高催乳素血癥的規(guī)范化診斷

全醫(yī)通 作者：Dr. Copper Bean

（全醫(yī)通編輯，轉(zhuǎn)載請注明）

催乳素,，又稱泌乳素（PRL）,，是一種由腺垂體泌乳細(xì)胞分泌的一種多肽激素。高催乳素血癥是由持續(xù)的血漿催乳素升高引起的一系列病理生理改變,。

引起高催乳素血癥的因素有很多,，包括生理性、藥理性和病理性等多種因素,，為高催乳素血癥以及催乳素瘤的診斷帶來了困難,，易發(fā)生誤診。為解決這一臨床實(shí)際問題,，使患者可以得到更加規(guī)范的診治,，目前國內(nèi)專家在高PRL血癥和垂體PRL瘤的診治上已達(dá)成共識^{[1, 2]}，本文就目前的共識,，針對臨床中容易混淆的情況總結(jié)如下,。

第一部分 基礎(chǔ)知識

1.正常人PRl的變化規(guī)律

催乳素的分泌具有晝夜節(jié)律,，入睡后逐步升高，早上醒前可達(dá)到峰值,，醒后迅速下降,，上午10時至下午14時降至谷底（圖1-1）。新出生的嬰兒受母體雌激素水平的影響,，血清催乳素高水平,，之后逐漸下降，到出生后3個月時降至正常水平,。青春期輕度上升至成人水平,。成年女性略高于男性。

1.1晝夜節(jié)律：催乳素的分泌入睡后逐漸升高,，早晨睡醒前可達(dá)到峰值,，睡醒后迅速下降，上午10點(diǎn)至下午2點(diǎn)降至谷值,。

圖1-1 PRL晝夜節(jié)律

1.2性別因素：成年女性血清催乳素水平始終比同齡男性高,，女性為1～25μg/L，男性1～20μg/L（標(biāo)記免疫分析測定）,。

1.3年齡因素：由于母體雌激素水平的影響,，剛出生的嬰兒血清催乳素水平很高，之后逐漸下降,，到出生后3個月時降至正常水平,。催乳素水平在青春期輕度上升至成人水平。婦女絕經(jīng)后的18個月內(nèi),，體內(nèi)的催乳素水平逐漸下降50%,，但接受雌激素治療的婦女下降較緩慢,。在HPRL的婦女中,，應(yīng)用雌激素治療不引起催乳素水平的變化。老年男性與年輕人比較,，平均血清催乳素水平約下降50%,。

圖1-2 PRL隨年齡的變化

1.4月經(jīng)周期：血清催乳素水平隨月經(jīng)周期的變化不明顯，一些婦女在月經(jīng)周期的中期催乳素水平升高,，而在卵泡期催乳素水平降低,，排卵期的催乳素水平輕度升高可能引起某些婦女不孕。

2. 妊娠期間PRL的變化

妊娠期間雌激素水平升高刺激垂體催乳素細(xì)胞增殖和肥大,，導(dǎo)致垂體增大及催乳素分泌增多,。在妊娠末期，由于催產(chǎn)素的增多,，血清催乳素水平可上升至非妊娠期的10倍,。分娩后,，增大的垂體恢復(fù)正常大小，血清催乳素水平隨之下降,。正常生理情況下,，催乳素分泌細(xì)胞占腺垂體細(xì)胞的15%～20%，妊娠末期可增加到70%,。

值得注意的時,，此時盡管PRL水平很高，但是由于妊娠期雌激素和孕激素高水平作用乳腺組織,，所以孕婦并不泌乳,，當(dāng)分娩后雌激素、孕激素迅速下降,，產(chǎn)婦開始泌乳,。

