本節(jié)將討論的內(nèi)臟損傷是指除膽管和血管損傷以外的其他腹內(nèi)臟器損傷,。腹腔鏡術(shù)辛內(nèi)臟損傷并不少見,，在LC術(shù)中其發(fā)生率僅次于肝外膽管和血管損傷而居第三位。與 FF腹手術(shù)不同,，腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的嚴(yán)重性在于術(shù)中大多難以得到確診,，術(shù)后出現(xiàn)的饅膜炎又常被當(dāng)作術(shù)后“正常反應(yīng)”，其后果往往是嚴(yán)重的,。

 一,、發(fā)生率 

 腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的確切發(fā)生率尚不清楚，各組之間差異很大,，幾個(gè)大系列的結(jié)果在0．1％～0．5％左右,，受損器官大多為空腔臟器，少數(shù)為實(shí)質(zhì)性器官,。昆明總醫(yī)院凍訓(xùn)如組的8000余例各種腹腔鏡手術(shù)中,，發(fā)生空腔臟器損傷5例，發(fā)生率為0．07％,。

二,、損傷內(nèi)臟的分布 

 一般可分為兩大類：①空腔器官損傷，如腸管,、胃,、輸尿管和膀胱等，此類損傷占腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的絕大多數(shù),。②實(shí)質(zhì)性器官損傷,，如肝、妊娠子宮,、腎,、脾等，膈肌受損也歸入實(shí)質(zhì)性器官損傷,。關(guān)于損傷器官的概率分布,，Deziel的一組116例腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的報(bào)告較有代表性。 

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡術(shù)中損傷的內(nèi)臟有：胃,、十二指腸,、小腸、結(jié)腸,、肝,、膈肌等，并有因十二指腸瘺和小腸瘺而死亡的報(bào)道,。昆明總醫(yī)院8000余例腹腔鏡術(shù)中,，損傷內(nèi)臟5例(0．07％),。原因和分布為：LC術(shù)中第一戳孔套管錐穿刺時(shí)損傷空腸、回腸各1例(有腹部手術(shù)史和結(jié)核性腹膜炎史),；LC術(shù)中損傷十二指腸和胃竇各l例,；乳癌去勢術(shù)中電刀灼傷回腸l例。前4例當(dāng)即中轉(zhuǎn)開腹,，行腸穿孔修補(bǔ)術(shù),，第5例術(shù)后第4天剖腹探查，行腸修補(bǔ)術(shù),。所有病人均獲痊愈,。

三、原  因 

  (一)穿刺造成損傷 

  原因包括：①腹壁戳孔切口過小,，穿刺時(shí)為克服皮膚阻力,，用力過猛；②按通?！罢_”的方法穿刺而損傷了腫大或下垂的臟器,；③有腹部手術(shù)史，原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎,、結(jié)核性腹膜炎史,，腹部外傷史的患者腹內(nèi)存在廣泛粘連，粘連的空腔臟器移動(dòng)性差,，易招致?lián)p傷,；④胃腸道嚴(yán)重脹氣。面罩給氧或氣管導(dǎo)管誤入食管后,，極度膨脹的胃可抵達(dá)臍匕．造成損傷,。 

(二)有真性注氣困難時(shí)仍行套管錐穿刺 

以Veress針行閉合法建立氣腹時(shí)未能判斷出已有的真性充氣困難，繼續(xù)行第一戳孔套管錐穿刺,，最終引起腹內(nèi)臟器損傷,。   

 (三)手術(shù)器械使用不當(dāng) 

 如牽引鉗牽拉過度而撕裂肝臟,、胃十二指腸壁,、腸系膜；術(shù)中電熱切割工具誤通電,、混淆通電與非通電手術(shù)器械或操作時(shí)眼手足配合不佳使電熱切割工具誤接觸鄰近器官致腸管受電熱損傷,。Wherry發(fā)現(xiàn)腸損傷的65．52％是在最初器械插入腹腔時(shí)發(fā)生，其中主要為氣腹針與套管錐穿刺損傷所致,；27．58％發(fā)生在解剖分離過程中,；6．89％是由于電凝電切所致。   

 (四)手術(shù)器械的內(nèi)在危險(xiǎn)因素 

  激光束分離組織時(shí)容易造成副損傷,，現(xiàn)已棄用,。單極高頻電刀也可因絕緣失效,、電容連結(jié)、直接連結(jié)和密閉體腔內(nèi)“趨膚效應(yīng)”等問題造成腹內(nèi)臟器損傷,。新近面市的腹腔鏡專用超聲刀是一種安全高效的切割工具,，且無霧化現(xiàn)象，使用起來很方便,。  

 (五)未把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指證與時(shí)機(jī) 

與開腹手術(shù)相比,，腹腔鏡手術(shù)某些固有的局限性常常會(huì)隨著手術(shù)的復(fù)雜和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的欠缺而變得非常明顯，此時(shí)果斷而及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹往往是保證手術(shù)安全和質(zhì)量的最重要手段,。那些經(jīng)歷過嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)者常有這樣的體會(huì)：某些情況下是否中轉(zhuǎn)開腹,，已成為決定手術(shù)成功或失敗的分水嶺。

