羅博士 病理工作室

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快,，對(duì)人類生命和健康威脅最大的惡性腫瘤,。近50年來，其發(fā)病率和死亡率明顯增高,。肺癌的發(fā)病率和死亡率占男性所有惡性腫瘤的第一位,，占女性所有惡性腫瘤的第二位。據(jù)統(tǒng)計(jì),，所有新診斷的癌癥中,，肺癌約占13%；所有因癌癥而死亡的病人,，肺癌死亡占27%,。

專家認(rèn)為，早期診斷和早期治療是增加肺癌存活率和降低死亡率的關(guān)鍵,。近二十年來,，美國(guó)一直致力于肺癌早期篩查的新技術(shù)和方法的研究和臨床試驗(yàn)。低劑量螺旋CT (low-dose helical computed tomography, LDCT) 被證實(shí)為最敏感的方法,。與其它篩查方法相比,，它發(fā)現(xiàn)于小于1.0厘米的早期肺癌的敏感性是其它方法的六倍。2013年, 美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 (The U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF) 給予LDCT “B” 類推薦,。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和各商業(yè)保險(xiǎn)也開始承擔(dān)用LDCT做肺癌的早期篩查的醫(yī)療費(fèi)用,。

肺癌的發(fā)病率和死亡率沒有明顯的地域性差別。在美國(guó)和中國(guó), 肺癌都是致死率最高的癌癥,。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的最新報(bào)告顯示：2012年以前,，美國(guó)肺癌五年整體生存率約為17%。中國(guó)肺癌的存活率難以找到準(zhǔn)確的報(bào)道, 一般認(rèn)為五年存活率不到16%,。兩國(guó)相比,，五年整體存活率的差別不大。近年來由于早期篩查在美國(guó)的開展,，肺癌五年生存率已經(jīng)翻轉(zhuǎn)到54%,，早期肺癌的五年生存率更能達(dá)到70%到90%。 我們正于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代,，可望以分子病理診斷（EGFR,，KRAS，ALK,，ROS1,，等）為指導(dǎo)的靶向治療，將為肺癌的精準(zhǔn)治療帶來更有希望和可觀的前景,。

已經(jīng)證實(shí),，LDCT能夠降低20%的肺癌發(fā)病率和16%的肺癌死亡率,。但最大的問題是高假陽性率,。也就是說，不能僅憑LDCT就診斷為肺癌,。否則,，很多沒有癌癥的病人也會(huì)被過度地診斷為肺癌。因此USPSTF推薦,，若LDCT發(fā)現(xiàn)肺部大于或等于4.0毫米的陰影或者結(jié)節(jié),，一定要在CT-指導(dǎo)下做活檢。將活檢的組織細(xì)胞送病理檢查,，確診為癌或者非癌,。由于這些病變很小，即便是在二維的CT 指導(dǎo)下,，影像醫(yī)生也很難準(zhǔn)確地穿刺到病變部位,。他們會(huì)要求病理醫(yī)生在CT活檢的現(xiàn)場(chǎng)和當(dāng)時(shí)，配合他們的穿刺診斷過程,。這個(gè)過程被之稱為Rapid On-Site Evaluation (ROSE,，玫瑰)，現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)時(shí)快速評(píng)判。沒有病理醫(yī)生的ROSE, 盲目地穿刺不僅拿不到病變,，還會(huì)導(dǎo)致氣胸和血胸?，F(xiàn)代醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療需要多學(xué)科合作（Multidisciplinary Team, MDT），病理醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療中的作用是不可缺少的,。

ROSE一般是由細(xì)胞病理醫(yī)生,，或者有一定細(xì)胞病理素養(yǎng)的病理醫(yī)生來完成。將所獲得的活檢組織在載玻片上輕柔滾動(dòng)或沾一沾,，放入酒精中固定或者空氣干燥,，做快速HE或Diff-Quick染色，然后在顯微鏡下觀察,。全部過程不超過5分鐘,。ROSE的目的：1. 決定穿刺部位是否準(zhǔn)確？告訴 CT穿刺醫(yī)生有無拿到病變組織,。2. 決定病變的性質(zhì),，癌（圖1）還是非癌？3. 決定活檢組織是否足夠用于病理診斷和指導(dǎo)精準(zhǔn)治療,。如：若是癌,，何種癌？若是非小細(xì)胞癌,，常常需要免疫組化進(jìn)行準(zhǔn)確分類（圖2）,。若是腺癌，需要分子病理分析,，尋