3.哺乳期PRL的變化

產(chǎn)后PRl水平的維持，需要乳頭的刺激,，如果不哺乳,，產(chǎn)后4周產(chǎn)婦血清催乳素水平降至正常；如果哺乳,，當(dāng)乳頭被吸吮時可觸發(fā)垂體催乳素快速釋放,，產(chǎn)后4～6周內(nèi)哺乳婦女基礎(chǔ)血清催乳素水平持續(xù)升高。此后4～12周,，基礎(chǔ)催乳素水平逐漸降至正常,，隨著每次哺乳發(fā)生的催乳素水平升高幅度逐漸減小。產(chǎn)后3～6個月,，基礎(chǔ)和哺乳刺激情況下催乳素水平的下降,，主要是由于嬰兒添加輔食導(dǎo)致的哺乳減少。如果堅(jiān)持嚴(yán)格的母乳喂養(yǎng),，基礎(chǔ)催乳素水平會持續(xù)升高,，并可發(fā)生產(chǎn)后閉經(jīng)。

對健康的婦女,，非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可以導(dǎo)致催乳素水平上升,。

圖1-3 泌乳反射

4．應(yīng)激情況下PRL的變化：

應(yīng)激（如情緒緊張、寒冷,、運(yùn)動等）時垂體釋放的應(yīng)激激素包括：催乳素,、ACTH和生長激素(GH)。應(yīng)激可以使催乳素水平升高數(shù)倍,，但通常持續(xù)時間不到1h,。

第二部分 PRL升高的原因？

PRL分泌受下丘腦PRL釋放因子(PRF)和PRL釋放抑制因子(PIF)調(diào)節(jié)，正常時下丘腦弓狀核結(jié)節(jié)漏斗部肽能神經(jīng)元釋放的DA是一種PIF,，張力性抑制調(diào)節(jié)占優(yōu)勢,。任何干擾下丘腦DA合成與DA由垂體門脈系統(tǒng)向垂體輸送，以及DA與PRL細(xì)胞DA受體(D2)的結(jié)合（此種特異結(jié)合可抑制PRL的分泌與釋放）的種種因素均可減弱抑制性調(diào)節(jié)而引起HPL,，此種原因可歸之為生理性,、病理性、藥理性和特發(fā)性四類,。

圖2-1 高催乳素血癥的原因

1.生理性高催乳素血癥

很多生理因素會影響血清催乳素水平,，血清催乳素水平在不同的生理時期有所改變，甚至是每天,、每小時都會有所變化,。

日常的運(yùn)動、精神創(chuàng)傷,、低血糖,、夜間、睡眠,、進(jìn)食,、性生活及各種生理現(xiàn)象如卵泡晚期和黃體期、妊娠,、哺乳,、產(chǎn)褥期、應(yīng)激狀態(tài),、乳頭受到刺激,、新生兒期等，均可出現(xiàn)催乳素水平暫時性升高,，但升高幅度不會太大,，持續(xù)時間不會太長，也不會引起相關(guān)的病理癥狀,。

2.藥物性高催乳素血癥

許多藥物可引起HPRL,，這些藥物中大多數(shù)的作用是拮抗下丘腦催乳素釋放抑制因子(PIF)或興奮催乳素釋放因子(PRF)的，多巴胺是典型的內(nèi)源性PIF,，少數(shù)藥物還可能對催乳素細(xì)胞有直接影響,。常見的可能引起催乳素水平升高的藥物包括：

多巴胺耗竭劑：甲基多巴，利血平,；

多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑：阿片肽、嗎啡,、可卡因等麻醉藥,；

多巴胺重吸收阻斷劑：諾米芬辛；二苯氮類衍生物：苯妥因,、安定等,；

組胺和組胺H₁,、H₂受體拮抗劑：5羥色胺、苯丙胺類,、甲氰咪胍等,；

單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼等；

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：部分報道依那普利可引起PRL升高,；

激素類藥物：雌激素,、口服避孕藥、抗雄激素類藥物,、促甲狀腺激素釋放激素等,；

中草藥（尤其是具有安神、止驚作用的中草藥）：六味地黃丸,、安宮牛黃丸等,；

其他藥物：異煙肼、達(dá)那唑等,。

藥物引起的HPRL,，血清催乳素水平多<>，但也有文獻(xiàn)報道,，長期服用一些藥物,，可使血清催乳素水平高達(dá)22.75nmol/L，引起大量泌乳和閉經(jīng),。

