作者/胡希恕、馮世綸

I導(dǎo)讀：大柴胡湯合桂枝茯苓丸,、大柴胡湯合桃核承氣湯,、瓜蔞薤白半夏湯,、大柴胡湯合桂枝茯苓丸,、木防己去石膏加茯苓芒硝湯,。你見過胡老用45克瓜蔞,，75克半夏嗎,？

經(jīng)方治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)

短氣未必都是虛，胸痹半表半里實(shí)

60年代有了心電圖機(jī),，冠心病診斷漸漸明確,，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗(yàn)論著逐漸增多。對(duì)冠心病多有胸悶,、胸痛,，認(rèn)為是痰飲瘀血阻滯的病因病機(jī)，這一認(rèn)識(shí)頗為一致,。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實(shí)上存有分歧,。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆,、末梢血循環(huán)不好,，心電圖提示供血不足,、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證,，其治療則應(yīng)以益氣活血為主,。

胡老認(rèn)為，冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇,，在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無寒熱,，短氣不足以息者，實(shí)也,?！闭钦f冠心病（胸痹心痛）多見邪實(shí)之證,。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究,，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認(rèn)為本病以實(shí)證多見,，今以治驗(yàn)病例分析之,。

例1李某，男,，67歲,，病案號(hào)159790。

初診日期1965年5月28日：氣短,、胸痛,、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”,，曾服復(fù)方硝酸甘油,、氨茶堿等無效。又找中醫(yī)治療,，以益氣活血,，化痰通絡(luò)（白人參、黃芪,、瓜蔞,、赤芍、降香,、桃仁,、薤白、郁金等）治療近月,，未見明顯療效,。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動(dòng)則明顯,，時(shí)寒時(shí)熱,，心下堵，口苦,，時(shí)頭脹,，失眠，大便微干,，舌苔黃,，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：

柴胡12g,，半夏9g,，黃芩9g，白芍9g,，枳實(shí)9g,，生姜9g，大棗4枚,，桂枝9g,，茯苓12g，桃仁9g,，大黃6g,，生石膏30g，炙甘草3g,。

二診：6月1日：上藥服三劑,，各癥均已，唯感夜間憋氣,，食后燒心,，大便干，舌苔黃,，脈弦滑略數(shù),。上方增大黃為9g。

三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已,，外出活動(dòng)仍感氣短,，但休息后癥狀漸漸消失,，未再來診,。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味,。

按：本例在前后治療過程中,，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無效，而胡老治療療效明顯,，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實(shí),，而胡老首先認(rèn)清是實(shí)熱，并定位在半表半里,，再進(jìn)一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證,，故效如桴鼓。類似這一治驗(yàn)是不勝枚舉的,，這里僅再看胡老回憶的一個(gè)病例,，更可了解胡老治冠心病的特點(diǎn)和辨方證的準(zhǔn)確。

1950年冬,，一個(gè)叫做齊興華的東北人,，時(shí)年50歲，平時(shí)有心臟病,，常心悸,，胸悶，兩手膚色不同,，一紫一白,。一日起床時(shí)突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割,，并大汗淋漓,，不敢挪動(dòng)，時(shí)時(shí)哀叫,，其妻給服鴉片而不見效,。請(qǐng)西醫(yī)馬大夫急診，注射強(qiáng)心劑不效,。胡老至,，診脈細(xì)弱而有神，因謂不要緊,。馬大夫聞言提起診包欲走,，被家屬挽留，謂：“不是外人,，不要見怪”,。馬大夫乃問道：“君何以言不要緊？”胡老答曰：“中醫(yī)看脈象尚有神,?！瘪R大夫請(qǐng)胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑,，立即煎服,，不久痛已,。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯?，心絞痛未再作,。本例因是回憶病例，當(dāng)時(shí)無心電圖可證,，但據(jù)患者心區(qū)痛甚,，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞,。但無論是否,，胡老把這些癥辨為實(shí)證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證,，是獨(dú)具慧眼的,。

痰飲瘀血阻胸陽，祛痰活血理應(yīng)當(dāng)

冠心病常有血液循環(huán)不好,，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼,、胸悶氣短、面色蒼白,、疲乏無力等,，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽虛，但進(jìn)一步分析,，這種陽虛是標(biāo),，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽被阻使陽氣失運(yùn),。即這種冠心病也是邪實(shí)之證,。胡老也常治療這類病證。

例2安某,，女,，74歲，病案號(hào)162346,。

 初診日期1965年6月14日：患心絞痛一年多,，常胸前劇痛，每發(fā)作則不能平臥,，呼吸困難,，經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等,，大汗出,，口干不思飲，大便干,，舌苔白厚,，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸,，瘀血阻絡(luò),，治以化痰通陽，祛瘀通脈,，與瓜蔞薤白半夏湯加味：

瓜蔞45g,，薤白27g，半夏75g,，白酒2兩,，桂枝9g，枳實(shí)9g,，桃仁9g,，陳皮30g，白芍12g,。

結(jié)果：上藥服三劑,，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛,。上方加茯苓2g,，繼服六劑，胸痛時(shí)作時(shí)休,，仍以上方加減,，服一月后，胸痛不再發(fā)作,。

