近年來(lái)，隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)步,，多數(shù)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良能夠確診并發(fā)現(xiàn)突變基因,。但是，影像學(xué)改變?nèi)匀皇桥R床診斷腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的主要依據(jù),，依賴(lài)于放射技術(shù)的發(fā)展,，部分患者或攜帶者在疾病早期便可發(fā)現(xiàn)其腦白質(zhì)異常，從而有助于進(jìn)一步診斷和針對(duì)性治療,。

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良主要見(jiàn)于兒童,，常在嬰幼兒期發(fā)病，但目前除佩梅病沒(méi)有成人型外,，其他多數(shù)可在成人期發(fā)病,。成人腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，或稱(chēng)為晚發(fā)型腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,，臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降,、精神行為異常、運(yùn)動(dòng)障礙,、周?chē)窠?jīng)病,、球麻痹和癲癇等，一般較兒童患者進(jìn)展緩慢,。

下面通過(guò)典型案例呈現(xiàn),，我們一起來(lái)學(xué)習(xí)下九種相對(duì)常見(jiàn)的成人腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的影像學(xué)特點(diǎn)吧。

X- 連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（X-linked adrenoleukodystrophy，X-ALD）是最常見(jiàn)的過(guò)氧化物酶體脂質(zhì)代謝病,。

為 X 連鎖隱性遺傳,，男性多見(jiàn)，由于 ABCD1 基因突變導(dǎo)致其編碼的蛋白 ALDP 功能異常,，使極長(zhǎng)鏈脂肪酸在組織及體液中異常蓄積,，引起腦白質(zhì)脫髓鞘、脊髓退行性變和腎上腺皮質(zhì)功能減退,。成人 X-ALD 最主要類(lèi)型為腎上腺脊髓神經(jīng)病,，臨床常表現(xiàn)為痙攣性截癱。

成人 X-ALD 的 MRI 特點(diǎn)：

1. 腎上腺脊髓神經(jīng)病患者可見(jiàn)皮質(zhì)脊髓束,、脊髓后索,、胼胝體和腦室旁白質(zhì)信號(hào)異常；

2. 雙側(cè)額葉白質(zhì)可先受累,，對(duì)稱(chēng)性的由前向后進(jìn)展,，病灶周?chē)沙疏傔厴訌?qiáng)化；

3. 可表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)的局部病灶,，有時(shí)容易和腫瘤混淆，部分病例可能與先前頭部創(chuàng)傷有關(guān),。

案例 1：36 歲男性,，診斷為腎上腺脊髓神經(jīng)病。

圖 1 A~B：FLAIR 可見(jiàn)雙側(cè)深部白質(zhì),，胼胝體體部和內(nèi)囊高信號(hào),；C~D：T1 增強(qiáng)可見(jiàn)內(nèi)囊和胼胝體體部病灶強(qiáng)化

案例 2：54 歲男性，診斷為腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,。

圖 2 A~B：T2WI / FLAIR 提示雙側(cè)額葉皮質(zhì)下,、腦室旁和頂枕葉白質(zhì)受累，同時(shí)可見(jiàn)內(nèi)囊高信號(hào),。C：T1 增強(qiáng)提示額葉病灶周?chē)p度強(qiáng)化

案例 3：28 歲男性,，診斷為腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。數(shù)月前曾有右頂葉區(qū)外傷史,。

圖 3 A：FLAIR 證實(shí)右側(cè)頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)病灶,；B：T1 增強(qiáng)可見(jiàn)病灶邊緣非連續(xù)性強(qiáng)化；C：T2WI 可見(jiàn)異常信號(hào)延伸至內(nèi)囊,；D：DWI 可見(jiàn)病灶邊緣高信號(hào)

異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Metachromatic leukodystrophy）是一種常染色體隱性遺傳性溶酶體貯積病,，致病基因（ALRSA）定位于 22q13.3，ARSA 突變導(dǎo)致芳基硫酸酯酶 A 活性下降,，其作用底物硫酸腦苷脂大量堆積,，出現(xiàn)中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘改變。

成人異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：認(rèn)知和精神行為異常，其次為運(yùn)動(dòng)癥狀,，包括痙攣性截癱和共濟(jì)失調(diào)等,。