3.病理性高催乳素血癥

導(dǎo)致HPRL的病理因素很多,，常見的有：

3.1下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體的通路受阻

下丘腦對垂體PRL的分泌主要是抑制作用，故任何導(dǎo)致下丘腦-垂體連接受損,，都導(dǎo)致對垂體PRL分泌的抑制作用減弱,，出現(xiàn)高PRL血癥。

常見于下丘腦或垂體柄病變,，如顱底腦膜炎,、結(jié)核、梅毒,、放線菌病,、顱咽管瘤、類肉瘤樣病,、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤,、空泡蝶鞍綜合征、動-靜脈畸形,、帕金森綜合征,、精神創(chuàng)傷等，也可見于外傷和手術(shù)。

特別注意的是,，如果PRL升高,，并且鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明顯占位，如顱咽管瘤,、Rathke囊腫,、無功能垂體瘤極易被誤診為PRL瘤。這些情況下,，PRL升高多為輕中度,，一般不超過200μg /L。而真正的PRL瘤可顯著升高,，多超過200μg /L,，巨大PRL瘤可達(dá)10000μg /L以上。

3.2甲狀腺功能減退

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的患者約半數(shù)可見輕度高催乳素血癥,，而且大部分發(fā)生在女性患者,。機(jī)制可能是甲狀腺激素低下，負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦TRH分泌增多,。

特別值得警惕的是,，長期原發(fā)性甲狀腺功能減退患者常可見垂體前葉增大,，結(jié)合催乳素增高常被誤診為催乳素瘤,，故對于該類患者要先治療甲狀腺功能減退癥。

3.3 自主性高功能的催乳素分泌細(xì)胞單克隆株

見于垂體催乳素腺瘤,、GH腺瘤,、ACTH腺瘤等及異位催乳素分泌（如未分化支氣管肺癌、腎上腺樣瘤,、胚胎癌,、子宮內(nèi)膜異位癥等）。

3.4 胸壁疾病

傳入神經(jīng)刺激增強(qiáng)可加強(qiáng)PRF的作用,，見于各類胸壁炎癥性疾病,，如乳頭炎、皸裂,、胸壁外傷,、帶狀皰疹、結(jié)核,、創(chuàng)傷性及腫瘤性疾病等,。

3.5 肝腎功能不全

慢性腎功能衰竭時，催乳素在腎臟降解異常,；或肝硬化,、肝性腦病時,，假性神經(jīng)遞質(zhì)形成,，拮抗PIF的作用,。

3.6婦產(chǎn)科手術(shù)

如人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù),、子宮切除術(shù),、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)等,。

4.特發(fā)性高催乳素血癥

臨床上當(dāng)無病因可循,，已經(jīng)排除妊娠、服藥,、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變,，可能患者的下丘腦-垂體功能紊亂，從而導(dǎo)致催乳素分泌增加,，其中大多數(shù)人表現(xiàn)為血清催乳素水平輕度升高,，長期觀察可恢復(fù)正常時，可診斷為特發(fā)性HPRL,。

但值得注意的時,，但對部分伴月經(jīng)紊亂而血清催乳素水平> 4.55nmol/L者，需警惕隱性垂體微腺瘤的可能,，應(yīng)密切隨訪,。在血清催乳素水平明顯升高而無癥狀的特發(fā)性HPRL患者中，部分患者可能是巨分子催乳素血癥,，這種巨分子催乳素具有免疫活性但生物活性低,，容易被誤診。

第三部分 高PRL血癥診斷的注意事項(xiàng)

由于多種因素可造成高PRL血癥,，所以在發(fā)現(xiàn)PRL增高的患者,，在診斷上要謹(jǐn)慎。首先要詳細(xì)了解患者的病史及用藥史,，臨床中應(yīng)用廣泛的降壓藥,、抗精神病藥、消化系統(tǒng)用藥均可以導(dǎo)致PRL水平升高,。其次要了解患者采血時的生理狀態(tài),，最近幾小時的精神體力活動，因睡眠,、應(yīng)激,、性交和乳頭刺激等生理因素均可以引起PRL升高。另外在臨床上有些情況,，與特別值得警惕,，歸納如下：