按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸,，治療都用了祛痰活血的藥，但例1標(biāo)熱明顯,，而本例標(biāo)寒顯著,，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開胸逐痰止嗽,，薤白散結(jié)止痛,，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者,。煎以白酒,，更使藥力暢行無阻也。而用大量半夏,，是因飲逆較甚之故,。由兩治療驗(yàn)例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法,。在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過不及,，陽微陰弦即胸痹而痛,，所以然者，責(zé)其極虛也,。今陽虛知在上焦,，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也,?！本褪钦f上焦陽虛，下焦的寒飲盛,，寒飲上逆,，故使胸痹而心痛也。說明中醫(yī)早已認(rèn)識(shí)到這一病因病理,，也進(jìn)一步說明冠心病以邪實(shí)多見,。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點(diǎn),。

房室傳導(dǎo)有阻滯,，活血祛瘀可調(diào)理

一般而論，脈結(jié)代見于外感病后期,，由于汗,、下、吐等治療而津血枯燥所致,。治療多用炙甘草湯加減,，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥,。

例3朱某,，男，48歲,，病案號(hào)134621,。

初診日期1964年8月12日：近半年來心慌不適，在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療,，曾用炙甘草湯,、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減,，多治無效,，反出現(xiàn)惡熱、喜冷,、失眠等癥,。經(jīng)做心電圖提示：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損?，F(xiàn)在癥狀：心慌,，失眠,，納差，胃脘疼,，心區(qū)隱痛,，手腳麻木，口苦澀,，小便黃，大便干,，舌苔白膩,，脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：

柴胡12g,，半夏9g,，黃芩9g，桂枝9g,，茯苓9g,，白芍9g，枳實(shí)9g,，桃仁9g,，紅花6g，大棗4枚,，生姜9g,，大黃6g，生龍骨15g,，生牡蠣15g,。

結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已,，納增,，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn),，上方去紅花,，加丹皮三錢。服六劑,，胸痛減,，眠佳，心慌不明顯,，脈結(jié)代已,。

按：病有常有變，欲知其變,，當(dāng)細(xì)審其證,。該患者有心慌,、納差、手腳麻木,、脈結(jié)代等,，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補(bǔ)益無可厚非,。但治療后出現(xiàn)口苦澀,、小便黃、大便干,、心區(qū)隱痛等,，證屬少陽陽明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽陽明,，活血祛瘀,，佐以安神，因藥已對(duì)證,，不久均安,。

痰飲停久致心衰，溫陽利水本應(yīng)該

長(zhǎng)期的冠心病往往發(fā)生心功能不全,，出現(xiàn)心悸,、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時(shí),，也要據(jù)證用補(bǔ),，胡老也用理中湯、真武湯等方治療,?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞,，氣結(jié)在胸,，胸滿，脅下逆搶心,，枳實(shí)薤白桂枝湯主之,，人參湯亦主之?！焙献⒔獾溃骸靶南缕?，指心中痞塞氣不通之意。氣結(jié)在胸,，謂氣結(jié)于胸中而胸滿悶也,。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實(shí)薤白桂枝湯,，功能降逆行氣以消脹滿,，故主之。而人參湯亦主之者,，以中氣大虛,，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿的類似證候,，但虛實(shí)不同耳,。”可見胡老在治療冠心病,，遇到中寒氣虛證時(shí)也用溫補(bǔ)中氣之法,，而同時(shí)仍要祛除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”,。冠心病病久心衰,，更易出現(xiàn)這些證候,。

例4賀某,，男，62歲,。

初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫,、胸悶、喘滿2月,。有冠心病,、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶,、心悸加重,，動(dòng)則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫,。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥,，未見明顯療效。又服中藥10余劑,，癥亦不見好轉(zhuǎn),，更感頭暈、心悸明顯,，而找胡老治療,。近癥：胸悶，心悸,，頭暈,，氣短，心下痞滿,，口唇紫紺,，口干,，大便干，小便少,，雙下肢浮腫明顯,，舌苔白膩，舌暗紫,，脈沉弦細(xì),。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：

木防己12g，桂枝9g,，黨參18g,，茯苓18g，芒硝12g（分二次）,。

結(jié)果：上藥服三劑,，下肢浮腫明顯消退，頭暈,、喘滿,、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝,，加生石膏一兩,服六劑,，浮腫已，胸悶,、心悸各癥亦不明顯,。

按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參,、桂枝溫補(bǔ)中氣,。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶,、喘滿,、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下,，故見雙下肢浮腫,。此時(shí)應(yīng)溫陽利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然,，但痰飲停久,，常易化熱，乘虛上逆,，治本應(yīng)降逆,，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，于此用其溫補(bǔ)中氣,，使氣升不降,，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重,，更出現(xiàn)頭暈等癥,。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚,，而且氣逆水盛也明顯,，同時(shí)又有心下痞滿、二便不利,、口干明顯等癥,，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君,，以桂枝溫中降逆為臣,，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅(jiān)滿,，標(biāo)本兼治,，故見效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用,，是與黃芪升提正相反,，一味之差,，療效迥異,。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào),，熟讀桂枝湯諸方證可自明,。

以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一,，變癥多端,，其治療方法、所用方藥也變化萬千,，用經(jīng)方治療該病也有許多方藥,，據(jù)證用藥，當(dāng)是定法,。