陳訓(xùn)如認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的指證應(yīng)是低標(biāo)準(zhǔn)的,，中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)是術(shù)者猶豫不決之時(shí),。以LC為例，開展LC手術(shù)的初期,，中轉(zhuǎn)手術(shù)率大約為3％～5％,，當(dāng)技術(shù)熟練之后，即使適應(yīng)證有所放寬,，但中轉(zhuǎn)手術(shù)率也應(yīng)在2％～3％左右才顯得較為合理,。 

四、內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)與處理 

 腹腔鏡術(shù)中的內(nèi)臟損傷,，依其損傷的具體器官和確診時(shí)限的不同,，處理方法也是各異的。 

  (一)實(shí)質(zhì)性器官損傷 

 如為氣腹針致傷,，因損傷范圍小,，常無嚴(yán)重的出血性休克表現(xiàn)，一般不須特殊處理,。如為穿刺錐損傷,，且術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人常發(fā)生失血性休克,，確診后應(yīng)在抗休克同時(shí)行剖腹止血,。膈肌損傷常發(fā)生于小兒或因電鉤使用不當(dāng)所致，病人術(shù)后可出現(xiàn)氣短,、呼吸困難,，胸片有血?dú)庑乇憩F(xiàn)。如量不多,，可采用穿刺抽吸治療,；效果不佳者需置胸腔閉式引流管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膈肌損傷，如穿孔很小,，可結(jié)束手術(shù)而于術(shù)后嚴(yán)密觀察,。對較大的穿孔，須行腹腔鏡下或剖腹行穿孔修補(bǔ)術(shù),。 

 (二)空腔器官損傷 

 對術(shù)中已發(fā)現(xiàn)的損傷,，技術(shù)熟練的術(shù)者可行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)；否則應(yīng)開腹完成相應(yīng)修補(bǔ)手術(shù),。腹腔鏡術(shù)中漏診的空腔臟器穿孔,，其術(shù)后臨床表現(xiàn)有以下兩種類型：

①術(shù)中遺漏已有的空腔臟器穿孔，術(shù)后早期即有典型腹膜炎的癥狀體征,，但臨床上延誤診斷的例子仍比比皆是,。最常見的誤診原因是醫(yī)師將術(shù)后病人的主訴歸昝于“耐受力太差”。

②電熱損傷或激光束引起的空腔臟器組織發(fā)生凝固性壞死,、脫落和延遲性穿孔,。此類損傷的自然病程特點(diǎn)是術(shù)后病人有一短暫的平穩(wěn)恢復(fù)期(3天～5天)，常能下床活動(dòng)和進(jìn)食,，繼之突然出現(xiàn)典型的繼發(fā)性腹膜炎表現(xiàn),。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷并不困難。

術(shù)后確診的空腔器官損傷,，須根據(jù)受損器官的特點(diǎn)有區(qū)別地進(jìn)行修復(fù),。胃、空回腸的損傷可一期修補(bǔ),，結(jié)腸破損則根據(jù)損傷后至確診的時(shí)問長短,，腹腔感染和全身病情的嚴(yán)重程度等決定行一期修復(fù)或造口術(shù)。徹底地沖洗腹腔和恰當(dāng)?shù)母骨灰?，?lián)合應(yīng)用抗生素,，糾正休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡均屬必要,。需特別提及的是十二指腸損傷,。

腹腔鏡術(shù)中十二指腸損傷具有病情隱匿，死亡率高的特點(diǎn),。國內(nèi)8家醫(yī)院共報(bào)告十二指腸損傷15例,，死亡5例，病死率達(dá)33．3％,。LC術(shù)中漏出的膽汁除提示膽道損傷外．還可能是十二指腸損傷的征象,。術(shù)野沖洗后仍有膽汁溢出，不要輕易斷定為膽囊破裂,。 LC術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、寒顫、高熱,，腹腔引出顏色深淺不等的膽汁樣物,，或伴有腸液、膿液,，是十二指腸損傷的典型表現(xiàn),。

腹腔引流管周圍的皮膚腐蝕，引流液淀粉酶測定和口服亞甲藍(lán)后觀察腹腔引流物顏色等具有診斷價(jià)值,。LC術(shù)中及術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的十二指腸損傷,，均應(yīng)在鏡下或剖腹行即刻修補(bǔ)，此類損傷創(chuàng)面一般都不大,，可經(jīng)一期修補(bǔ)治愈,。LC術(shù)后遲發(fā)的十二指腸瘺，在有腹腔引流時(shí)可無明顯的彌漫性腹膜炎和全身癥狀,，采用抗感染及腸外營養(yǎng)支持等綜合治療措施,，在保持暢通腹腔引流條件下可望治愈。 