1.空蝶鞍綜合癥與高PRL血癥

空蝶鞍是由于鞍隔缺損或垂體體積發(fā)生改變,，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔伸展至鞍內(nèi)，垂體體積縮小變扁,，從而形成空蝶鞍,，多數(shù)屬于正常解剖變異，無臨床表現(xiàn),，無意中發(fā)現(xiàn),。部分患者可出現(xiàn)頭痛，內(nèi)分泌紊亂,、視覺障礙等臨床癥狀,，稱之為空蝶鞍綜合征。

有時由于垂體柄受壓迫,，可致腺垂體功能減退和PRL升高,，與單純垂體催乳素瘤臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌檢查相似,易被誤診為垂體催乳素瘤^[3]。

也可能存在另一種情況, 即空蝶鞍合并未能被MRI 檢查所發(fā)現(xiàn)的垂體催乳素微腺瘤, 只有在顯微鏡下才能被發(fā)現(xiàn)^[4], 或者垂體受壓變扁的同時, 微腺瘤也可能被壓迫變小,被垂體組織所掩蓋所致,。

圖3-1 正常垂體,、空蝶鞍示意圖

2.鞍區(qū)占位性病變和高PRL血癥

在生理狀態(tài)下PRL的分泌受PIF和PRF的雙重調(diào)控，其中PIF占主導(dǎo)作用,，也就是說,，下丘腦對垂體PRL的分泌主要是抑制作用，故任何導(dǎo)致下丘腦-垂體連接中斷,，都導(dǎo)致對垂體PRL分泌的抑制作用減弱,，出現(xiàn)高PRL血癥。而垂體PRL瘤既是高PRL血癥的常見原因,，又是垂體瘤最常見疾病,，與其它占位性病變的鑒別尤為重要。

圖3-2 下丘腦-垂體分離

下丘腦,、垂體腫瘤及其它占位病變（如淋巴細(xì)胞性垂體炎）均可以出現(xiàn)PRL增高,。甚至顱內(nèi)起源于其它細(xì)胞的病變?nèi)缒X膜瘤、腦室囊腫,，可以壓迫垂體柄,，出現(xiàn)高PRL血癥。

特別注意的是,，如果PRL升高,，并且鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明顯占位，如顱咽管瘤,、Rathke囊腫,、無功能垂體瘤極易被誤診為PRL瘤。這些情況下,，PRL升高多為輕中度,，一般不超過200μg /L,。而真正的PRL瘤可顯著升高，多超過200μg /L,，巨大PRL瘤可達(dá)10000μg /L以上,。

3.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥和高PRL血癥

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的患者約半數(shù)可見輕度高催乳素血癥，而且大部分發(fā)生在女性患者,。機(jī)制可能是甲狀腺激素低下,，負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦TRH分泌增多,。長期原發(fā)性甲狀腺功能減退患者?？梢姶贵w前葉增大，結(jié)合催乳素增高常被誤診為催乳素瘤^{[5, 6]},，故對于該類患者要先治療甲狀腺功能減退癥,。

4. 采血條件與和高PRL血癥

由于血清催乳素水平呈脈沖式分泌及晝夜節(jié)律，采血時間應(yīng)在上午10時～11時為宜,。精神緊張,、寒冷、劇烈運(yùn)動等應(yīng)激情況可導(dǎo)致催乳素水平升高數(shù)倍,，但持續(xù)不超過1h,，因而采血前應(yīng)囑患者安靜休息后再取血。要注意靜脈穿刺也可能會導(dǎo)致應(yīng)激發(fā)生,。

基礎(chǔ)PRL水平應(yīng)當(dāng)采用嚴(yán)格的方法,，：由于血清催乳素水平變化受許多生理因素和應(yīng)激情況的影響，遵循嚴(yán)格的程序有助于減少影響,。

