14年8月下旬，借著參加在臺灣臺北市舉辦第三屆兩岸四地學術(shù)會議的機會,，我們對臺北市立聯(lián)合醫(yī)院4個院區(qū)的臨床營養(yǎng)科進行了3天的考察,。雖然時間短暫，但臺灣臨床營養(yǎng)學科發(fā)展較早,，其本科教育模式和營養(yǎng)科管理模式借鑒了美國等發(fā)達國家的先進經(jīng)驗,，飲食習慣又以中餐為主。因此,，有許多值得我們借鑒學習的地方,。

臺灣省雖然僅比海南省略大，但其營養(yǎng)立法距今已有三十年,。距臺灣膳食營養(yǎng)學會1973年成立后2年即出臺了臺灣第一版《居民飲食指南》,，1984年即出臺了第一版臺灣《營養(yǎng)師法》，對營養(yǎng)師的執(zhí)業(yè)范圍,，培養(yǎng)及注冊等進行了規(guī)定,，正式宣告營養(yǎng)師也是一門專業(yè)。近年正準備對該法規(guī)進行修訂,，如將營養(yǎng)評估及醫(yī)學營養(yǎng)治療作為營養(yǎng)師的專業(yè)范疇,，因為只有專業(yè)分工明確，才能提升營養(yǎng)師的地位和專業(yè)性,。另外,，臺灣營養(yǎng)學者三十年來，一直在積極推進《國民營養(yǎng)法》的出臺,，大家認識到,，無論從國民的健康還是國家的醫(yī)療成本，預防都比治療強,。另外,，臺灣的《學校衛(wèi)生法》要求學校設營養(yǎng)師，不僅負責膳食管理,，設計營養(yǎng)食譜,，還要在孩子們中間推廣營養(yǎng)健康知識?！督】凳称饭芾矸ā芳次覈墓δ苁称奉惙ㄒ?guī),，也經(jīng)過了去偽存真，逐漸規(guī)范的過程,。該法規(guī)提示功能食品的安全范圍雖然較藥品寬,，但也并非多多益善,，超過一定劑量再多吃不僅不會增加效益，提純的食物成分長期大量吃同樣會有毒副作用,。

與美國,、日本等國家基本一致，臺灣很早就有規(guī)范的營養(yǎng)科學本科教育及畢業(yè)后培訓體系,。本科一般學制4年,，畢業(yè)后授予理學學士學位。但如果要獲得注冊營養(yǎng)師資格證書,，畢業(yè)后需經(jīng)過2年的畢業(yè)后規(guī)范化培訓(PGY),，并經(jīng)過國家統(tǒng)一考試。當年營養(yǎng)師法出臺后,，要求所有營養(yǎng)師要經(jīng)過統(tǒng)考才能取得執(zhí)業(yè)證書,，確實遇到很大阻力，第一次統(tǒng)考,，全臺灣通過考試的僅一百余人,，但是對于推動行業(yè)進步意義重大。目前臺灣20所大學設有營養(yǎng)科學系,，每年畢業(yè)生1400人,，許多學校設有營養(yǎng)博士學位。此外,，每6年營養(yǎng)師需要重新進行資格認證,，需獲得一定的繼續(xù)教育學分，才能通過再認證,。近年來,，經(jīng)過臺灣營養(yǎng)師公會的積極努力，臺灣政府每年給營養(yǎng)師繼續(xù)教育培訓項目投資約40萬人民幣,。

