柴胡劑類方與現(xiàn)代臨床

柴胡劑是以柴胡為主藥,，或由小柴胡湯加減變化而成的一類方劑 ,包括小柴胡湯,、大柴胡湯,、柴胡加芒硝湯,、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯等。小柴胡湯是其代表方,。

（一）小柴胡湯

小柴胡湯是由柴胡半斤、黃芩,、生姜、人參,、炙甘草各三兩,、半夏半升和大棗十二枚組成。方中柴胡,、黃芩透達(dá)清解郁熱 , 又可舒利肝膽,；半夏、生姜辛開(kāi)散結(jié), 和胃止嘔, 生姜又可助柴胡透邪,；人參,、甘草、大棗 , 補(bǔ)中益氣 , 有扶正祛邪之 意 , 生姜,、大棗相配,，更可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥共奏辛開(kāi),、苦降、甘調(diào)之法,?！秱摗吩弥瓮飧胁⊥鶃?lái)寒熱，胸脅苦滿 , 默默不欲飲食,，心煩喜嘔的“半在里半在外”證和邪犯少陽(yáng),、少陽(yáng)郁熱證，陽(yáng)明病郁熱不解,、三焦氣機(jī)不暢以及熱入血室證等,。該方雖治在肝膽, 兼及脾胃 , 既可清解邪熱,，又可兼扶正氣 , 所以被稱為和解之劑。雖然不同于發(fā)汗,、攻下治法,，通過(guò)和解治法，調(diào)暢氣機(jī),，清解郁熱,，同樣可達(dá)到使“上焦得通，津液得下,，胃氣因和,，身戢然汗出而解”的目的。臨床適應(yīng)證特別廣泛,。

【臨床應(yīng)用】小柴胡湯證,，從《傷寒論》有關(guān)論述來(lái)看，往來(lái)寒熱 , 胸脅苦滿 , 心煩喜嘔, 默默不欲飲食為其主癥,，典型腹證是胸脅苦滿,，胸脅滿悶,，按之不舒,，滿悶尤甚。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中,，這些主癥往往不全具備 , 這就要求在辨證中應(yīng)改注意到“抓主癥 ”問(wèn)題,。抓住一個(gè)或二個(gè)具有統(tǒng)帥全局、影響其他癥狀 , 而且能反映出該方證病病機(jī)特點(diǎn)的癥狀,，即可把握全局,。如“嘔而發(fā)熱”等就是這樣的主癥。張仲景強(qiáng)調(diào) :“傷寒中風(fēng) , 有柴胡證 , 但見(jiàn)一證便是, 不必悉具,?！币舱沁@層意思。事實(shí)上,，無(wú)論是傷寒,、還是中風(fēng)，其實(shí)也無(wú)論溫?zé)?、濕熱,，抑或?qū)儆趦?nèi)傷雜病，只要出現(xiàn)能反映小柴胡湯證病機(jī)特點(diǎn)的主癥,，就可以放膽選用該方,。至于表現(xiàn)為口苦、咽干,、目眩的少陽(yáng)病,，并不限于外感病,，總是以少陽(yáng)郁熱為病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)然也可以用小柴胡湯加減來(lái)治療,。從當(dāng)今臨床實(shí)際情況來(lái)看,，小柴胡湯的應(yīng)用范圍, 已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了外感熱病范圍。 許多內(nèi)傷雜病 , 包括肝膽脾胃疾病,、呼吸系統(tǒng),、泌尿系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝病,、精神神經(jīng)疾病與五官科疾病等,，如糖尿病、甲狀腺炎神經(jīng)衰弱,、神經(jīng)性頭痛,、神經(jīng)性厭食癥、肋間神經(jīng)痛,、帶狀皰疹后神經(jīng)痛,，旋耳瘡、老年瘙癢癥,，乳腺增生癥,、乳腺炎，結(jié)膜炎,、角膜炎,、青光眼，中耳炎,、內(nèi)耳眩暈,、突發(fā)性耳聾、鼻竇炎以及流行性腮腺炎等多種疾病,，用之得宜,，小柴胡湯皆有佳效。

