【要 點】 對于人身意外險理賠傷殘評定,，應(yīng)當(dāng)以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)還是以國家標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘;對于殘疾的賠償,，應(yīng)當(dāng)全額賠付還是按保險金額的比例賠付;保險賠償金的賠付范圍。

【法律問題】保險人明確說明義務(wù),、無效格式條款的效力,、保險責(zé)任范圍

基本案情

對于意外險的評殘標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667-2002)評定傷殘等級確認(rèn)損失程度。

(一)按照制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性,，《道路交通人身傷害傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》為國家標(biāo)準(zhǔn),，在全國內(nèi)普遍適用，而《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),，其法律效力低于國家標(biāo)準(zhǔn),。

(二)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》根據(jù)《道路交通人身傷害傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》制定，而評定的標(biāo)準(zhǔn)又高于國家標(biāo)準(zhǔn),。如同一傷殘按照國家標(biāo)準(zhǔn)評為八級傷殘,，而按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)可評為十級傷殘;國家標(biāo)準(zhǔn)可評為傷殘等級，但保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未必可評為傷殘等級,。在人身損害事故中,，國家標(biāo)準(zhǔn)評定的傷殘等級能夠證明損失程度，被保險人可以根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)評殘的等級確定損失程度,。

(三)被保險人在評定傷殘時,，有權(quán)選擇傷殘的評定標(biāo)準(zhǔn)。在溫州動車事故的案例中,，在鐵路限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)之間,，受害者有權(quán)選擇對自己有利的賠付標(biāo)準(zhǔn)。在伊春空難事故的案例中,，在航空限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)之間,，受害者有權(quán)選擇對自己有利的賠付標(biāo)準(zhǔn)。在同樣保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中也存在限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),，根據(jù)《保險法》第19條規(guī)定了免除保險人賠償責(zé)任的格式條款無效,，排除了被保險人的權(quán)利,。在較多的案例中，對與限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的選擇,，多數(shù)以有利于被保險人的標(biāo)準(zhǔn)確定賠償金額,。

(四)由于保險限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重?fù)p害了投保人、被保險人利益,，保險行業(yè)協(xié)會于2013年6月8日正式發(fā)文，規(guī)定了保險業(yè)于2014年1月1日普遍采用新的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)),，雖然仍然存在行業(yè)保護(hù),，仍限制了較多的賠償責(zé)任。但保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)逐步向國家標(biāo)準(zhǔn)靠近,，也是有利于投保人,、被保險人的較大進(jìn)步。

二,、約定比例賠付的法律效力

根據(jù)《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)中第九條規(guī)定了保險人提供的格式合同文本中包括的責(zé)任免除條款,、免賠額、免賠率,、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款,，認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。根據(jù)《保險法》第十七條二款規(guī)定,，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,，該條款不產(chǎn)生效力。在楊某訴某財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險合同糾紛案的經(jīng)典案例中,，人民法院對保險公司比例賠付約定的效力認(rèn)定時,，依據(jù)《保險法》第17條，《保險法司法解釋二》第9條,，及根據(jù)合同法的誠實守信原則認(rèn)定比例賠付條款無效,。在本案中，由于保險人一直未向被保險人送達(dá)保險單和保險條款,，在被保險人起訴到法院后才補發(fā)了保單,，保險人對比例給付的免責(zé)條款未對投保人、被保險人進(jìn)行明確說明,。因此,，對于本案中的比例賠付的約定不應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生法律效力。

三,、意外險的賠償范圍

投保人投保意外傷害保險,，在發(fā)生意外傷害事故時,，所導(dǎo)致的傷殘醫(yī)療費用、誤工損失,、護(hù)理費用,、鑒定費用等實際損失，應(yīng)當(dāng)在保險金額內(nèi)賠償,。對于保險公司所主張的只賠償傷殘賠償金,，在保險條款里并沒有明確約定，按照保險期待利益,，意外傷害所產(chǎn)生的所有實際損失都應(yīng)屬于意外險的賠償范圍,。意外傷害保險不但并沒有排除此項損失，而且投保人也是按照保險金額來投保的,，不論損失的金額多少,，超過保險金額的均不能獲得賠償，但在未超過保險金額且在合理的損失范圍內(nèi),，保險人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠付,。其一，依據(jù)有利于被保險人的原則,。其二,，根據(jù)《保險法》第30條作對被保險人有利解釋、《廣東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》的保險合同解釋中第27條之規(guī)定：保險人與投保人,、被保險人以及受益人對保險合同的格式條款存在爭議時,，應(yīng)從保險合同的用詞、相關(guān)條款的文義,、合同目的,、交易習(xí)慣以及誠實信用原則，認(rèn)定條款的真實意思;按照上述方法仍有兩種以上解釋的,，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋,。意外傷害保險應(yīng)當(dāng)包括意外傷害造成的傷殘賠償金、誤工費,、護(hù)理費,、交通費等合理的損失，而保險人片面地認(rèn)為只是賠付傷殘賠償金不包括其他項目的損失,，雖然在保險合同里沒有明確約定保險金僅包括賠償傷殘賠償金,，也沒有向投保人進(jìn)行明確地說明提示，僅針對對保險合同作出對自己有利的解釋,，這不僅違返了《保險法》的法律規(guī)定,，而且也違法了廣東省高院指導(dǎo)意見的相關(guān)規(guī)定。

四,、在保險中誠信原則的體現(xiàn)

(一)保險人根據(jù)保險中誠信原則應(yīng)當(dāng)向投保人,、被保險人出具保單,。在本案中，保險人以打印保單花費成本為由拒絕出具保單,，根據(jù)法律的規(guī)定,，即使是一元的保費也應(yīng)當(dāng)出具保單，在被保險人出險后沒有保單情形下,，保險人否認(rèn)被保險人的投保險種,，進(jìn)而否認(rèn)被保險人的投保事實拒絕賠付，恰恰反映出保險人“只收保費不承擔(dān)風(fēng)險不承擔(dān)賠償責(zé)任”的不公平,、不合理的現(xiàn)象,。

(二)保險人根據(jù)保險中誠信原則應(yīng)當(dāng)在簽訂保險合同時，應(yīng)當(dāng)履行評殘標(biāo)準(zhǔn),、比例給付等免責(zé)條款的明確告知義務(wù)。從遵循保險期待利益出發(fā),，投保人購買保險時,，希望在發(fā)生意外傷害事故時，能夠獲得損失補償或賠償,。保險人不應(yīng)以被保險人未在受傷180天后進(jìn)行評殘為由拒絕賠付,，侵害投保人、被保險人的合法權(quán)益,。