圍手術(shù)期輸血是指在圍手術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血,、紅細(xì)胞,、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）,。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要,，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好,、副作用小,、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。 圍手術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測 （1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計(jì)量）,；（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓,、心率、脈搏血氧飽和度,、尿量,、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夂退釅A平衡,、電解質(zhì),、混合靜脈血氧飽和度、pHi ,；（3）凝血功能監(jiān)測：包括實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目如血小板計(jì)數(shù),、PT,、APTT、INR ,、纖維蛋白原等,，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行床旁及時(shí)凝血監(jiān)測如血栓彈性圖（TEG）、Sonoclot等,；A,、除常規(guī)監(jiān)測外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測下指導(dǎo)成分輸血,；B,、圍手術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但應(yīng)避免全身血容量過高,；嚴(yán)重出血時(shí),，應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)評估液體反應(yīng)性和無創(chuàng)測量心排量的測定，而不僅僅依賴中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓作為唯一判斷血容量的標(biāo)準(zhǔn),；C,、出現(xiàn)急性出血時(shí)，建議反復(fù)測量血細(xì)胞比容/血紅蛋白,、血清乳酸水平以及有無堿不足,，以監(jiān)測組織灌注、組織氧合及出血的動(dòng)態(tài)變化,；D,、活動(dòng)性出血者，在避免高氧血癥的同時(shí),，吸入氧濃度應(yīng)該足夠高,，以預(yù)防動(dòng)脈低氧血癥的發(fā)生[PaO2＜26.7kPa（200mmHg）]。（1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞,、紅細(xì)胞懸液,、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞,、輻照紅細(xì)胞等,，每單位紅細(xì)胞制品中紅細(xì)胞含量相當(dāng)用于200ml全血中紅細(xì)胞含量。（2）輸入的指征：建議采用限制性輸血的策略,，血紅蛋白＞100g/L 的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞,，血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能,、有無代謝率增高以及有無活動(dòng)性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞,。B,、術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能III～I(xiàn)V級,，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑,、葉酸和維生素B12 治療無效者,；C、血紅蛋白低于80g/L并伴有癥狀（胸痛,、體位性低血壓,、對液體復(fù)蘇反應(yīng)遲純的心動(dòng)過速或充血性心力衰竭）的患者，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞,；D,、術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持相對較高的血紅蛋白80～100g/L；E,、對于圍手術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒,，建議血紅蛋白維持高于80g/L的水平。（3） 臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量,。成人：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct 預(yù)計(jì)×55×體重－Hct 實(shí)際測定值×55×體重）／0.60,。小兒：紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct 預(yù)計(jì)－Hct 實(shí)際測定值）×體重×5（Hb單位為mg/dl）,。B,、少白細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者,；C、洗滌紅細(xì)適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者,；D,、對于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞,；E,、高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征。F,、急性大失血無同型血源時(shí),，可適量輸入0型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測溶血反應(yīng),。（1）血小板制品：手工分離血小板,、機(jī)器單采血小板。（2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者,。A,、血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板,；B,、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L,，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109//L 而不一定輸注血小板）；C,、血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L 之間,，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D,、如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血,，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制,。E,、血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍,、出血速率,、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫,、體外循環(huán),、腎衰、嚴(yán)重肝病等）,，都是決定是否輸血小板的指征,。A、手工分離血小板約含2.4×1010,，保存期為24小時(shí),；機(jī)器單采血小板約含2.4×1011，保存期為5天,；B,、每份機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109/L血小板數(shù)量。C,、小兒輸注血小板5ml/mg,，可使外周血血小板增加約（20～50）×109/L血小板數(shù)量。用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者,。研究表明北美洲,、歐洲的白種人維持30% 凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%～20%，就可以達(dá)到正常凝血狀況,。（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）,、冰凍血漿、新鮮血漿,。
A,、PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B,、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）,；C、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙,；D,、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。A,、新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白,，規(guī)格為200ml、100ml,；B,、每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量,。C,、普通冰凍血漿用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D,、不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑,；E、小兒使用FFP 有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),。輸入冷沉淀的目的是補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子,，纖維蛋白原濃度＞150mg/dl，一般不輸注冷沉淀,，若條件許可,，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀,。A,、存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80～100mg/dl；B,、存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血,，無法及時(shí)測定纖維蛋白原濃度；C,、兒童及成人輕型甲型血友病,、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子VIII缺乏癥患者,；D,、嚴(yán)重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。圍手術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100～150mg/dl 之上,，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量,。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者,，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血,，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%.A、新生兒,，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者,；
輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù),。（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平＜1.5g/L或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時(shí)使用,，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為25～50mg/kg；
（2）凝血因子ⅩⅢ濃縮物：應(yīng)用于凝血因子ⅩⅢ活性＜60%時(shí),，治療劑量為30IU/kg,；（3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時(shí)間延長的情況，建議使用凝血酶原復(fù)合物（20～30IU/kg）,。如曾接受口服抗凝藥物治療的患者,，在運(yùn)用其他凝血藥品處理圍手術(shù)期嚴(yán)重出血之前，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PPC）和維生素K,；（4）重組活化凝血因子Ⅶ：大失血時(shí),，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子Ⅶ,，它還可用于冶療合并低溫或酸中毒的凝血障礙,，其使用劑量為90～120ug/kg，可反復(fù)使用,；（5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時(shí),，可明顯減少患者輸血量，推薦劑量為20～50mg/kg,，可反復(fù)使用或1～2mg/（kg·h）靜脈泵注維持,；（6）Ca2＋：維持正常的鈣離子水平（≥0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血；（7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性血友病患者術(shù)中出血減少,，但重復(fù)使用可使療效降低,。（1）避免圍手術(shù)期低體溫，當(dāng)體溫<34℃>（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血,，當(dāng)pH<> 圍 手 術(shù) 期 輸 血 不 良 反 應(yīng)
常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng),、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng),、細(xì)菌污染,、循環(huán)超負(fù)荷,、出血傾向、酸堿平衡失調(diào),、輸血相關(guān)性急性肺損傷,、免疫功能抑制和傳播感染性疾病等。如發(fā)生輸血不良反應(yīng),，治療措施包括：
（1）首先應(yīng)立即停止輸血,。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本,，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn),，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；（4）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡,；（6）根據(jù)凝血因子缺乏的情況,，補(bǔ)充有關(guān)凝血成分,，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等,；
|
