尊敬的各位老師,、各位同仁，大家晚上好,！我今天和各位老師交流的題目是《激素依賴性皮炎中醫(yī)治療體會》

隨著外用糖皮質(zhì)激素越來越廣泛地被應(yīng)用,，給皮膚科醫(yī)生提供了一個強有力的武器，但是由于激素導(dǎo)致的一系列皮膚問題亦越來越多見,，其中尤以激素濫用及誤用引起的皮膚激素依賴性皮炎最為嚴重,。尤其是面部激素依賴性皮炎，因其皮損影響美觀,，而且給患者造成的極度的不適癥狀,，近年來有越來越多研究者關(guān)注。

激素依賴性皮炎這個診斷目前還有爭議,，有的專家認為本病非常多,，目前很多面部激素依賴性皮炎被漏診誤診。而有專家認為本病目前有被過度診斷的現(xiàn)象,。由于專家在診斷方面意見不一致,，導(dǎo)致患者也無所適從，曾有患者說,，她在上海四家著名醫(yī)院皮膚科看過,，給了四個診斷，有說激素依賴性皮炎的，有說脂溢性皮炎的,，有說玫瑰痤瘡的,，還有一個干脆就說面部皮炎。說明對于這個病診斷大家還有爭議,，那么什么是激素依賴性皮炎呢,？

1、激素依賴性皮炎定義

       趙辯教授主編的（《中國臨床皮膚病學(xué)》P724）一書對糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎診斷要點1,，長期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素>1月,；2、原發(fā)皮膚病已痊愈,，出現(xiàn)明顯鮮紅色斑,，表面光滑，皮紋消失,，脫屑等,。3、多發(fā)于面部,、陰囊,、女陰或褶皺部位。4,、皮損多感覺刺疼,、燒灼，而少瘙癢,。

謝紅付教授提出激素依賴性皮炎的診斷三要素為：①有下列 3 種皮損之一：玫瑰痤瘡樣皮損,；接觸性皮炎樣皮損；濕疹樣皮損,；②難受的三聯(lián)癥狀：明顯瘙癢,，明顯灼熱和明顯干燥感 ( 停用激素 3d 左右后出現(xiàn)) ；③8 周以上外用糖皮質(zhì)激素藥物或成分不明護膚品,。（中國醫(yī)學(xué)文摘·皮膚科學(xué) 2015 年 6 月第 32 卷第 3 期）

關(guān)于自覺癥狀瘙癢的問題二者認識有所不同,。但是都提出了有外用糖皮質(zhì)激素藥物的病史。

謝紅付教授在同篇文章中同時提到部分患者沒有明確的外用激素藥物病史,，但患者基本上都能詢問到有數(shù)月或數(shù)年使用美容院“三無產(chǎn)品”的病史,，因此謝紅付教授提出來說目前大部分激素依賴性皮炎不是藥物所致而是美容護膚品所致。依據(jù)“癥狀切入法”診斷的激素依賴性皮炎患者,，去相應(yīng)美容院索賠時沒有一個美容院拒絕,，這也說明了美容院都默認了其產(chǎn)品含有激素2、臨床表現(xiàn)

國內(nèi)“激素依賴性皮炎診療指南”根據(jù)皮損表現(xiàn)分為：①皮膚萎縮變薄,、潮紅伴毛細血管擴張；②痤瘡樣型：密集分布的粉刺、丘疹,、膿皰,；③色素沉著或色素減退型：點片狀色素沉著或色素減退斑；④皮膚老化型：皮膚干燥,、脫屑,、粗糙,甚至萎縮變薄，皺紋加深,；⑤毳毛增多型,。同一患者常同時出現(xiàn)2種以上的皮損。

3,、發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于激素依賴性皮炎的發(fā)生機制尚不十分明確,，目前認為主要與皮膚屏障受損、炎癥反應(yīng)增強,、神經(jīng)血管高反應(yīng)性及微生物感染幾個方面有關(guān),。

