(0.3% ),。結論:應用腹腔鏡疝囊高位結扎疝內環(huán)口治療小兒腹股溝疝是安全可行的,且創(chuàng)傷小,操作簡單，操作時間短,，不易復發(fā),，恢復快,住院時間短，并可以發(fā)現(xiàn)并處理隱性鞘狀突未閉,，值得臨床推廣,。

　 【關鍵詞】: 腹股溝斜疝;腹腔鏡;小兒

Clinical research of laparoscopic inguinal hernia repair: a report of 2880 case  WANG Bin,MAO Jian-xiong,XIAO Dong,MA Xiao-peng. (Department of General Surgery，Children's Hospita of Guangdong，Shenzhen,，518026 China)

Abstract :Objective  To evaluate the safety and effectiveness of high ligation of hernial sac in infant by laparoscope, and to discuss the causes and treatments of common complications.Methods A retrospective review was performed of the clinical data of 2880 patients undergoing high ligation of hernial sac of infant in our hospital between jan.2004 and jan.2007. The cases were fellowed-up for 3 months to 3 years. Results No conversion to open surgery occurred. The intraoperative blood loss was hardly seen. The operative time was 5～8 min (mean, 7 min) for unilateral hernia and 12～16 min (mean,14 min) for bilateral hernia. In this group ,we found 578 cases (23%) contralateral processus vaginal is not full-grown.   And 32 cases(1.0%) with postoperative complications, all cases were cured. The length of hospital stay was 3 ～ 4 days and there were totally 10 cases(0.3% ) recurrence after the operation,。Conclusion Laparoscopic high ligation of the hernial sac is safe and effective for pediatric indirect inguinal hernia, with advantages of mini－invasion,simple pe- rformance, short operation time, low complication rate, and quick rec- overy,and it can find and deal with patent processus vaginalis. Therefore it worth to be popularized widely.　

【KeyWords】　Inguinal hernia; Laparoscope;Children;

[作者介紹] 王斌（1967-）碩士，副主任醫(yī)師,，深圳市兒童醫(yī)院

腹股溝疝是小兒常見的外科疾病之一,，臨床上很少自愈。國外亦有學者認為小兒腹股溝疝一旦診斷明確,，無明顯禁忌癥,，即可行手術治療^（1）。既往行腹股溝疝囊高位結扎術,。近幾年,，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡治療小兒腹股溝疝已被臨床接受,。我院自2004年以來已完成2880例小兒腹股溝疝的腹腔鏡治療,，現(xiàn)總結報告如下。

1,、一般資料

腹股溝斜疝患兒2880例, 其中男性2397例,，女性483例。年齡3個月～14歲, 中位年齡1.5歲,，其中單側腹股溝斜疝2476例, 雙側404例;術中發(fā)現(xiàn)對側鞘狀突未閉578例,，占23%。各手術年齡段患兒情況如下表所示：

2,、手術器械與方法

手術器械包括微型腹腔鏡(直徑0.5 cm) ,、操作鉗(直徑0.3cm) 及自行設計的帶線雪橇針。全部采用氣管插管全身麻醉,?；純喝☆^低腳高位。手術一共有兩個小切口和一個小戳孔,。一個切口在臍皺摺處約0.5cm, 另一個切口在臍旁約0.3cm。臍皺摺取切口穿刺, 建立氣腹,置套管放入腹腔鏡, 臍旁切口進操作鉗, 腹腔鏡下找到患側內環(huán)口, 在內環(huán)口體表投影處戳孔約0.1 cm, 先穿入帶線針與操作鉗配合縫合內環(huán)口內半周腹膜,，穿過輸精管及精索后穿出腹膜,，從原口另穿帶線針將腹腔內縫線帶出，將內環(huán)口形成一荷包縫合, 線結縛在戳口處皮下, 內環(huán)口即被關閉, 解除氣腹,用醫(yī)用皮膚粘膠粘和傷口,，結束手術,。^{[ 2]}

