心肌損傷標(biāo)志物主要有肌鈣蛋白T(troponinT),、肌鈣蛋白I(troponinI),、肌酸激酶同工酶質(zhì)量(CK-MBmass)和肌紅蛋白(myoglobin)。肌鈣蛋白由3個(gè)亞單位組成,，它們各自有獨(dú)立的結(jié)構(gòu)和不同的調(diào)節(jié)作用,，心肌肌鈣蛋白在鈣離子參與下調(diào)節(jié)介導(dǎo)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間的相互反應(yīng)，從而維持心肌的舒張與收縮,。在心肌細(xì)胞膜完整時(shí),，心肌肌鈣蛋白不會(huì)透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，只有當(dāng)心肌細(xì)胞膜破壞時(shí),，肌鈣蛋白才能釋放入血,。其血循環(huán)中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程序呈正比，且具有長(zhǎng)達(dá)15d的半衰期,，是回顧性檢測(cè)的最佳指標(biāo),。

CK為細(xì)胞內(nèi)重要的能量代謝酶，分布廣泛,，以肌細(xì)胞中最多,，由二個(gè)亞基組成二聚體;CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶,，但長(zhǎng)期以來(lái)用免疫抑制法測(cè)定酶活性的干擾因素很多,，檢測(cè)的敏感性、特異性均大受影響,，現(xiàn)由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦用化學(xué)發(fā)光方法測(cè)定CK-MB的質(zhì)量可不受酶活性的影響,，直接檢測(cè)CK-MB分子的濃度,，可更加敏感、特異地為臨床提供幫助,。

肌紅蛋白主要存于橫紋肌(心肌,、骨骼肌)細(xì)胞中，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要作用,。因其為小分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量17000~18000),，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，Mb是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物,，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快,。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達(dá)，故骨骼肌損傷時(shí)也可有大量肌紅蛋白釋放,，其不具有心肌特異性,。

美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)的建議認(rèn)為，肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物,。由于其為小分子物質(zhì),，在急性心肌梗死(AMI)時(shí)可快速入血，故在AMI發(fā)生的1.5~6h內(nèi),，通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發(fā)生,。如第二次檢測(cè)值明顯高于第一次檢測(cè)值，則具有極高的陽(yáng)性預(yù)報(bào)價(jià)值;如動(dòng)態(tài)檢測(cè)二次測(cè)定值間無(wú)差異,，則具有100%的陰性預(yù)報(bào)價(jià)值,，排除急性心肌梗死的可能性。但應(yīng)注意的是,，嚴(yán)重休克,、嚴(yán)重的廣泛性創(chuàng)傷、終末期腎功能不全,、心肌炎,、急性感染、肌炎或肌病時(shí)肌紅蛋白均可能升高,。因而應(yīng)注意與急性心肌梗死進(jìn)行鑒別診斷,。由于肌紅蛋白的窗口時(shí)間最短，僅為3~4d,，故在疾病發(fā)生后該指標(biāo)不能用于回顧性分析,。

cTnI/cTnT被美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致評(píng)為是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物。在心肌細(xì)胞損傷早期,，游離于胞漿內(nèi)的cTnI/cTnT快速釋放出來(lái),，血清/血漿中水平在4~6h升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放,，血清/血漿中cTn水平在AMI發(fā)生后8~14h達(dá)高峰,，1~2周后降至正常。由于cTnI/cTnT具用心肌特異性,，胸痛發(fā)生4h后的患者,，可直接采用cTnI/cTnT檢測(cè)，其血清/血漿中水平升高具有診斷的特異性,，AMI的早期診斷可為患者的治療贏得寶貴時(shí)間,。對(duì)于一直不能通過(guò)心電圖改變，又能無(wú)臨床典型癥狀的微小心肌損傷患者,，cTnI/cTnT的檢測(cè)是目前的最佳輔助診斷指標(biāo),。cTnI/cTnT除了用于AMI的早期診斷外，尚可作為臨床溶栓治療后再灌注的監(jiān)測(cè)指標(biāo),。但也有學(xué)者建議,，盡管溶栓治療后血漿中的cTnI/cTnT水平因再灌注達(dá)到一個(gè)新的高峰值，但因其窗口時(shí)間較長(zhǎng),，不利于區(qū)分損傷時(shí)的峰值與治療后的峰值,，故在溶栓治療前后選用CK-MBmass或肌紅蛋白的檢測(cè)作為判斷溶栓后治療效果的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能更佳。只要在溶栓治療開(kāi)始90min后,，CK-MBmass或肌紅蛋白值較治療前升高4倍以上，提示治療有效,。因此,，cTnI/cTnT在用于確定臨床診斷急性用心肌損傷的準(zhǔn)確性、對(duì)未及時(shí)應(yīng)診患者的后期回顧性診斷,、區(qū)別同時(shí)有著骨骼肌和心肌損傷時(shí)的心肌損傷程度,、溶栓治療再灌注的療效評(píng)估、心臟手術(shù)時(shí)對(duì)心肌損傷程度和修復(fù)的評(píng)估都是非常有用的,、全新的確診性指標(biāo),。CK-MBmass檢測(cè)的敏感性和特異性都大大高于CK-MB活性(activity)，故當(dāng)沒(méi)有開(kāi)展cTnI或cTnT檢測(cè)時(shí),，可用CK-MBmass協(xié)助臨床診斷,，其對(duì)于診斷急性冠脈綜合征和評(píng)價(jià)心肌損傷程度，以及在敏感性和特異性方面都接近肌鈣蛋白,。