另外,，臨床具體使用小柴胡湯還需要特別注意以下兩點(diǎn) : 一是劑量問(wèn)題,。方中柴胡與黃芩的比例，原方是8：3,，用于治療外感發(fā)熱,，一定要重用柴胡。其二是煎服方法,。宗仲景原旨 , 本方必須“去滓再煎”,。考《傷寒論》和解之劑 ( 包括瀉心湯類方 ) 諸藥辛苦同用、寒溫并使者,，往往要求“去滓再煎”,，如此有利于發(fā)揮全方和解之效。而且,，“去滓再煎”實(shí)際上是將藥汁濃縮,，對(duì)于有嘔吐傾向的患者，無(wú)疑減少了因服藥刺激導(dǎo)致嘔吐的機(jī)會(huì),。

（二）大柴胡湯

大柴胡湯可理解為小柴胡湯去人參,、甘草、加大黃,、枳實(shí),、芍藥而成。方中以柴胡,、 黃芩清解肝膽郁熱,，大黃、枳實(shí),、芍藥, 清泄胃腸結(jié)熱,，半夏、生姜和胃止嘔,，大棗補(bǔ)脾生津, 調(diào)和營(yíng)衛(wèi),。八藥相配, 共為治療肝胃郁熱內(nèi)結(jié)成實(shí)之劑，相對(duì)于小柴胡湯清解少陽(yáng)郁熱,、和解表里相比,，作用要強(qiáng),，故以大柴胡湯名方,。本方生姜重用五兩, 所以和胃作用尤佳?！秱摗返?103條云：“太陽(yáng)病,，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之,，后四五日,，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯,；嘔不止,，心下急，郁郁微煩者,，為未解也,，與大柴胡湯下之則解”。原治太陽(yáng)病外感，十余日不解,，又經(jīng)反復(fù)誤下,，柴胡湯證仍在，兼嘔吐,，心下急,，郁郁微煩者。此郁熱有內(nèi)結(jié)成實(shí)之勢(shì),。所以,，用大柴胡湯外透郁熱的同時(shí)，兼以清泄結(jié)熱,。

至于本方有無(wú)大黃, 歷有爭(zhēng)議,。宋本《傷寒論》原方無(wú)大黃，但《金匱要略》有大黃,。王叔和,、許權(quán)微、成無(wú)己諸名家,，皆認(rèn)為當(dāng)有大黃,。當(dāng)代傷寒大家劉渡舟教授也指出 :“考原文有‘下之則解 ' 一語(yǔ) , 則知方中自然當(dāng)有大黃”?？梢?jiàn)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為方中應(yīng)有大黃,。 但清代柯韻伯指出, 當(dāng)尊原文, 方中不應(yīng)有大黃, 認(rèn)為“此方是三焦無(wú)形之熱邪 ,非治胃腑有形之實(shí)邪也?！?陳修園對(duì)此問(wèn)題則取折中意見(jiàn), 提出當(dāng)根據(jù)證之需要決定取舍,。其實(shí)， 大柴胡湯有無(wú)大黃, 就與《傷寒論》大黃黃連瀉心湯與《金匱要略》瀉心湯一樣,，更說(shuō)明張仲景當(dāng)時(shí)是“博采眾方”,，而不是根據(jù)辨證而按照君臣左使之理組方，方劑來(lái)源未必是同一渠道,，所以方劑名稱,、藥物組成出現(xiàn)不一致的情況在所難免，臨床上確實(shí)當(dāng)根據(jù)病情而選方用藥,。對(duì)于《金匱要略》所說(shuō)的“心下滿而痛者”,，當(dāng)然應(yīng)用大黃下之，而《傷寒論》用大柴胡湯治療外感病誤治所致的嘔吐,、心下急,、郁郁微煩之時(shí)，則未必一定要用到大黃,，枳實(shí),、芍藥也有一定的破結(jié)泄下的作用。