五,、預(yù)  防 

（一)術(shù)前準(zhǔn)備 

術(shù)前肝脾區(qū)觸,、叩診可了解肝脾下界位置的高低，對肝脾下界位置較低的病人第一戳孔位置也應(yīng)相應(yīng)下移,。術(shù)前排空膀胱,，置胃管以便術(shù)中抽空胃、十二指腸內(nèi)容物,，減少損傷胃,、十二指腸和膀胱的機(jī)會(huì)。有作者曾報(bào)告l例術(shù)前置胃管但未抽空胃內(nèi)容物的 LC,，行第一戳孔穿刺后,，發(fā)現(xiàn)胃管的尖端已由胃破口進(jìn)入腹腔。術(shù)前忌食牛奶,、豆類制品等產(chǎn)氣食物,，減少腸脹氣。術(shù)晨灌腸以排空結(jié)腸內(nèi)的糞便和積氣,，既有助于手術(shù)野的顯露,，又可減少損傷結(jié)腸的機(jī)會(huì)。    

 (二)術(shù)前,、術(shù)中對腹腔內(nèi)粘連范圍和程度的判斷 

 病史中有長期反復(fù)發(fā)作的腹痛史,，原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎史，結(jié)核性腹膜炎史和中上腹部手術(shù)史者,，特別是血吸蟲性肝硬變,，曾行經(jīng)皮膽囊取石術(shù)的病人，腹腔內(nèi)常有不同程度的致密粘連存在。術(shù)前可通過B超來間接判斷腹前壁與內(nèi)臟問是否有粘連存在,，在部分病例可判斷出粘連的性質(zhì),。

建立氣腹時(shí)，有上腹部手術(shù)史者應(yīng)遠(yuǎn)離原切口5．0cm行第一穿刺,，如腹肌松弛,，手法得當(dāng)，但注氣仍困難則說明腹腔內(nèi)有廣泛粘連,，屬真性注氣困難,，應(yīng)終止腹腔鏡手術(shù)。有時(shí)腹內(nèi)雖有粘連,，但調(diào)整氣腹針位置后仍能順利注氣,，表明腹內(nèi)粘連并不嚴(yán)重，但術(shù)者需把握氣腹針的方向和深度,。 

 (三)忌用暴力穿刺 

 各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺錐的外徑,。穿刺時(shí)，提起兩側(cè)腹壁,，右手腕旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)錐,，不可使用暴力。穿刺鞘進(jìn)入腹腔時(shí)常有兩次突破感,，獲第二突破感后先將穿刺錐芯退出,，再將穿刺鞘推入腹腔內(nèi)3cm一5cm即可。有時(shí)套管錐入腹已有相當(dāng)深度仍無明確的兩次落空感,，可接上氣腹導(dǎo)管,，以試行注氣判斷穿刺是否正確，不可為了尋找兩次落空感而一味往腹腔深部穿刺,?！鞍踩F鞘”并不一定安全。在穿刺時(shí)若獲“嵌閉”感,，應(yīng)特別警惕發(fā)生副損傷,。     

(四)掌握腹腔鏡手術(shù)基本功 

 在清晰的手術(shù)野內(nèi)直視下操作，協(xié)調(diào)的眼手足配合及得心應(yīng)手的手術(shù)器械操控能力是防止器官損傷的基本前提,。在LC手術(shù)時(shí),，尤應(yīng)注意十二指腸和橫結(jié)腸的上壁有無損傷。   

  (五)把握好中轉(zhuǎn)手術(shù)指證和時(shí)機(jī)     

當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重,，解剖關(guān)系不清或有鏡下難以控制的腹腔內(nèi)出血時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù),。     

(六)了解器械性能并掌握正確使用方法 

 高頻電流的“趨膚效應(yīng)”可產(chǎn)生遠(yuǎn)隔部位的組織損傷。因此,，在切斷粘連帶和其他組織時(shí),，應(yīng)保持被切組織與被保護(hù)組織問有一定的張力,，并緊靠被切組織電切。激光刀費(fèi)用昂貴,，操作復(fù)雜,，并易發(fā)生副損傷,，不宜采用,。在有條件的單位可采用雙極電刀，氬氣刀或超聲刀等,。   

(七)結(jié)束手術(shù)前徹底檢查腹腔 

 結(jié)束腹腔鏡手術(shù)時(shí),，應(yīng)特別注意檢查相應(yīng)的手術(shù)區(qū)內(nèi)有無可疑的膽汁、腸液,、糞便漏出,。對雖未穿孔但已呈灰白色的小片狀胃腸壁組織應(yīng)作漿肌層縫合，以防延遲性空腔臟器穿孔,。對疑有空腔臟器損傷者可經(jīng)鼻胃管注入亞甲藍(lán)觀察,，并在結(jié)束手術(shù)前置腹腔引流管以便術(shù)后觀察。     

(八)結(jié)束手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng) 

 結(jié)束手術(shù)時(shí)應(yīng)在直視下先將操作孔器械退出,，最后再退出腹腔鏡,，打開腹腔鏡套管排氣孔，排出腹腔內(nèi)積氣,，但勿用力壓迫腹壁,，否則將增加戳孔疝形成的機(jī)會(huì)。拔除最后的腹腔鏡套管后提起兩側(cè)腹壁并作抖動(dòng)動(dòng)作,，以利可能已進(jìn)入戳孔的內(nèi)臟(如腸管)和大網(wǎng)膜落下,，減少戳孔疝的發(fā)生機(jī)會(huì)。 

羅  丁  陳訓(xùn)如