根據(jù)臺灣醫(yī)院評鑒要求，目前臺灣大部分醫(yī)院都開展了住院患者營養(yǎng)不良篩查,，并主要由護理人員負責,。發(fā)現(xiàn)患者有營養(yǎng)險，護士會通知主管醫(yī)生,，主管醫(yī)生認為有必要,，會請營養(yǎng)師會診。隨著各醫(yī)院住院時間的縮短（臺北市唯一一家腫瘤?？漆t(yī)院的住院時間只有2-3天），營養(yǎng)篩查逐步向門診延伸,，門診發(fā)現(xiàn)有風險的患者醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)給營養(yǎng)科,，營養(yǎng)師隨叫隨到或預約門診時間,。另外，部分患者營養(yǎng)師會主動介入進行干預,，如糖尿病,、禁食或進流食時間超過5天、第一次化療患者,、骨髓移植,、管飼患者等。營養(yǎng)干預內(nèi)容包括飲食指導,，口服營養(yǎng)補充,，管飼營養(yǎng)支持治療等。對需要全靜脈營養(yǎng)支持（TPN）的患者,，則需要由包括營養(yǎng)師在內(nèi)的營養(yǎng)支持小組NST進行聯(lián)合會診,，制定腸外營養(yǎng)支持方案并定期隨訪。

隨著臨床營養(yǎng)學科的發(fā)展和經(jīng)驗的積累,，臺灣臨床營養(yǎng)科的管理逐步制度化,、信息化。我們參觀的聯(lián)合醫(yī)院,，臨床營養(yǎng)診療系統(tǒng)整合在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中,，通過系統(tǒng)進行營養(yǎng)篩查，下膳食醫(yī)囑及腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑,，書寫營養(yǎng)病歷,，病程記錄等。營養(yǎng)師通過HIS系統(tǒng)接到會診通知后,，先通過HIS電子病歷了解患者病情,，然后到病房或門診看病人，根據(jù)問病史膳食史,，營養(yǎng)查體等下營養(yǎng)診斷,，然后書寫會診意見，會診意見放入大病歷,。營養(yǎng)病程記錄在His系統(tǒng)營養(yǎng)電子病歷中,。營養(yǎng)會診記錄有標準的SOAP模式。目前臺灣不同醫(yī)院使用的篩查表不完全一致,，主要有MUST, NRS2002,PG-SGA,MNA等,。

在我們參觀的腫瘤中心，通過早期篩查及營養(yǎng)師的提前介入干預,，腫瘤患者的營養(yǎng)狀況普遍改善,，治療并發(fā)癥明顯下降，導致需要腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的比例明顯下降，醫(yī)生及患者對營養(yǎng)科的滿意度逐漸提高,。

臺灣營養(yǎng)科的主要工作任務包括：住院患者的治療膳食管理,、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療、營養(yǎng)門診,、健康宣教,、教學和科研等。由于工作任務較多,，臺灣醫(yī)院評鑒標準要求營養(yǎng)師及醫(yī)院床位配比至少為1:100,。和大陸只有部分醫(yī)院營養(yǎng)科管理病人膳食不同，臺灣絕大多數(shù)醫(yī)院營養(yǎng)科自己管理醫(yī)院住院病人的膳食及職工膳食,，部分二級醫(yī)院還負責社區(qū)孤寡老人的膳食外賣服務,。由于膳食管理的任務較重，多數(shù)醫(yī)院一般都會安排專門的營養(yǎng)師負責營養(yǎng)配膳中心的膳食管理,，并定期輪換,。不同的醫(yī)院根據(jù)住院病人情況不同，訂餐模式也有差異,，多數(shù)醫(yī)院會根據(jù)病種不同提供標準的營養(yǎng)套餐,，而對于腫瘤患者等比較特殊的病人，我們參觀的腫瘤中心則采用了比較人性化的自選套餐模式,，并提供個別餐飲服務,。印象比較深的是營養(yǎng)師為了改善食物的色香味形，還特意將泥狀膳食做成魚的形狀等,；注意中醫(yī)食療的應用,，部分醫(yī)院為產(chǎn)婦提供食療煲湯，幫助下奶及產(chǎn)后康復,；食譜設計比較注重全谷類食物的應用,，除了部分消化不良的患者及兒童，大部分住院病人及職工膳食供餐的米飯大部分添加了部分雜糧,。