    【臨床應(yīng)用】大柴胡湯證典型腹證是“心下滿而痛”，上腹部脹滿,，按之疼痛,，有抵抗感，或同時(shí)見(jiàn)胸脅苦滿,，脅下滿悶,，按之不舒，或痛,。臨床上凡郁熱內(nèi)結(jié)胃腸的實(shí)證,、熱證，或有肝胃不和,郁熱內(nèi)結(jié)病機(jī)者, 皆可選用大柴胡湯治療,。臨床有用該方治療膽囊炎,、膽石癥、急性胰腺炎,、潰瘍病等,，甚至用治糖尿病合并高血壓以及青光眼等，皆有佳效,。

（三）柴胡加芒硝湯

柴胡加芒硝湯, 是由小柴胡湯加芒硝而成,。本方僅取小柴胡湯原劑量的 1/3，而重加芒硝至2兩,。據(jù)《傷寒論》第104條原文指出：“傷寒十三日,，不解，胸脅滿而嘔,，日晡所發(fā)潮熱,。已而微利，此非柴胡證,，下之以不得利,，今反利者，知以丸藥下之,，此非其治也,。潮熱者，實(shí)也,。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”,乃外感病誤下,，郁熱不解, 內(nèi)迫胃腸之證,，郁熱有成實(shí)之勢(shì)。故見(jiàn)胸脅苦滿,、惡心嘔吐與潮熱,、下利并見(jiàn)。所以，治療用小柴胡湯清解郁熱, 加芒硝咸寒,，以清泄胃腸之結(jié)熱,。煎服法原方后注要求“后內(nèi)芒硝,更煮微沸,分溫再服。不解,，更作,。” 說(shuō)明用芒硝確實(shí)是旨在泄下結(jié)熱,。

【臨床應(yīng)用】柴胡加芒硝湯證典型腹證是, 胸脅苦滿,，上腹部脹滿，或全腹?jié)M,，按之有抵抗,，說(shuō)明郁熱內(nèi)迫胃腸，有結(jié)而成實(shí)之機(jī),。臨床上,，凡小柴胡湯證兼潮熱、下利,、肛門(mén)灼熱或大便不爽的患者,，包括膽囊炎、膽石癥等,，皆可應(yīng)用柴胡加芒硝湯治療,。

（四）柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方 , 以桂枝湯可祛風(fēng)解表散邪 , 小柴胡湯可清解郁熱，故而具有表里同治,、寒溫并用之功,。《傷寒論·太陽(yáng)篇》 146 條云：“傷寒六七日,，發(fā)熱,，微惡寒，肢節(jié)煩疼,， 微嘔,，心下支結(jié),外證未去者，柴胡桂枝湯主之”,，原文意思是說(shuō) , 外感病,，六七日不解，發(fā)熱,，微惡寒 , 肢節(jié)煩疼,，“外證未去”，表證仍在,，又出現(xiàn)心下支結(jié) , 微嘔, 是內(nèi)有郁熱犯胃,，所以治療當(dāng)外解表邪,，內(nèi)清郁熱，可用柴胡桂枝湯,。

【臨床應(yīng)用】柴胡桂枝湯證腹證特點(diǎn)是心下支結(jié),可表現(xiàn)為心下痞結(jié)或硬滿,，或支撐兩脅。以該方既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血, 又可調(diào)和肝膽脾胃氣機(jī), 既可解表散邪,又可清解郁熱,， 故于臨床不拘外感內(nèi)傷 , 凡中醫(yī)辨證屬于風(fēng)寒在表,、郁熱在里、表里營(yíng)衛(wèi)失和,，或肝膽郁熱,、脾胃虛寒、肝胃氣機(jī)失和,，或具備本方證腹證特點(diǎn)者, 均可使用柴胡桂枝湯加減化裁,。臨床上可用于外感病發(fā)熱、風(fēng)濕病,、肝膽病,、脾胃病、癲癇及其他內(nèi)科,、婦科,、兒科疑難雜證。

