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患者：男,，62歲,； 診斷：腰椎間盤突出癥； 用藥：20%甘露醇注射液20ml+地塞米松磷酸鈉注射液5mg,全速靜滴,。
事件： 當(dāng)天晚上出現(xiàn)陣發(fā)性呃逆,，持續(xù)時(shí)間約5小時(shí)，然后自行緩解并逐漸消失,；再次使用同樣藥品,，上述癥狀重復(fù)出現(xiàn)，無其他伴發(fā)不適,；停用上述藥品,，口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg,q12h,，上述癥狀消失。
甘露醇的不良反應(yīng)主要包括：
水和電解質(zhì)紊亂最為常見,。
1.快速大量靜注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚,，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時(shí)）,，導(dǎo)致心力衰竭（尤其有心功能損害時(shí)）,，稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥,； 2.不適當(dāng)?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少,，加重少尿；
3大量細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外可致組織脫水,，并可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。
寒戰(zhàn)、發(fā)熱,。
排尿困難,。
血栓性靜脈炎。
甘露醇外滲可致組織水腫,、皮膚壞死,。
過敏引起皮疹、蕁麻疹,、呼吸困難,、過敏性休克。
頭暈,、視力模糊,。
高滲引起口渴。
滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇腎?。饕娪诖髣┝靠焖凫o脈滴注時(shí),。其機(jī)理尚未完全闡明,，可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷有關(guān),。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞腫脹,，空泡形成。臨床上出現(xiàn)尿量減少,，甚至急性腎功能衰竭,。
地塞米松為糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用生理劑量替代治療時(shí)一般無明顯不良反應(yīng)。不良反應(yīng)與療程,、劑量,、用藥種類、用法和給藥途徑等有密切關(guān)系,。常見不良反應(yīng)有：
長程使用可引起以下副作用：醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài),、體重增加、下肢浮腫,、紫紋,、易出血傾向、創(chuàng)口愈合不良,、痤瘡、月經(jīng)紊亂,、肱或股骨頭缺血性壞死,、骨質(zhì)疏松及骨折 (包括脊椎壓縮性骨折、長骨病理性骨折),、肌無力,、肌萎縮、低血鉀綜合征,、胃腸道刺激 (惡心,、嘔吐)、胰腺炎,、消化性潰瘍或穿孔,，兒童生長受到抑制、青光眼,、白內(nèi)障,、良性顱內(nèi)壓升高綜合征、糖耐量減退和糖尿病加重,。
患者可出現(xiàn)精神癥狀：欣快感,、激動(dòng)、譫妄,、不安,、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制,。精神癥狀由易發(fā)生與患慢性消耗性疾病的人及以往有過精神不正常者,。
并發(fā)感染為腎上腺皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)。以真菌,、結(jié)核菌,、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌和各種皰疹病毒為主,。
糖皮質(zhì)激素停藥綜合征,。有時(shí)患者在停藥后出現(xiàn)頭暈、昏厥傾向,、腹痛或背痛,、低熱、食欲減退,、惡心,、嘔吐、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛,、頭疼,、乏力、軟弱,，經(jīng)仔細(xì)檢查如能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退和原來疾病的復(fù)燃,，則可考慮為對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴綜合征。
呃逆又稱“打嗝”,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱“膈肌痙攣”,。認(rèn)為其是隨著聲門的閉合,膈肌不由自主地重復(fù)痙攣收縮而出現(xiàn),與一次或多次刺激呃逆反射弧有關(guān)。呃逆多發(fā)于有器質(zhì)性疾患的患者,，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,。
甘露醇和地塞米松說明書所標(biāo)示的不良反應(yīng)均無提及呃逆，經(jīng)查閱數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)上述兩藥均有致呃逆不良反應(yīng)的病例報(bào)道,。