中國垂體催乳素腺瘤診治共識（2014 版）中推薦：對疑診垂體催乳素腺瘤的患者,，靜脈取血測催乳素的要求是：正常進(jìn)食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物）,，于上午10:30 ~11:00 休息0.5h 后靜脈穿刺取血,。如果血清催乳素＞100～200 μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥,，則支持催乳素腺瘤的診斷,。如血清催乳素＜100 μｇ／Ｌ，須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷^[1],。,。

在排除血清樣本采集中由靜脈穿刺導(dǎo)致的應(yīng)激因素外，單次測定血清催乳素水平高于正常上限即可診斷^{[7, 8]},，動態(tài)監(jiān)測催乳素分泌不推薦用于診斷高催乳素血癥,。

5. 巨催乳素血癥

人體血清中PRL存在多種形式，大量存在的是“小PRL”（little PRL）其分子量為23 kDa,，實(shí)際上是PRL 單體,；并有少量 “大PRL”（bigPRL）存在,，分子量50--60 kDa，而10~26%HPL可為“大-大PRL”或“巨高催乳素”（bigbig or macroprolactin）,，其分子量為150--170 kDa,。巨催乳素是由PRL單體與自身抗體形成的一種高分子量“PRL-IgG免疫復(fù)合物”，其腎清除減少而在血中積聚形成巨催乳素血癥,。這種復(fù)合物無PRL的生理活性,，所以實(shí)際上是一種“假高催乳素血癥”。在臨床上往往造成誤診和處理不當(dāng),。

對于無癥狀的高催乳素血癥患者,，要進(jìn)行巨催乳素的篩查，后者是存在于少數(shù)人中,，緣于有免疫性但是無生物活性的催乳素,。

圖 3-3 不同分子量的PRL

當(dāng)PRL水平增高而臨床癥狀缺如(或不典型)，懷疑巨催乳素血癥時,，可同時測定聚乙醇處理前后的病人血清PRL水平,，巨催乳素血癥標(biāo)本經(jīng)此處理后PRL水平下降達(dá)40%。病人并無其他自身免疫表現(xiàn),，ANA,、TPOab、TGab等自身抗體正常,，但CD5+淋巴細(xì)胞明顯增高,。日本學(xué)者用凝膠親和層析和SDS-PAGE發(fā)現(xiàn)一種抗PRL的IgG,，后者可以和PRL單體結(jié)合形成巨PRL,。部分病例可能為“巨催乳素血癥”,。

6. 鉤狀效應(yīng)

在激素檢測時，當(dāng)標(biāo)本中待測抗原濃度相當(dāng)高時,，過量抗原與抗體結(jié)合,，所測得的結(jié)果將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于低于實(shí)際含量，稱為Hook Effect（鉤狀效應(yīng)）,。

一般情況下PRL水平與PRL瘤的體積成正比關(guān)系,，PRL大腺瘤往往PRL水平極高。如果存在巨大的垂體腫瘤,，但是催乳素只有輕度升高,，有可能是無功能大腺瘤，也有可能是Hook Effect導(dǎo)致,。所以當(dāng)癥狀明顯,，但催乳素不高的患者需要對血清樣本進(jìn)行連續(xù)性稀釋以鑒別。

第四部分 高泌乳血癥的臨床表現(xiàn)

PRL在調(diào)節(jié)生殖功能方面起重要作用,，可以刺激乳腺上皮細(xì)胞增殖,，促進(jìn)妊娠期乳腺發(fā)育并誘導(dǎo)泌乳,；對下丘腦促性腺激素（GnRH）卻起負(fù)反饋?zhàn)饔谩Ｈ缏訮RL不適當(dāng)增高,，可抑制下丘腦-垂體-性腺軸功能,，干擾GnRH的周期性釋放,使垂體LH和FSH釋放減少，導(dǎo)致性腺功能減退,。性腺功能減退是患者就診的主要原因,，男女表現(xiàn)不同。

1.女性HPRL的臨床表現(xiàn)：

1.1月經(jīng)改變和不孕：HPRL可引起女性月經(jīng)失調(diào)和生殖功能障礙,。當(dāng)血清催乳素水平輕度升高時,，可引起黃體功能不足而發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；而隨著血清催乳素水平的進(jìn)一步升高,，可出現(xiàn)排卵障礙,，臨床表現(xiàn)為功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)及不孕癥,。