3、 結　果

全部病例均在微型腹腔鏡下行內環(huán)口縫扎, 手術過程順利, 單側手術時間5～8 min(中位時間7分鐘), 雙側手術時間12－16min(中位時間14分鐘),，術中發(fā)現(xiàn)及處理對側鞘狀突未閉578例,。手術當日麻醉清醒后6小時可正常進食, 術后第1日下床活動, 術后2～3日出院, 并發(fā)癥32例(1.0% ) , 并發(fā)癥發(fā)生情況如下表。10例疝復發(fā)(0.1% )，再次經腹腔鏡手術治愈,。2例臍戳孔網膜疝,，2例醫(yī)源性隱睪，2例腸遲發(fā)性穿孔患兒,，均二次開放手術治愈,，傷口線結反應患兒經換藥后治愈。術后獲隨訪3月～3年,，均痊愈,。無睪丸萎縮或發(fā)育異常, 傷口無瘢痕。

術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如下表所示：

4,、討　論

小兒腹股溝斜疝由腹膜的睪丸鞘狀突于出生后未閉鎖,腹腔內容物或腹膜滑液疝入鞘突內形成^[3] ,多數(shù)小兒在1歲以內鞘狀突閉鎖愈合, 1歲以后未閉而出現(xiàn)腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液,則應手術治療,。傳統(tǒng)的治療一般為腹股溝疝囊高位結扎術。術中需解剖腹股溝管,，術后出現(xiàn)陰囊血腫,、損傷輸精管或損傷精索血管而致缺血性睪丸炎、睪丸萎縮,、醫(yī)源性隱睪,、膀胱及腹壁神經的損傷等并發(fā)癥^（2）。而腹腔鏡手術可避免及減少此類并發(fā)癥的發(fā)生,。

4.1 腹腔鏡手術的優(yōu)點

與開放手術相比, 腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術有以下優(yōu)點: ①不需解剖腹股溝管, 減少了損傷, 尤其避免了精索血管及輸精管的損傷,。②在腹腔鏡圖像放大、直視下, 更精細,、更準確的高位結扎內環(huán)口, 確保疝囊結扎效果 ^[4],。③傷口小、操作簡單, 手術時間及住院時間短,，減輕了護理的工作強度,。④可同時處理雙側疝，發(fā)現(xiàn)對側鞘狀突未閉及腹部其他疾病,可同時給予相應處理,。我們在手術中發(fā)現(xiàn)有578例（23%）患兒合并鞘狀突未閉,， 減少另一次手術創(chuàng)傷及醫(yī)療費用，傳統(tǒng)手術無法達到,。⑤傷口美容,，不留瘢痕。