（五）柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯乃小柴胡湯去半夏,、人參,、生姜、大棗,，加桂枝三兩,，干姜、牡蠣二兩,，天花粉四兩組成,。在《傷寒論》第147條原用于治療“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié),，小便不利，渴而不嘔,，但頭汗出,，往來(lái)寒熱，心煩者,，此為未解也”,。是外感病汗下不解，陽(yáng)氣與津液受傷而外邪仍在,，所以治療一方面仍需用柴胡,、黃芩等清解郁熱，祛在表在里之邪,，一方面用桂枝,、干姜、牡蠣,、天花粉,，溫陽(yáng)散結(jié)、生津止渴,、通陽(yáng)利小便,。煎服法要求“去滓再煎”，仍是和解之意,。

【臨床應(yīng)用】柴胡桂枝干姜湯芩證腹證特點(diǎn)為兩脅肋下脹滿, 以手按之疼痛,或心下不舒喜溫喜按,，或有心下膨滿, 臍上動(dòng)悸, 甚或心下部觸之有振水音，全腹按之無(wú)力,。臨床上凡見(jiàn)胸脅苦滿, 口苦咽干, 寒熱心煩等肝膽郁熱證候的同時(shí)又有腹?jié)M便塘,納呆不食等脾胃虛寒表現(xiàn)者, 均可選用本方治療,。劉渡舟教授常用本方和治療慢性肝炎、肝硬化等,，屢有卓效,。

（六）柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯乃小柴胡湯用半量加龍骨、牡蠣,、鉛丹,、桂枝各一兩半、大黃二兩組成,。在《傷寒論》第107條原用于治療“傷寒八九日,，下之，胸滿煩驚,，小便不利,，譫語(yǔ)，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”,。是外感病下之不解，陽(yáng)氣受傷而邪熱內(nèi)結(jié),，神失守舍,，所以治療一方面仍需用柴胡、黃芩等清解郁熱,，加大黃泄熱開(kāi)結(jié),，一方面用桂枝溫陽(yáng)化氣，加龍骨,、牡蠣,、鉛丹等,，寧神鎮(zhèn)驚。煎服法同樣要求“去滓再煎”,。

【臨床應(yīng)用】柴胡加龍骨牡蠣湯證腹證, 可見(jiàn)胸脅滿悶,，按之不舒。臨床上凡出現(xiàn)較突出的精神癥狀,，同時(shí)具備該方證腹證特點(diǎn),，或有陽(yáng)氣受傷與郁熱內(nèi)結(jié)病機(jī)同在、心神不斂者,，無(wú)論心悸,、不寐，還是癲,、狂,、癇證，皆可考慮應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減,。唯鉛丹有毒,，臨床上可代之以磁石或青礞石等。

【醫(yī)案舉例】

例1.蘇某某,，男,，60歲。住河北省邯鄲市聯(lián)紡路,。初診主訴：咳嗽伴發(fā)熱9日不退,，體溫波動(dòng)在38.5-39.5°C ，發(fā)熱伴有惡寒,，午后尤甚,。患者神識(shí)恍惚,，咳喘有痰難以咳出,，心胸滿悶，默默不欲飲食,，心煩,，惡心欲吐，并見(jiàn)口苦,、咽干,、目眩，小便黃,，大便4日未行,。西醫(yī)診斷為“雙肺感染”收住急診科重癥監(jiān)護(hù)病房。“三代頭孢抗菌素”靜點(diǎn)無(wú)效,。遂請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診,。診查：舌暗紅，而苔薄黃而膩,，脈弦細(xì)而滑數(shù),。辨證：此屬傷寒三陽(yáng)合病,，少陽(yáng)郁熱不解,，累及太陽(yáng)、陽(yáng)明系統(tǒng)功能,。治法：清解少陽(yáng)郁熱,、清宣肺氣、清泄邪熱,。處方：北柴胡12 g,、銀柴胡12 g、黃芩9 g,、清半夏12 g,、沙參12 g、炙麻黃9克g,、  杏仁9 g,、生石膏25 g（先煎）、銀花25 g,、連翹15 g,、薄荷6 g（后下）、桔梗6 g,、甘草6 g,。3劑。二診：服藥1劑,，體溫即降至38°C以下,，食納改善，三劑藥盡,，體溫降至正常,，諸證好轉(zhuǎn)，大便通暢,，唯仍訴咳嗽,、痰粘。改投清肺化痰止嗽之劑,。處方：炙麻黃9 g,、杏仁9 g、生石膏25g（先煎）,、桑葉9 g,、菊花9g,、蟬衣9 g、僵蠶9 g,、連翹9 g,、前胡12 g、炙杷葉12g,、桔梗6 g,、甘草6 g。五劑,，另用鮮竹瀝水60ml兌服,。調(diào)治1周后，痊愈出院,。2003年4月死于賁門(mén)癌（《傷寒論與中醫(yī)現(xiàn)代臨床》））,。 