住院患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療工作也由營養(yǎng)科負責,，需要的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑全部由營養(yǎng)科提供并配置，包括平衡型營養(yǎng)制劑及組件制劑,，如維生素組件,、蛋白組件、增稠劑組件等,。此外,，除了使用商品化粉劑及液體制劑，對于長期營養(yǎng)支持的患者,，部分醫(yī)院還提供兩餐自然食物勻漿膳,，以補償植物化學物等營養(yǎng)成分,。

臺灣的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不屬于藥品，全都屬于醫(yī)用食品,?；颊呷绻枰獱I養(yǎng)制劑，住院患者可以由營養(yǎng)師開醫(yī)囑,，營養(yǎng)科配送。在臺灣營養(yǎng)師公會的積極爭取活動下,，臺灣已將管飼營養(yǎng)治療費用納入醫(yī)保報銷范圍,，這部分收費也是營養(yǎng)科收入的主要來源。其他收入來源包括外賣月子餐費,，減肥門診管理費等,。其中伙食費每日相當于人民幣40-50元，腸內(nèi)營養(yǎng)治療費用每日約70-80元,，營養(yǎng)門診每人次收費40-50人民幣,，月子餐外賣（有食療煲湯），每日約合100-200人民幣,。癌癥患者由于有政府補貼,，飲食指導及治療完全免費。多數(shù)醫(yī)院營養(yǎng)科收支基本持平,。

門診患者使用醫(yī)用食品不能報銷,，可以到營養(yǎng)配膳中心或超市、藥店進行購買,。近年來,，臺灣的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑也逐漸由進口食品逐漸向國產(chǎn)化轉(zhuǎn)變，味道也變化為國人習慣的口味,。

臺灣民眾的健康意識近年來有很大提升,，與臺灣營養(yǎng)師積極參與開展國民健康宣教分不開。營養(yǎng)科的宣教對象不僅包括患者及家屬,，其中2級醫(yī)院也會針對社區(qū)居民,，定期開展內(nèi)容豐富，形式多樣的宣教活動,，活動形式不僅包括集體講座,，個體化指導，也包括設計豐富多彩的宣傳海報及組織很多實踐活動,，如教患者做營養(yǎng)餐,，演示試嘗，學校營養(yǎng)師舉辦營養(yǎng)餐示范課,，營養(yǎng)師日,、電臺宣傳等。

通過廣泛的宣傳，盡管當初全谷類食物在推廣階段也遇到許多波折,，但臺灣目前在全國吃粗糧的現(xiàn)象已比較普及,。臺灣營養(yǎng)學家們認為不健康生活方式的改變不僅與大家的健康知識有關， 也和健康的社會環(huán)境密切相關,。因此,，臺灣營養(yǎng)學會三十年來一直積極推行《國民營養(yǎng)法》，通過立法改善社會環(huán)境,，增加營養(yǎng)師就業(yè),，加強健康宣教，從而幫助個人改變不良的飲食和生活方式,，最終達到提升國民健康素質(zhì)的目的,。

臺灣醫(yī)院醫(yī)療照護日趨個性化，病房普遍設“個人管理師”,?！皞€管師”除了給患者提供更加個性化服務，也是溝通患者和醫(yī)護人員之間的橋梁,，患者有任何個性化問題都可以找“個管師”尋求幫助,，如果是營養(yǎng)方面的問題，“個管師”會轉(zhuǎn)給營養(yǎng)師進行處理,。此外,，由于臺灣人口老齡化比較嚴重，部分獨居孤寡老人缺少照顧,，臺灣也逐步設立了一些社區(qū)居家護理中心,，為這部分弱勢人群提供醫(yī)療及營養(yǎng)等方面的支持和幫助，這部分人有營養(yǎng)不良問題,，護理中心也會聯(lián)系營養(yǎng)師公會,，營養(yǎng)師會上門提供飲食指導或營養(yǎng)治療服務。上門訪視服務費每次100-200人民幣,，電話訪視費每次40-50元,。

總之，臺灣臨床營養(yǎng)學科也是經(jīng)過了幾代人的努力,，一步一步從無到有,，逐漸發(fā)展，逐步規(guī)范起來的,。

中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)編輯部 黎明