4.2并發(fā)癥分析及處理

本組出現(xiàn)并發(fā)癥32例(1.1% ) ,通過分析我們認為一些并發(fā)癥完全可以避免?，F(xiàn)分別介紹如下： ①臍戳孔網膜疝2例,產生原因是切口過大((大于5mm) ,、排氣過快、腹壓迅速下降使網膜隨之疝出,。預防措施: 排氣后置入套管針芯再慢慢拔出穿刺器, 如穿刺套管口較大(4 mm或5 mm) 時, 可用吸收線皮下縫合一針,。一旦發(fā)現(xiàn)臍部有大網膜疝出,，如疝出大網膜少許, 可在嚴格消毒后用血管鉗將大網膜回納腹腔, 如疝出較多并有水腫時, 可將大網膜再提出少許, 切除小部分水腫的大網膜后, 再將其余大網膜回納腹腔。臍部切口敷料要加壓密封牢靠,。②陰囊血腫的發(fā)生為術中穿過輸精管及精索時損傷精索血管所致,，術后給以止血及抗炎治療后，均可痊愈,。③2例醫(yī)源性隱睪主要是術前有滑動性睪丸,，睪丸位于陰囊中上部，術中結扎內環(huán)口縫線時牽拉睪丸后打結,，但1月后睪丸位置上移,，再次手術發(fā)現(xiàn)精索在內環(huán)口粘連引起睪丸回縮。所以術前對睪丸位置的檢查非常重要,，對位置較高的滑動睪丸,，需對睪丸引帶進行處理，方可避免并發(fā)癥的發(fā)生,。④腸穿孔是嚴重的并發(fā)癥,，均發(fā)生在我們開展此項手術的初期，經驗不足,。2例患兒在術后3-5天出現(xiàn)腹膜炎,，1例患兒在行斜疝手術時，發(fā)現(xiàn)大網膜同疝囊底部粘連,，用抓鉗電切網膜時,，出現(xiàn)趨膚效應，損傷腸壁,，于術后第五天出現(xiàn)腹膜炎,。1例為術中發(fā)現(xiàn)疝嵌頓，手法復位后手術,，于術后第三天出現(xiàn)腹膜炎,。2例患兒術中均未發(fā)現(xiàn)明顯穿孔灶，但二次手術時發(fā)現(xiàn)穿孔病灶,。上述2例嚴重的并發(fā)癥提示我們,，在使用電切操作時，注意對腸管的保護,，對手法復位的患兒術中應注意腸管的探查,。此類并發(fā)癥可以避免。⑤術后睪丸鞘膜積液和疝復發(fā)的原因是：小兒腹膜薄且松弛,在潛行分離內環(huán)口處腹膜時,術者如用操作鉗提起內環(huán)口處腹膜幫助潛行分離,則極易使內環(huán)口撕裂,，特別是年齡較小、反復出現(xiàn)嵌頓的患兒,，內環(huán)口水腫明顯,；或內環(huán)口左、右半圈縫合時如出現(xiàn)兩接頭處間隙太大，從而達不到完全高位結扎的目的,小洞出現(xiàn)鞘膜積液,，大洞引起疝復發(fā),。少量的積液可通過陰囊穿刺抽吸，若反復出現(xiàn)還需要再次手術處理,。因此在用疝環(huán)針潛行分離內環(huán)口處腹膜時應避免反復提拉,閉合內環(huán)口時應盡量不留間隙,。處理內環(huán)口較大的患兒，內側用臍正中襞覆蓋后,，外側可帶少許腹膜外組織加強,，這樣可以減少術后的復發(fā)。⑥我們在開展此項手術初期,，結扎內環(huán)口多用絲線結扎,，術后有部分患兒出現(xiàn)線結反應。以后我們使用強生公司的不可吸收縫線后,，這種情況明顯減少,，主要是這種線組織反應小。

4.3 手術時機的選擇

    全部手術需在全麻插管下進行,，我們開展的最小患兒為3月,，最大14歲，大部分在1-2歲手術,。作者認為,，在麻醉條件成熟的單位，患兒9月后進行腹腔鏡腹股溝疝的治療是非常安全的,。

綜上所述, 腹腔鏡治療腹股溝斜疝切口小,，可發(fā)現(xiàn)和處理對側疝及隱性鞘狀突未閉，手術損傷小,、恢復快, 手術時間及住院時間短, 操作簡單, 復發(fā)率低, 并發(fā)癥少, 安全, 療效可靠,，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[ 1 ]Wuikan ML,W ienr ES,Van Balen V,et al Lapanscopy through the open ip silateral sac to evaluate presense of controlateral hemia[J].Pediatr Surg,31(8):1174-1177.

[ 2 ] 李宇洲, 梁健升, 劉衍民,。 微型腹腔鏡治療小兒斜疝350例[ J ],， 中華小兒外科雜志, 2002, 23 (1) : 632641

[ 3 ] 吳階平, 裘法祖1 黃家駟外科學[M ] 16版1北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000: 90829181

[ 4 ] 王城, 金先慶, 李曉慶。 微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的探討[ J ],，中國微創(chuàng)外科雜志, 2005, 26 (4) : 27722781

王斌 毛健雄 肖東 麻曉鵬

（深圳市兒童醫(yī)院普外科,，518026）