例2.楊某某，女,，35歲,。北京市左家莊房管所工人。初診日期：2000年6月22日,。主因脅痛3日來(lái)診,。患者體形肥胖,， 兩脅痛,，伴見(jiàn)胸悶背痛，胃中嘈雜,，脘腹脹滿,，進(jìn)食后尤甚，平素食欲亢盛,，喜食肥甘,，口苦咽干，大便偏干,，B超示：膽囊結(jié)石,。西醫(yī)診斷為肥胖癥，并膽石癥,。查舌暗紅,，苔膩，脈沉實(shí),。中醫(yī)辨證為肝胃不和,，氣血不和，濕熱積滯，氣機(jī)不暢,，治擬疏肝和胃,，泄熱通腑，祛濕解毒,，理氣活血,，方用大柴胡湯化裁：柴胡12 g、黃芩9g,、枳殼12g,、木香9 g、赤白芍各25g,、炙甘草6g,、大黃9 g、虎杖15 g,、郁金15 g、金錢(qián)草30 g,、內(nèi)金12 g,、吳茱萸3 g、黃連3 g,、靈仙15 g,、秦艽12 g，并囑其控制飲食,、尤當(dāng)禁食肥膩,，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢,。2000年6月29日復(fù)診,，服藥7劑，脅痛背痛,、胃脘嘈雜諸癥消失,，自述精神好，原方去吳茱萸,、黃連,，繼續(xù)服中藥治療。1月后,，復(fù)查B超示：膽囊結(jié)石消失,，體重減輕6Kg，腹圍減少2cm,。自述四肢輕靈,，腹無(wú)脹滿。遂改用加味逍遙丸，鞏固療效（《內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治》）,。

例3. 張某,，女，36歲,。北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)一中年婦女,。患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié),，雙手關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛，晨僵,，胃中不舒,，腰痛 , 每于陰雨天加重，口苦咽干,、目眩,，微惡風(fēng)寒, 四肢疼煩 , 舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)弦,。辨證為外感寒濕,，而內(nèi)有郁熱，治擬散寒祛風(fēng),，清解郁熱,，方用柴胡桂枝湯加雞血藤25 g、絡(luò)石藤25 g,、青風(fēng)藤25 g,、忍冬藤25 g。7劑,，雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕,，腫脹漸消，繼服14劑,，四肢煩痛大減,，腰痛也減。原方出入堅(jiān)持服藥兩月余,，病歸平穩(wěn)（《傷寒論與中醫(yī)現(xiàn)代臨床》）,。

例4.梁某某, 男 ,32歲。慢性遷延型肝炎兩年,?；颊哂颐{疼痛引及后背, 納呆不思飲食, 腹部脹滿, 大便稀溏日行 3－4 次, 身體消瘦, 上肢前臂麻木, 手足經(jīng)常厥冷不溫, 舌淡苔薄白，脈見(jiàn)弦緩,?！?yàn)肝功功能異常,，曾屢用中西藥治療而不效。余視其前服之方盡為清肝舒肝之品,。此乃肝郁脾虛之證, 治當(dāng)舒肝溫牌,。遂處: 柴胡 10 g、黃芩 10 g,、桂枝 10 g,、炮姜 10 g、天花粉 10 g,、牡蠣15 g（先煎）,、炙甘草 6 g。上藥服 4 劑, 腹脹及右肋疼痛明顯減輕, 便溏亦有所好轉(zhuǎn), 又以上方加炒山藥 12 g, 共服 20 余劑, 諸癥消失,?；?yàn)除 HBsAg 仍陽(yáng)性外, 其余皆轉(zhuǎn)為陰性（《古方妙用》）。