1.2溢乳：HPRL時，在非妊娠期及非哺乳期出現(xiàn)溢乳者占27.9%,，同時出現(xiàn)閉經(jīng)和溢乳者占75.4%,。這些患者血清催乳素水平一般都顯著升高。

1.3其他：HPRL者通常存在體重增加,。長期HPRL可因雌激素水平過低導(dǎo)致進(jìn)行性的骨痛,、骨密度降低、骨質(zhì)疏松,。少數(shù)患者可出現(xiàn)多毛,、脂溢及痤瘡，這些患者可能伴有多囊卵巢綜合征等其他異常,。

女性患者以繼發(fā)性閉經(jīng)最常見（79%）^[9],，常表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳綜合征，在閉經(jīng)溢乳的患者中,，高催乳素血癥高達(dá)75%,。溢乳不是高PRL血癥的特有癥狀，部分育齡女性在血清PRL正常情況下也發(fā)生溢乳,。女性溢乳是PRL和雌激素共同作用的結(jié)果,，故對性腺功能完全被抑制的患者，雌激素嚴(yán)重缺乏時,，即使PRL很高,，溢乳反而不明顯。

2．男性HPRL的臨床表現(xiàn)：

2.1勃起功能障礙：HPRL是導(dǎo)致男性勃起功能障礙的常見原因之一,。反之,，勃起功能障礙常常是HPRL的最早臨床表現(xiàn)之一,。導(dǎo)致男性勃起功能障礙的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為,，睪酮水平降低為其原因之一,。但不少患者睪酮水平完全正常，卻仍然表現(xiàn)出明顯的勃起功能障礙,。此外,，若不將血清催乳素水平降到正常，補(bǔ)充睪酮治療效果并不明顯,，說明HPRL對陰莖勃起功能可能有直接的作用,。不能射精和性高潮障礙等也是HPRL常見的性功能障礙的表現(xiàn)。

2.2性欲減退：HPRL時,，下丘腦分泌GnRH的頻率和幅度均明顯降低,，使垂體分泌LH與FSH的頻率和幅度也減退，睪丸合成雄激素的量明顯下降,，因而引起性欲減退,，表現(xiàn)為對性行為興趣下降甚至消失。

2.3生精能力減退及不育：HPRL可導(dǎo)致生精能力減退,。當(dāng)垂體分泌LH與FSH的頻率和幅度減退時,，精子生成的能力就明顯下降。

2.4第二性征減退：長期的HPRL狀態(tài),，可導(dǎo)致男性第二性征的減退,。表現(xiàn)為胡須生長速度變慢、發(fā)際前移,、陰毛稀疏,、睪丸變軟、肌肉松弛等,。此外,，尚有不少患者出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育。

2.5其他：長期HPRL導(dǎo)致雄激素水平降低,，可能會造成骨質(zhì)疏松,。

3.壓迫癥狀：

腫瘤占位的臨床表現(xiàn)包括頭痛、視力下降,、視野缺損和其他腦神經(jīng)壓迫癥狀,、癲癇發(fā)作、腦積液鼻漏等,。15%～20%的患者存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血,，少數(shù)患者還可發(fā)生急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐,、視力下降,、動眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至蛛網(wǎng)膜下腔出血,、昏迷等危象,。

催乳素腺瘤是病理性HPRL的最常見病因。值得警惕的是,，男性垂體催乳素腺瘤患者,，常因血清催乳素水平升高引起的癥狀輕而未能及時就診，導(dǎo)致病程延長,。而直到腫瘤體積較大,，壓迫視交叉引起視力下降、視野障礙或垂體瘤卒中出現(xiàn)劇烈頭痛時就診才獲得診斷,。故男性患者如發(fā)現(xiàn)PRL瘤多為大腺瘤,，而且多呈浸潤性生長^[9]。

圖4-1 垂體大腺瘤(非同一患者)