大量研究表明,，與中心實(shí)驗(yàn)室相比，床旁分析儀檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間有巨大的優(yōu)勢(shì),。這種優(yōu)勢(shì)非常重要,，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，心臟標(biāo)志物應(yīng)在60分鐘內(nèi)(一般情況為30分鐘內(nèi))做出診斷。世界各國(guó)的國(guó)家技術(shù)評(píng)估委員會(huì)指出,，床旁檢測(cè)可改善患者分流,。有效地分流患者所降低的費(fèi)用可與將免疫檢測(cè)轉(zhuǎn)入急診科的成本相抵消。

為了更好地理解如何應(yīng)用床旁檢測(cè)將會(huì)改變實(shí)驗(yàn)室工作者和事實(shí)上開(kāi)展檢測(cè)的護(hù)士和臨床醫(yī)生的工作關(guān)系,，在臨床決策(CDM)過(guò)程中進(jìn)行胸痛的診斷時(shí)考慮那3個(gè)醫(yī)療專業(yè)團(tuán)隊(duì)(護(hù)理,，臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室)的不同功能是很重要的。

1.實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)診斷

在已經(jīng)建立的實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng),，所有的診斷和病理檢測(cè),，質(zhì)量保證和臨床數(shù)據(jù)的管理都是由實(shí)驗(yàn)室工作人員操作的，床旁檢測(cè)通常完全不用,。臨床醫(yī)生通常提高病人診斷檢測(cè)的需要,，護(hù)理人員通常進(jìn)行樣本的收集，包括放血,，和送到實(shí)驗(yàn)室的病人條形碼標(biāo)記和需要檢測(cè)文件的安排,。然后實(shí)驗(yàn)室的工作人員收到這些病人的樣本和檢測(cè)要求，登錄并安排這些到達(dá)的患者樣本,，如有必要,，在分析之前預(yù)處理。然后與內(nèi)在和外周的控制和參考標(biāo)準(zhǔn)材料的并行下樣本會(huì)被大吞吐量的臨床分析機(jī)分析,。接著檢測(cè)結(jié)果會(huì)被實(shí)驗(yàn)室工作人員通過(guò)質(zhì)量保證檢查,，并在被登錄上實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIMS)前由實(shí)驗(yàn)室主任批準(zhǔn)。然后當(dāng)病人的檢測(cè)結(jié)果可以從LIMS上得到時(shí),，臨床醫(yī)生和/或護(hù)理人員會(huì)通過(guò)電話或者郵件被提醒,。通常，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的周轉(zhuǎn)時(shí)間(TATS)在45分鐘到3小時(shí)的范圍內(nèi),。

護(hù)理工作者在合適時(shí)和與臨床團(tuán)隊(duì)討論后會(huì)更新病人的檢測(cè)結(jié)果,，這個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)做出改變病人的治療方案，決定病人入院,，出院或者需要額外檢測(cè)和治療而轉(zhuǎn)診的決定,。

2.急診室的診斷檢測(cè)

快速病人診斷在緊急醫(yī)療和急診用藥上有特定的價(jià)值，就像送到急診室懷疑急性心肌梗死的胸痛病人,。在NHS急診室開(kāi)展的胸痛評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法已經(jīng)在圖2中顯示,。包括病人觀察和監(jiān)察在內(nèi)的診斷方案至少需要12小時(shí)的持續(xù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展心臟標(biāo)志物的檢測(cè),，根據(jù)急診室癥狀開(kāi)始有兩個(gè)時(shí)間間隔,，第6和12小時(shí)。然后根據(jù)病人的危險(xiǎn)程度分成3種類型:低,，中或高風(fēng)險(xiǎn)或者需要更進(jìn)一步的治療和檢測(cè),，在全科醫(yī)生(GP)監(jiān)督下入住心臟監(jiān)護(hù)病房(CCU)或者出院回家,。既然床旁檢測(cè)不會(huì)在此方案中部署，日常醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的工作關(guān)系和CDM是不會(huì)受到影響,。典型的病人在急診室的留院時(shí)間范圍為12-24小時(shí),。于是，在這個(gè)方案下正在診斷的病人在臨床和護(hù)理時(shí)間和資源上達(dá)到了一個(gè)很大的需求,。