熊建群等人在《地塞米松短期使用致呃逆1例》中提到： 雖然我國地塞米松說明書中沒有提及呃逆這個(gè)不良反應(yīng),，但依據(jù)世界衛(wèi)生組織烏普薩監(jiān)測(cè)中心體系六級(jí)分類對(duì)該例不良反應(yīng)的因果關(guān)系進(jìn)行推薦，患者使用地塞米松的時(shí)間與呃逆發(fā)生時(shí)間有關(guān)聯(lián)性,，去激發(fā)后得以改善,，再激發(fā)陽性，關(guān)聯(lián)評(píng)價(jià)級(jí)別為可能及以上,，并推測(cè)引起呃逆的機(jī)制可能有：
1.提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性而致膈肌痙攣,；
2.可抑制胃黏膜蛋白合成，促胃酸分泌,，導(dǎo)致胃黏膜屏障功能減退,，誘發(fā)急性胃黏膜病變或刺激膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)而引起呃逆,。
季學(xué)蓉等人在《甘露醇致呃逆1例報(bào)告》中也提到： 患者既往無消化系統(tǒng)病史,，本次住院期間亦無明顯的呃逆誘發(fā)因素，且呃逆在靜脈滴注甘露醇后出現(xiàn),，停用甘露醇后停止,，與其他藥物無關(guān),，考慮可能與該患者膈神經(jīng)的敏感性有關(guān)。
本例患者同時(shí)使用甘露醇和地塞米松后出現(xiàn)呃逆,，呃逆緩解消失后再次使用,，同樣癥狀再次出現(xiàn)，因此很可能是兩種藥物共同引起的不良反應(yīng),，但是作用機(jī)制目前尚不明確,。
此外在本案例中不推薦甘露醇和地塞米松一起配伍輸注，因?yàn)榈厝姿蔀榱姿狨サ拟c鹽注射液,，內(nèi)含0.2%亞硫酸氫鈉,，與過飽和的20%甘露醇混合，可使甘露醇析出,，可能會(huì)對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn),，因此建議二者分開滴注。
呃逆不是一個(gè)獨(dú)立的病種,，多由其它疾病所引發(fā),，其病情的輕重與原發(fā)病的輕重和患者的體質(zhì)有直接關(guān)系，應(yīng)積極處理原發(fā)病和予以調(diào)節(jié)神經(jīng),、鎮(zhèn)靜等治療以及對(duì)癥治療。
不推薦甘露醇和地塞米松一起配伍輸注,，建議二者分開滴注,。
甘露醇靜脈滴注過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增,，循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫,，可引起一過性血壓升高，腎血管收縮,，腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害,，特別是兒童與老年人，建議輸注時(shí)注意輸注速度,。
甘露醇中加入氨茶堿,、維生素C可提高療效，可酌情減少用量,。
靜脈點(diǎn)滴時(shí),，護(hù)士必須及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化,。對(duì)危重患者或需加壓滴注者,，必須自始至終守護(hù)床前，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,。
甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用,，若有結(jié)晶，應(yīng)先加溫溶解后方可使用。若靜滴時(shí)出現(xiàn)結(jié)晶,，應(yīng)及時(shí)更換,，保證用藥安全。
甘露醇滴速較快,，易刺激局部產(chǎn)生疼痛,，嚴(yán)重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬,、閉塞等,，因此，要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針,。
如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛,、發(fā)紅等變化及時(shí)采取熱敷或應(yīng)用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生,。
應(yīng)避免甘露醇滲于皮下組織引起劇痛,、水腫甚至壞死。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況,，應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位,。
心功能不全及脫水及少尿的患者應(yīng)慎用甘露醇；有活動(dòng)性顱內(nèi)出血者禁用（開顱手術(shù)時(shí)除外）甘露醇,；因甘露醇能透過胎盤屏障,，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用,。
輸注甘露醇時(shí),，一旦發(fā)生滲漏，需及時(shí)處理,，可采取50%硫酸鎂局部濕敷,、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施,，可改善微循環(huán),，消除水腫，防止組織壞死,，必要時(shí)可行普魯卡因局部封閉注射,。
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