第五部分 高泌乳血癥（HPRL）的診斷流程

HPRL的診斷包括HPRL的確診和病因診斷,。

1. HPRL的確診

由于催乳素水平檢測并非常規(guī)的篩查項(xiàng)目,，所以醫(yī)師通常通過特異的臨床表現(xiàn)或在其他疾病檢查過程中檢查催乳素水平而發(fā)現(xiàn)可疑患者，進(jìn)而經(jīng)過對臨床表現(xiàn)和血清催乳素水平的綜合分析而確診HPRL,。臨床表現(xiàn),，女性多表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳綜合癥，男性表現(xiàn)為性欲下降,、陽痿、乳房女性化^[10],。

由于血清催乳素水平變化受許多生理因素和應(yīng)激情況的影響,，因此，測定血清催乳素水平有嚴(yán)格的采血要求,，應(yīng)于安靜的清醒狀態(tài)下,、上午10～11時取血測定。如果血清催乳素水平顯著高于正常者,，1次檢查即可確定,，當(dāng)血清催乳素測定結(jié)果低于正常上限3倍時，至少應(yīng)檢測2次,，以確定有無HPRL,。

另需注意：一些臨床表現(xiàn)和血清催乳素水平變化不一致的情況，在某些患者血清催乳素水平升高而沒有相關(guān)臨床癥狀,，或者癥狀不能解釋其升高程度時,，需考慮存在巨分子催乳素血癥。個別患者有典型HPRL和垂體腺瘤表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室測定值卻很低或正常,，可能因?yàn)榇呷樗厮教咴斐?/span>Hook Effect（鉤狀效應(yīng)）,。這種情況與前面一種情況正好相反，需要用倍比稀釋的方法重復(fù)測定患者的血清催乳素水平,。

2,、HPRL的病因診斷

HPRL的病因診斷需要通過詳細(xì)詢問病史、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,、影像學(xué)檢查等排除生理性或者藥物性因素導(dǎo)致的血清催乳素水平升高,，明確是否存在病理性原因。其中最常見的病因?yàn)榇贵w催乳素腺瘤,。

2.1．病史采集：需要針對性地從HPRL的生理性,、病理性和藥物性原因3個方面了解患者相關(guān)的病史。應(yīng)詢問患者的月經(jīng)史,、分娩史,、手術(shù)史和既往病史，有無服用相關(guān)藥物史,，采血時有無應(yīng)激狀態(tài)（如運(yùn)動,、性交、精神情緒波動或盆腔檢查）等,。

2.2．實(shí)驗(yàn)室檢查：包括妊娠試驗(yàn),、垂體及其靶腺功能、腎功能和肝功能等,，根據(jù)病史進(jìn)行選擇,。

2.3．影像學(xué)檢查：經(jīng)上述檢查，證實(shí)為血清催乳素水平輕度升高而未發(fā)現(xiàn)其他明確病因或血清催乳素水平> 4.55nmol/L時,，均應(yīng)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查(MRI或CT),，以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌催乳素的顱內(nèi)腫瘤及空蝶鞍綜合征等。

鞍區(qū)病變的影像學(xué)檢查主要為CT和MRI,。MRI檢查軟組織分辨率高,，可以多方位成像，在垂體微小腫瘤的檢出,，對鞍區(qū)病變的定性,、定位診斷等各個方面都明顯優(yōu)于CT，并且無放射線損傷,，可以多次重復(fù)進(jìn)行,，是鞍區(qū)病變首選的影像學(xué)檢查方式。MRI檢查常規(guī)應(yīng)包括薄層,、小掃描野(FOV)的矢狀位和冠狀位TIWI序列,，且需至少1個平面的T2WI（矢狀位或冠狀位）。盡管有些病變MRI平掃即可提出較確定的診斷，仍建議同時行鞍區(qū)增強(qiáng)MRI檢查,，病變檢出率更高,，必要時還應(yīng)行鞍區(qū)動態(tài)增強(qiáng)的MRI檢查，見（圖5-1）,。HPRL的診斷流程見（圖5-2）,。

圖5-1 HPRL的影像學(xué)檢查程序

圖5-2 HPRL的診斷流程

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