成人異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的 MRI 特點(diǎn)：

1. 雙側(cè)腦室旁白質(zhì)病變，以額區(qū)為主,，疾病早期 U 形纖維保留,；

2. 胼胝體可受累；

3. 疾病晚期可見(jiàn)皮質(zhì)萎縮,。

案例 4：28 歲患者,，診斷為異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。

圖 4 可見(jiàn)額葉為主的白質(zhì)高信號(hào)伴輕度腦萎縮

Krabbe ?。↘rabbe’s disease）,，也稱(chēng)為球形細(xì)胞腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Globoid cell leukodystrophy）或半乳糖腦苷脂貯積癥，為常染色體隱性遺傳病,，由溶酶體內(nèi)半乳糖腦苷酯酶（GALC）缺乏引起,，GALC 基因定位于 14q31 區(qū)。

成人患者非常罕見(jiàn),，臨床主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性的痙攣性截癱或行走困難,，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累相對(duì)較少。

成人 Krabbe 病的 MRI 特點(diǎn)：

1. 深部幕上（后部常見(jiàn)）及小腦白質(zhì)病變,，可有胼胝體萎縮,；

2. 錐體束，胼胝體壓部和視輻射可見(jiàn)高信號(hào),；

3. 皮質(zhì)脊髓束異常信號(hào)起自運(yùn)動(dòng)區(qū)附近,，延伸至雙側(cè)放射冠、內(nèi)囊,、大腦腳,、腦橋腹側(cè)和延髓。

案例 5：1 例晚發(fā) Krabbe 病患者,。

圖 5 A~B：T2WI 可見(jiàn)雙側(cè)半卵圓中心至內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束對(duì)稱(chēng)性高信號(hào),，胼胝體壓部亦有受累

案例 6：44 歲女性，診斷為 Krabbe 病,。

圖 6 FLAIR / T2WI 提示腦白質(zhì)病變,，累及錐體束

亞歷山大病（Alexander disease）曾稱(chēng)纖維蛋白樣白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腦病,，是一種由于星型膠質(zhì)細(xì)胞功能異常導(dǎo)致的罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變性病,。遺傳方式尚不十分清楚，可能為常染色體顯性遺傳病,，大多數(shù)為散發(fā)病例,。由膠質(zhì)細(xì)胞原纖維酸性蛋白（GFAP）基因突變引起,，定位于 17q21.31。

成人患者常首先出現(xiàn)下丘腦,、腦干和脊髓受損癥狀,，也可表現(xiàn)為真性或假性球麻痹、錐體束征,、小腦癥狀,、肌陣攣等，還可有自主神經(jīng)功能異常,。

成人亞歷山大病的 MRI 特點(diǎn)：

1. 輕至重度延髓萎縮,，可累及頸髓，有時(shí)可伴有信號(hào)異常,；

2. 也可見(jiàn)中腦被蓋萎縮,，但腦橋基底部不受累，為成人亞歷山大病特征性表現(xiàn),；

3. 基底節(jié)區(qū)彌漫或片狀異常信號(hào)伴強(qiáng)化常見(jiàn)于 40 歲之后的患者,，少數(shù)患者也可見(jiàn)腦室旁花環(huán)狀高信號(hào)（少年型亞歷山大病的典型影像學(xué)表現(xiàn)，下圖）,。

圖 7 沿著腦室壁的白質(zhì)高信號(hào),，形似「花環(huán)」

案例 7：47 歲女性，診斷為亞歷山大病,。

圖 8 A~C：FLAIR 可見(jiàn)延髓萎縮伴皮質(zhì)脊髓束投射區(qū)高信號(hào),，雙側(cè)深部小腦白質(zhì)和大腦半球高信號(hào)；D：T1 增強(qiáng)可見(jiàn)延髓和上頸髓萎縮

案例 8：60 歲男性,，診斷為亞歷山大病,。

圖 9 T2WI 可見(jiàn)明顯的延髓萎縮 [a] 伴輕度小腦萎縮 [a~b],，但腦橋基底部基本正常 [b],，四腦室稍擴(kuò)大 [b]，中腦,，特別是背側(cè),，可見(jiàn)萎縮 [c]；l：矢狀位 T1WI 可見(jiàn)典型的蝌蚪狀腦干萎縮,，包括明顯的頸髓 - 延髓萎縮,，腦橋基底部完整，需注意,，中腦被蓋萎縮同樣促成了「蝌蚪」的形成