    激素依賴性皮炎在中醫(yī)古籍中沒有記載，目前中醫(yī)大多認為糖皮質(zhì)激素藥性偏溫,，是助陽生熱之品,。面部激素依賴性皮炎是外受藥毒之邪，日久郁而化熱蘊毒所致,，火,、熱、毒為主要致病因素,。由于火,、熱、毒熏蒸郁積面部肌膚,，故臨床見面部紅斑,、腫脹、灼熱,、灼痛,；或見丘疹、小膿皰,。日久熱毒傷陰化燥,，肌膚失于濡養(yǎng)而使皮膚出現(xiàn)干燥、脫屑,、萎縮,、變薄、緊繃感等癥狀,。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)“風(fēng)為陽邪,，易襲陽位”的理論,，認為面部激素依賴性皮炎發(fā)病還與風(fēng)邪有關(guān)。滯于面部的藥毒之邪日久郁而化熱,，風(fēng),、熱、毒三邪合而為患,，侵襲面部肌表,，浸淫血脈，出現(xiàn)紅斑,、瘙癢,、灼熱的面部癥狀。還有的專家根據(jù)本病導(dǎo)致毛細血管擴展的臨床癥狀,，提出面部激素依賴性皮炎發(fā)病還血瘀有關(guān),。“藥毒”進入肌表,，郁滯于皮毛腠理,，導(dǎo)致氣滯血瘀、毛細血管擴張,。

個人對這個病體會認為：外因為外毒侵襲,，內(nèi)因為先天稟賦不足，腠理疏松,，或平素血燥,，過食辛辣厚味，以致陽明胃經(jīng)濕熱內(nèi)蘊,。本病發(fā)生,，或外毒長期侵襲而致病，或內(nèi)外因相合而發(fā)病,。但究其病機可分為兩類：1,、毒邪侵襲營血，化濕蘊毒,，且氣血受阻,，以皮膚紅腫、滲液,、毛細血管擴張等為主,；2、熱毒灼傷營血日久,，陰血不足,，血虛風(fēng)燥生風(fēng)，肌膚失于濡養(yǎng),，而以皮膚潮紅,、干燥,、有緊繃感和灼熱感為主。

根據(jù)本病的病因病機,，中醫(yī)治療總的原則是清熱瀉火,、涼血解毒、養(yǎng)陰潤燥,。治療方法應(yīng)內(nèi)治和外治相結(jié)合。

4,、—般治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病治療主要從以下幾個方面進行：

       1.首先是要停用激素,，并且給予心里疏導(dǎo)，由于激素依賴性皮炎停用激素后三五天內(nèi)會有反跳的癥狀爆發(fā),，因此需要明確告知患者,，讓患者有心里準備。其次要進行保濕護理,。

        2.恢復(fù)皮膚屏障功能

        國內(nèi)外學(xué)者均認為在使用口服,、外用藥物治療的同時，在皮膚科醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇能夠輔助恢復(fù)皮膚屏障,，降低皮膚敏感性的醫(yī)學(xué)護膚品,，可顯著提高療效。

        3.抗炎,、抗感染治療

        他克莫司,、吡美莫司乳膏、0.75%甲硝唑,、克林霉素兼有抗炎及抗感染作用,。但近來有報道用他克莫司軟膏也可引起玫瑰痤樣皮炎，故應(yīng)避免長期持續(xù)外用這類藥物,。對于中重度患者,可口服異維A酸,、復(fù)方甘草酸苷、羥氯喹,、雷公藤多苷等具有非特異性抗炎作用的藥物,；對痤瘡樣皮炎患者可予米諾環(huán)素、四環(huán)素,、多西環(huán)素等藥物,；此外，還應(yīng)根據(jù)微生物檢測結(jié)果使用相應(yīng)的抗生素,。

      中醫(yī)治療

1,、內(nèi)服藥物

       由于激素依賴性皮炎病程修復(fù)比較漫長，讓患者長期堅持服藥也比較困難,，我個人一般是建議患者發(fā)作后口服藥控制,，癥狀消失后主要在日常護理,，修復(fù)皮膚屏障功能。發(fā)作期用藥,，中藥二妙散合五味消毒飲加減內(nèi)服,，處方組成：蒼術(shù)15克，黃柏15克,，公英15克,，地丁10克，生地15克,，丹皮10克,，桔梗10克，川貝10克,，金銀花15克,、凌霄花15克，甘草6克,。加減：皮損色鮮紅,，血熱重加生石膏15克，知母10克,；伴有陰虛加旱蓮草15克,，女貞子15克。舌苔厚膩加藿香10克佩蘭10克,，大便干加枳實10克厚樸10克,。水煎兩次，取汁400ml,，分兩次早晚飯后半小時溫服,。方中蒼術(shù)、黃柏清熱除濕,，蒲公英,、地丁、生地,、丹皮,、金銀花清熱解毒，川貝,、桔梗宣肺清熱,，凌霄花清熱兼有化瘀作用，甘草調(diào)和諸藥,。

