糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy,，DN）是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一,。迄今為止,，糖尿病腎病尚無特效治療，臨床還是強(qiáng)調(diào)早期干預(yù),、綜合治療,，具體手段包括：

1. 限制蛋白攝入

蛋白質(zhì)攝入過量會(huì)使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物（如肌酐、尿素氮等）增高,，增加病人腎臟的負(fù)擔(dān),，故糖尿病腎病患者應(yīng)當(dāng)?shù)偷鞍罪嬍常乙詢?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（如蛋類,、乳類,、瘦肉、魚肉等）為主（占 2/3）,，以保證必需氨基酸的供給,。

具體方案是：腎功能正常時(shí)，每日蛋白攝入量為 0.8～1.0 g/kg 體重,；當(dāng)肌酐清除率下降,、腎功能減退時(shí)，蛋白質(zhì)的限制更加嚴(yán)格,，每天蛋白攝入量控制在 0.6 g/kg,，并同時(shí)服用復(fù)方 a—酮酸（商品名：開同）。注意：在進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí),，一定要保證有足夠的熱量（每日熱量達(dá) 30～35kal/kg），以避免自身蛋白質(zhì),、脂肪的分解增加,，加重腎臟負(fù)擔(dān)并導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

2. 嚴(yán)格控制血糖

美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示：無論是 2 型糖尿病還是 1 型糖尿病病人,，良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,，使 1 型糖尿病腎病的發(fā)生率減少一半,，使 2 型糖尿病腎病的發(fā)生率降低 1/3，顯著減少微量白蛋白尿,。

理想的血糖控制目標(biāo)值是：空腹血糖低于 6.1 mmol/L,，餐后 2 小時(shí)血糖低于 8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白低于 6.5%,。

早期糖尿病腎病患者可選用糖適平或諾和龍,，這兩種藥主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物 95% 通過膽汁從糞便排出,，經(jīng)腎臟排出不到 5%,，因此，不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān),，對腎臟影響較小,。此外，α-糖苷酶抑制劑幾乎不被腸道吸收入血,，對腎臟沒什么影響,，也可以選用。

對于口服降糖藥失效或已出現(xiàn)腎功能不全的糖尿病患者,，應(yīng)停用一切口服降糖藥,，換用胰島素來控制血糖。

3. 嚴(yán)格控制血壓

高血壓是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要危險(xiǎn)因素,。大量研究證明：嚴(yán)格控制血壓可以減少白蛋白排泄,，延緩腎功能惡化。因此,，對糖尿病人的血壓控制要求比一般人更加嚴(yán)格,。對普通糖尿病患者，血壓應(yīng)控制在 130/85 mmHg 以下,；對有微量白蛋白尿的糖尿病腎病患者,，血壓應(yīng)控制在 120/80 mmHg 以下。

糖尿病人降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl,，如洛汀新等）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB,，如代文等）。ACEI 和 ARB 不但能降低高血壓,，而且還有腎臟保護(hù)作用,，能夠降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力，減少白蛋白排泄,，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,。但是，用藥期間應(yīng)注意定期查腎功能及血鉀,。當(dāng)腎功能不全,，血肌酐大于 3 mg/dL（或 265 mmol/L）時(shí)不能使用,。

當(dāng)患者血壓較高時(shí)，可以采取聯(lián)合用藥,，如 ACEI（或 ARB）與鈣離子拮抗劑（如拜新同,、絡(luò)活喜等）聯(lián)合，療效不佳時(shí)還可再加小劑量利尿劑,。

需要強(qiáng)調(diào)的是,，勿忘囑托高血壓患者一定要低鹽飲食（食鹽 3～6 克/天，尤其是伴有腎病綜合癥時(shí)）,，戒煙,，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重,。尤其對于肥胖的 2 型糖尿病,，即使體重輕度下降對于血壓控制也十分有益。

4. 嚴(yán)格控制血脂

糖尿病患者常合并脂代謝紊亂,，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害,，故需積極治療。血脂控制目標(biāo)是：總膽固醇（TC）＜4.5 mmol/L,，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L,，高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）＞1.1 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L,，其中以降低總膽固醇及低密度脂蛋白-膽固醇最重要,。調(diào)脂治療包括食療和藥療。在飲食上,，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃,、動(dòng)物脂肪等）。在藥物選擇上,，若以血清膽固醇增高為主,，首選他汀類藥物（如辛伐他汀、普伐他汀,、氟伐他汀等）,；若以血清甘油三酯增高為主，首選貝特類藥物（如非諾貝特等）,。