白質(zhì)消融性白質(zhì)腦?。╒anishing white matter disease）又稱(chēng)為兒童共濟(jì)失調(diào)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化不良（childhood ataxia with central hypomylination，CACH）,，是一種常染色體隱性遺傳的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,，由于編碼真核細(xì)胞蛋白質(zhì)翻譯啟動(dòng)因子 2B（eIF2B）的基因缺陷所致,。

成人白質(zhì)消融性白質(zhì)腦病相對(duì)較輕，可表現(xiàn)為癡呆,、精神異常,、癲癇和偏頭痛，也可出現(xiàn)假性球麻痹以及進(jìn)行性痙攣性截癱,。

成人白質(zhì)消融性白質(zhì)腦病的 MRI 特點(diǎn)：

1. 側(cè)腦室擴(kuò)大,，伴或不伴 T2WI/FLAIR 上白質(zhì)高信號(hào)；

2. 部分異常白質(zhì)接近腦脊液信號(hào)（T1 低,，T2 高,，F(xiàn)LAIR 低信號(hào)），提示白質(zhì)液化,；

3. FLAIR 上可見(jiàn)局限性皮質(zhì)下白質(zhì)低信號(hào),，可能與囊破裂或空泡化有關(guān)。

案例 9：48 歲男性,，診斷為白質(zhì)消融性白質(zhì)腦病,。

圖 10 A~B：T2WI 和 FLAIR 可見(jiàn)雙側(cè)彌漫白質(zhì)高信號(hào)，累及 U 形纖維,，內(nèi)囊和外囊,，伴深部白質(zhì)空泡化

遺傳性彌漫性腦白質(zhì)病伴神經(jīng)巨軸索形成（HDLS）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，集落刺激因子 1 受體基因（CSF1R）是目前唯一被確定的致病基因,。CSF1R 突變影響酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域可能是 HDLS 的病理基礎(chǔ),。

與其他腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良不同，本病只見(jiàn)于成年人,，多數(shù)在 20~50 歲起病,，特征性表現(xiàn)主要包括執(zhí)行功能下降、記憶力下降,、人格改變,、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇樣發(fā)作,、額葉癥狀（如判斷喪失,、社會(huì)行為自制力缺乏，洞察力下降等）,。

成人 HDLS 的 MRI 特點(diǎn)：

1. 雙側(cè)額葉和額頂葉白質(zhì) T2/FLAIR 高信號(hào),，T1 低信號(hào)，早期多為非對(duì)稱(chēng)性,，表現(xiàn)為斑片樣或局限性病灶,，多不強(qiáng)化；

2. 主要累及深部腦白質(zhì),、環(huán)側(cè)腦室區(qū)域,，亦可累及胼胝體和皮質(zhì)脊髓束,；

3. 可有腦室擴(kuò)大和繼發(fā)性腦萎縮改變，但一般沒(méi)有灰質(zhì),、腦干和小腦萎縮,。

案例 10：2 例患者，診斷為 HDLS,。

圖 11 第一例患者 34 歲時(shí)的 MRI 提示右頂葉 FLAIR[A] 高信號(hào)和 DWI[C] 彌散受限,；36 歲的 MRI 提示 FLAIR[B] 和 DWI[D] 上病灶進(jìn)展；第二例患者 48 歲時(shí)的 MRI 提示 FLAIR[E] 和 T2WI[F~G] 上廣泛的白質(zhì)高信號(hào)

案例 11：51 歲女性,，診斷為 HDLS,。

圖 12 a~c：患者起病時(shí)的 MRI 提示深部白質(zhì)多發(fā)小片狀 FLAIR 高信號(hào)病灶；d~f：5 年后復(fù)查,，可見(jiàn)病灶融合,，表現(xiàn)為 FLAIR 上腦白質(zhì)廣泛的高信號(hào)

案例 12：4 例患者，診斷為 HDLS,。

圖 13 FLAIR 上可見(jiàn)片狀或融合的白質(zhì)高信號(hào)病灶,，胼胝體不同程度受累

成人起病的常染色體顯性遺傳性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ADLD）是一種非常罕見(jiàn)的、緩慢進(jìn)展的,、以中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)稱(chēng)性廣泛髓鞘缺失為特征的,、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。由編碼核纖層蛋白 B1 的 LMNB1 基因異常所致,。

通常于成年期（20~50 歲）起病,，首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功能異常（尿便功能障礙，直立性低血壓）,，后出現(xiàn)錐體束征和小腦癥狀,。

