醫(yī)療法人 仙養(yǎng)會(huì) 北攝綜合病院 心內(nèi)科主任 兼 導(dǎo)管治療中心長
從正向造影可知為無殘端閉塞，側(cè)支通道雖模糊可見,，但遠(yuǎn)端情況無法得知,，遂從對(duì)側(cè)造影掌握閉塞部分末梢情況。因其缺乏適合逆向手術(shù)的側(cè)支通道,，所以嘗試通過正向進(jìn)行治療,。左前降支的IVUS圖像中可以看到左回旋支開口的位置，并可判斷沒有 明顯的鈣化病變,。①在一個(gè)月前的造影中能看到有正向通道。手術(shù)當(dāng)天雖然不清晰,，但仍能看到,。③左回旋支近端十分迂曲,，導(dǎo)絲通過入口后操作難度會(huì)提升,。綜上所述，第一根導(dǎo)絲應(yīng)當(dāng)如何選擇,？決定哪條導(dǎo)絲該作為首選時(shí),，需要考慮到以下幾個(gè)要素：②通過IVUS確認(rèn)的入口處閉塞病變的硬度,，③進(jìn)入入口后導(dǎo)絲操作的難度,。考慮到導(dǎo)絲尋徑可以借助閉塞部位內(nèi)部的通道,，以及入 口部位的硬度，首先應(yīng)當(dāng)選擇較柔軟的聚合物涂層導(dǎo)絲,，如 Fielder XT-R,。但由于該導(dǎo)絲頭端硬度只有0.6g，穿透力不夠,，所以使用Corsair提供支撐力,。雖然通過調(diào)整頭端塑形角度使XT-R捕捉到入口處，但因?yàn)槠溥^于柔軟,，朝左前降支方向產(chǎn)生U字形彎曲,。此外，雖然導(dǎo)絲已經(jīng)接觸到病變?nèi)肟谔?，但頭端總是滑向一邊,，無法穿透病變。最終結(jié)果決定選擇比Fielder XT-R穿透力更強(qiáng)的導(dǎo)絲,。 
共有7款比XT-R穿透力更強(qiáng)的導(dǎo)絲可供選擇。同樣是聚合涂層但頭端硬度更高的Fielder XT-A,、 圓形頭端適合推進(jìn)的ULTIMATE bros3和Miracle系列,、穿透力高的Conqurest Pro、以及易于進(jìn)入病變且能保持操控性的Gaia系列等,。導(dǎo)絲選擇上有以下兩點(diǎn)顧慮：首先左主干到左回旋支的迂曲度會(huì)造成導(dǎo)絲扭控性的低下,，另外過于注重穿透力(導(dǎo)絲穿透閉塞病變的能力)的話，由于其硬度會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲直線前進(jìn),。而Gaia First頭端雖然柔軟,，但易于進(jìn)入病變， 且能夠保障進(jìn)入之后的操控性,，是最佳選擇,。
成功關(guān)鍵在于如何給導(dǎo)絲塑形。但是,，Gaia First也跟XT-R一樣朝左前降支形成U形彎曲,，無法進(jìn)入閉塞?？紤]到Gaia First相對(duì)于左回旋支的朝向,，感覺 有必要提高支撐力，便將微導(dǎo)管換成的雙腔微導(dǎo)管,，又調(diào)整了指引導(dǎo)管的同軸性,，但依然形成U彎。于是決定選擇Gaia Second來再次提升穿透力,。您會(huì)給ASAHI Gaia Second選擇哪種塑形,？最先考慮到如果第二彎塑得太大的話進(jìn)入病變后可能會(huì)影響操控性,，所以嘗試了“2”的塑形。但頭端接觸到病變后,，力量無法傳遞,，所以沒能進(jìn)入病變。隨后將塑形調(diào)整至“3”這樣比較大的彎度,。推送導(dǎo)絲時(shí),，導(dǎo)絲沒有 塑形的部分正好抵在對(duì)側(cè)的血管壁上，獲得了很好的支撐力,。進(jìn)入病變后,，Gaia Second的第二彎幾乎消失，但依然保持良好的操控性,，朝著遠(yuǎn)端的殘端方向前進(jìn),，順利通過閉塞段。之后通過支架及球囊對(duì)吻來擴(kuò)張病變,，取得了良好的手術(shù)結(jié)果,。
分支后立刻就是閉塞的病例通常最大的困難就是導(dǎo)絲無法進(jìn)入病變。在這種情況下,，選擇合適的導(dǎo)絲固然重要,，另外如何塑形也是非常關(guān)鍵的因素。此例中最大的困難就是,，導(dǎo)絲朝對(duì)象血管之外的方向形成U彎，導(dǎo)致推送的力度無法傳遞,。處理該情況的關(guān)鍵在于雙腔微導(dǎo)管的位置,。此例中，非 常重要的一點(diǎn)就是將微導(dǎo)管放置在導(dǎo)絲改變方向的地方,，使導(dǎo)絲從對(duì)側(cè)血管壁獲得了良好的支撐力,。永松醫(yī)生：通過手術(shù)前掌握的病變信息，在充分考慮安全性的基礎(chǔ)上,，慎重地提升導(dǎo)絲硬度,。
土金醫(yī)生：或許有人對(duì)是否該從柔軟的XT-R開始手術(shù)持不 同意見，但我自己以前也是從軟導(dǎo)絲開始逐步地 提升硬度,。今后保持這種策略比較穩(wěn)妥,。
永松醫(yī)生：IVUS的結(jié)果及微通道的存在讓我對(duì)通過病變抱 有很大希望，所以,，為避免損傷血管就選擇了軟導(dǎo)絲,。但如果是經(jīng)驗(yàn)更為豐富的術(shù)者，看了這樣 的病例可能會(huì)一開始就跳過XT-R,，直接用Gaia First或Second開始手術(shù)吧,。
Gaia是帶有預(yù)塑形的CTO導(dǎo)絲,。為了使其頭端在閉塞病變內(nèi) 也能有良好的方向控制性，一般要避免再塑第二個(gè)彎,。但此病例中,，為了能進(jìn)入主干開口部位的閉塞病變，第二個(gè)彎反而是必不可少的,。
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