        關(guān)于面部皮炎群里的老師多次講過,，曾憲玉教授還專門講過陽虛型的辯證用藥。個人淺見是在急性發(fā)作期還是以熱毒為主,，治療主要是清熱解毒,，配合適當(dāng)藥物外敷可以起到快速控制癥狀的目的,。當(dāng)然這個只是個人認識，還請各位老師指正,。

2,、外治

在癥狀發(fā)作的時候外用藥在控制癥狀中起到很重要的作用，這個時候主要采用濕敷的方法,，但是也要根據(jù)個體情況選用適合的藥物,，在急性期癥狀比較嚴重，皮膚異常敏感的時候,，及時用生理鹽水也有人會刺激,，這個時候應(yīng)用中藥就要慎重，可以選用涼開水或者純凈水冷敷,，一天多次，每次15-20分鐘,，一般一兩天后過度敏感可以減輕,，就可以選用中藥冷敷。因為本病皮膚敏感,，選用藥物時盡量簡單化,，一些單一藥物煎煮冷敷就可以控制癥狀，比如馬齒莧,，生甘草,，金銀花，艾葉單用煎煮,，冷敷就有不錯的效果,。我平時使用最多的是馬齒莧50g加水煎煮冷敷，還有一個方子復(fù)方甘草酸銨兩支加入生理鹽水250ml濕敷,。在冷敷治療結(jié)束后需要給予保濕護理,。可以選用醫(yī)學(xué)護膚品,，如雅漾,、薇諾娜等舒敏保濕的產(chǎn)品可以選用。經(jīng)濟條件差的冷敷治療以后外擦甘草油皮膚保濕護理,。

炎癥明顯,，有膿包、丘疹的可以配合抗感染治療,，用生理鹽水500ml加入慶大霉素40萬單位濕敷,。

個人體會濕敷時要冷敷，不要有溫度,，這樣不會形成刺激,，加重癥狀,。

中藥冷敷聯(lián)合他克莫司軟膏可以起到更好的效果，有的書上說這個藥可以幫助修復(fù)皮膚屏障的磚墻結(jié)構(gòu),，但是很多患者反映這個藥有依賴,，不容易停藥，因此,，建議患者在癥狀控制住后迅速減量停用,。

    中醫(yī)特色療法　

1.自血療法

    選取穴位注射自身血液，使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng),。

2.放血療療法

 選取在耳背,、耳尖部位點刺放出1-2ml血液。

以上是發(fā)作期用藥,，由于這個病治療非常慢,，我覺得如果讓患者常年服藥很難堅持，因此就建議患者間歇性用藥,，癥狀發(fā)作服藥,，平時做好護理工作。

護理

1,、減少刺激,，防曬，建議溫清水洗臉,，水溫28℃左右,，不用洗面奶和肥皂。洗臉后及時涂潤膚霜,。建議戴帽子,、打傘防曬。

2,、皮膚保濕護理,。建議用醫(yī)學(xué)護膚品舒敏保濕。

        在恢復(fù)期病情穩(wěn)定,，可以考慮激光治療或者強脈沖光治療,。

心理療法

        本病好發(fā)于中青年女性顏面部，由于皮膚屏障受損,，紅腫干燥脫屑,，嚴重影響容貌，且此病綿延難愈,，故患者易出現(xiàn)悲觀情緒,。因此在治療本病時，對患者進行心理疏導(dǎo)尤顯重要：①首先應(yīng)該讓患者了解激素的相關(guān)知識，認識發(fā)病原因和治療的可行性以及難度,，以便讓患者有一定的心理準備,，提高患者的醫(yī)從性。②其次在治療時應(yīng)多告誡患者在治療過程中應(yīng)盡量避光,，避高溫環(huán)境,。

        由于該病面部皮膚屏障功能破壞嚴重，對中藥外用制劑是否耐受需高度重視,，范瑞強教授就提出外用中藥應(yīng)注意以下幾個問題：①外用中藥處方以簡單為好,，不宜過于復(fù)雜，避免使用有毒的中藥,。②慎用芳香類有刺激性的中藥,。③選擇有效藥物時應(yīng)配合考慮藥物的顏色對面部皮膚外觀的影響。④濕敷和噴霧的溶液不宜過濃和有沉渣,。⑤由于該病對熱刺激敏感,，中藥熏蒸機外薰是否恰當(dāng)還值得進一步探討。