成人 ADLD 的 MRI 特點(diǎn)：

1. 異常信號(hào)多見(jiàn)于額頂葉和小腦白質(zhì)、小腦腳,、皮質(zhì)脊髓束和胼胝體,；

2. 腦室旁白質(zhì)相對(duì)受累不明顯；

3. 晚期可有彌漫腦白質(zhì)病變,。

案例 13：54 歲男性,，診斷為 ADLD,。

圖 14 A~B：T2WI 可見(jiàn)小腦深部白質(zhì),，小腦中腳和腦橋高信號(hào)病灶；C~D：FLAIR 提示腦室旁和皮質(zhì)下白質(zhì)以及胼胝體壓部彌漫高信號(hào)伴萎縮,；亦可見(jiàn)內(nèi)囊 [C] 和腦橋 [B] 皮質(zhì)脊髓束高信號(hào) [箭頭]

腦腱黃瘤?。–erebrotendinous xanthomatosis）是一種先天性脂酸代謝障礙引起的脂質(zhì)異常貯積病，為常染色體隱性遺傳,。致病基因 CYP27A1 定位于 2 號(hào)染色體長(zhǎng)臂（2q33-qter）,。CYP27A1 突變所致固醇 -27 羥化酶缺乏,，膽固醇合成膽汁酸受阻，引起不同組織膽固醇代謝障礙,。

成人腦腱黃瘤病主要表現(xiàn)為青年期白內(nèi)障和跟腱黃色瘤,，非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（如早期動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松,、呼吸功能不全,、腎結(jié)石、心血管疾病,、內(nèi)分泌和肝臟異常）和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神經(jīng)精神發(fā)育遲滯或癡呆,、小腦癥狀、錐體束性癱瘓,、延髓麻痹,、外周神經(jīng)病和肌病、癲癇和精神異常）,，錐體外系體征比較少見(jiàn),。

成人腦腱黃瘤病的 MRI 特點(diǎn)：

1. 雙側(cè)齒狀核、小腦白質(zhì),、小腦腳,、錐體束、腦室旁白質(zhì),、胼胝體和基底節(jié)區(qū)可見(jiàn) T2WI 高信號(hào),；

2. 病程晚期齒狀核可出現(xiàn) T2WI 低信號(hào)；

3. 可有不同程度腦萎縮和皮質(zhì)病變,。

案例 14：47 歲男性,，診斷為腦腱黃瘤病。

圖 15 T2WI[A] 可見(jiàn)雙側(cè)小腦深部白質(zhì)高信號(hào),；T2WI[B] 和 FLAIR[C-D] 提示小腦半球,、大腦腳、蒼白球和大腦深部白質(zhì)高信號(hào),；注意到 B 中左側(cè)小腦半球有一低信號(hào)區(qū)域,，這一改變可在疾病晚期出現(xiàn)

又稱(chēng)為多囊性脂膜樣骨發(fā)育不良并硬化性白質(zhì)腦病（PLOSL）,，是一種以進(jìn)展性早老性癡呆和全身多發(fā)性骨囊腫為特點(diǎn)的罕見(jiàn)常染色體隱性遺傳病,。系 DAP12 和 TREM2 基因突變所致。

成人 Nasu-Hakola 病首發(fā)癥狀為骨骼異常,，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在 30 歲后出現(xiàn),，表現(xiàn)為精神異常和記憶下降，也可出現(xiàn)痙攣性截癱,，后逐漸進(jìn)展為嚴(yán)重癡呆甚至死亡,。

成人 Nasu-Hakola 病的影像學(xué)特點(diǎn)：

1. 骨骼成像可見(jiàn)多發(fā)囊樣病灶,，導(dǎo)致手腕和腳踝骨折；

2. 頭顱 CT 可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)鈣化,；

3. 頭顱 MRI 提示皮質(zhì)萎縮和非特異性的白質(zhì)信號(hào)改變,。

案例 15：46 歲男性，診斷為 Nasu-Hakola 病,。

圖 16 A：頭顱 CT 可見(jiàn)豆?fàn)詈它c(diǎn)狀鈣化,；B：FLAIR 提示腦室旁白質(zhì)輕度高信號(hào)，可見(jiàn)皮質(zhì)萎縮,；C：雙手平片證實(shí)雙側(cè)腕骨囊性病灶 [箭]

編輯：李娜