5. 改善微循環(huán)

糖尿病人往往血粘度高,，存在微循環(huán)障礙，影響腎功能,。針對這種情況,，臨床上可選用前列地爾、怡開（胰激肽釋放酶）等藥物?！糕_」屬于蛋白水解酶，可激活纖溶酶原,，降低血粘度,，還能促使末梢血管擴(kuò)張，改善微循環(huán),，常用于糖尿病腎病的治療,。

6. 補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素

腎臟不僅是一個(gè)排泄器官，同時(shí)還是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官,，可以分泌包括促紅細(xì)胞生成素在內(nèi)的多種激素,。當(dāng)糖尿病腎病患者進(jìn)展到腎功能不全階段時(shí)，可有不同程度的貧血,，此時(shí)可給患者皮下注射促紅細(xì)胞生成素,，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑和葉酸。

7. 應(yīng)用胃腸吸附劑

糖尿病腎病患者已存在腎功能不全時(shí),，可給患者口服胃腸吸附劑,，如包醛氧化淀粉 5～10 克，3 次/日,。

8. 控制泌尿系感染

反復(fù)發(fā)作的感染會(huì)加速糖尿病腎病的惡化,，因此，一旦有感染證據(jù),，即應(yīng)給予積極的抗感染治療,。

9. 避免腎損害的因素

盡量不要用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類抗生素（鏈霉素,、慶大霉素等）,；盡量減少各種造影劑的使用，如靜脈腎盂造影,。病人因各種原因脫水時(shí)應(yīng)盡早補(bǔ)充水分,。

10. 透析和移植治療

糖尿病腎病進(jìn)展至慢性腎衰竭階段，如果血清肌酐達(dá)到 530 mmol/L（6 mg/dL）, 肌酐清除率低于 15～20 mL/min,，即應(yīng)開始透析治療,。

糖尿病腎病患者開始透析的時(shí)間應(yīng)比其他病因的慢性腎衰還要早一些，因?yàn)橥肝鎏?，糖尿病的其他器官并發(fā)癥（尤其是心,、腦血管并發(fā)癥及眼底出血）可能都已發(fā)生，病人的生活質(zhì)量及存活率將受影響,。

透析可分為「血液透析」和「腹膜透析」,，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：血液透析的優(yōu)點(diǎn)是透析效果好，清除體內(nèi)水份方便，無蛋白丟失,，不易感染,；其缺點(diǎn)是由于糖尿病動(dòng)脈硬化，動(dòng)-靜脈造瘺失敗率高,，應(yīng)用肝素抗凝易導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血及視力下降,，透析前后病人血壓波動(dòng)明顯，透析中因血滲透壓下降過快可導(dǎo)致「透析失衡癥」（指尿毒癥患者因透析治療而發(fā)生急性腦水腫造成顱內(nèi)壓升高及相應(yīng)的臨床癥狀）,，而且透析費(fèi)用相對較高,。

腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)為操作簡便，可在家中自己進(jìn)行,，透析費(fèi)用低,；其缺點(diǎn)為因糖尿病腹膜血管硬化，透析面積小,，導(dǎo)致透析效果減退,，每日隨腹膜透析丟失蛋白約 10 克，容易發(fā)生腹腔感染及腹透管堵塞,。

對終末期糖尿病腎病患者,，腎移植或腎—胰腺聯(lián)合移植能是目前最有效的治療方法。但腎移植并不能從根本上解決致糖尿病腎病的主要因素,，糖尿病還存在,，故糖尿病患者腎移植效果不如非糖尿病患者腎移植效果好。為了減少糖尿病并發(fā)癥對患者及腎移植的影響,，提倡早期進(jìn)行腎移植,。

最后，糖尿病腎病一經(jīng)發(fā)現(xiàn),，多數(shù)已不是早期,，治療只能起到延緩病情進(jìn)展的作用，很難徹底根治,。因此,，最好的辦法是預(yù)防。

本文作者：王建華,，山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任