圖1A：CT-指導(dǎo)下穿刺肺腫瘤

圖1B：ROSE細(xì)胞滾片顯示癌細(xì)胞

找靶向藥物,。這些過程所需要的癌細(xì)胞和組織就會(huì)多一些。要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判活檢獲得的組織,，若不夠,，建議穿刺醫(yī)生多取一些，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和靶向治療的需要,。4. 做適當(dāng)?shù)慕M織分流,，確保病理診斷的過程和結(jié)果，能夠指導(dǎo)病人的治療,。如：若懷疑淋巴瘤,，將組織細(xì)胞送流式細(xì)胞學(xué)檢查；若懷疑真菌／細(xì)菌感染,，送微生物培養(yǎng)或者特殊染色,，找到敏感抗菌藥物，等等,。病理醫(yī)生做ROSE所花的5分鐘,，對(duì)于病人和臨床醫(yī)生有極大的幫助,，是精準(zhǔn)治療不可或缺的。沒有ROSE, 盲目穿刺很難準(zhǔn)確,。穿刺不到病變,，回答不了病人和腫瘤醫(yī)生的問題，病人會(huì)被要求重復(fù)穿刺,。這不但直接增加醫(yī)療費(fèi)用,，還會(huì)大大增加氣胸和血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,，病理醫(yī)生的ROSE,，是送給病人和臨床同行的愛心玫瑰。據(jù)了解,，國(guó)內(nèi)的影像學(xué)醫(yī)生不敢做1.0厘米以下的肺腫物穿刺,。若是有病理醫(yī)生的ROSE，相信很多肺癌會(huì)被早期發(fā)現(xiàn),、做到早期和精準(zhǔn)治療,，降低我國(guó)肺癌的死亡率。

圖2A：活檢HE染色,，顯示肺腺癌

圖2B：免疫組化證實(shí)為腺癌(TTF1+)
應(yīng)該指出：不是所有的肺部陰影或者腫塊都是癌癥,。即便是LDCT檢查高度懷疑為肺癌的病變，做CT或者支氣管內(nèi)鏡穿刺活檢病理診斷后,，只有6%的病變被證實(shí)為肺癌,。據(jù)了解，國(guó)內(nèi)根據(jù)影像學(xué)而診斷為肺癌并不稀奇,。對(duì)于很大的晚期肺癌,，這也許是可行的。盡管如此,，依影像診斷而做手術(shù)切除,，難免會(huì)有錯(cuò),?；谟跋駡D像而診斷小于1.0厘米的早期肺癌，幾乎不可能,。一定要CT,、超聲波和內(nèi)鏡指導(dǎo)下穿刺活檢，做病理診斷,。否則會(huì)鑄成大錯(cuò),。

LDCT檢查所發(fā)現(xiàn)的肺部陰影和腫塊，絕大多數(shù)都不是肺癌,。上面提到,，在CT或超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下做病理檢查,，這些陰影和結(jié)節(jié)中只有6%被診斷為肺癌。絕大多數(shù)是良性或者非癌性病變,，諸如：機(jī)化性肺炎（圖3A,，3B）、間質(zhì)

圖3A：肺部陰影和結(jié)節(jié)

圖3B：活檢證實(shí)為機(jī)化性肺炎

性肺炎,、肉芽腫性病變 （圖4B,，4C）、真菌／細(xì)菌感染 （圖4C,，4D）,、 職業(yè)性肺病和良性腫瘤等。早期肺癌在影像學(xué)上很難與上面這些良性或非瘤性病變相區(qū)分,?；顧z后做病理診斷是最安全、最準(zhǔn)確和最可靠的方法,，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的必要步驟和手段,。

圖4A：LDCT示肺小結(jié)節(jié)，CT下穿刺活檢

圖4B：ROSE顯示肉芽腫病變

圖4C：真菌（隱球菌）感染和肉芽腫病變

圖4D：特殊染色證實(shí)真菌（隱球菌）感染
WHO的胸肺腫瘤專家指出：不是所有的肺癌都能夠做手術(shù)治療,。實(shí)際上高達(dá)70%的肺癌不能用手術(shù)切除治療（見WHO心肺和胸膜腫瘤冊(cè),，2015）。很多肺癌在晚期才被發(fā)現(xiàn),，有些腫瘤在大血管周圍,，小細(xì)胞肺癌（圖5A，5B）等,，這些情況都不適合用手術(shù)治療,。對(duì)于這些肺癌，CT-指導(dǎo)下的活檢,，準(zhǔn)確的病理診斷和必要的分子病理檢測(cè),，尋找靶向藥物至關(guān)重要。這才是個(gè)體化治療,、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)必不可少的,。隨著分子病理的發(fā)展，所能檢測(cè)的癌基因突變種類越來越多,，能夠找到的靶向藥物就越多,，個(gè)體治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就越有希望。為了病人的安全,，防止醫(yī)療事故的發(fā)生,，應(yīng)該避免僅憑影像診斷就做手術(shù)切除肺陰影和腫塊的醫(yī)療行為。

圖5A：CT示7x3 cm晚期肺腫瘤

圖5B：CT穿刺活檢 為小細(xì)胞肺癌

綜上所述,，LDCT檢查是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌最敏感的方法,。LDCT檢查若發(fā)現(xiàn)肺部陰影,、結(jié)節(jié)或腫塊，一定要在CT或支氣管內(nèi)鏡下做穿刺活檢,，進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷,、分類和必要的分子病理檢測(cè)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)陰影,、結(jié)節(jié)或腫塊并不是肺癌,，不能盲目手術(shù)切除。由于早期肺癌病變小,，穿刺時(shí)需要病理醫(yī)生提供 現(xiàn)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)判（ROSE）,。ROSE能夠確保穿刺部位準(zhǔn)確，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥,；獲取適當(dāng)細(xì)胞組織用于精準(zhǔn)診斷和分子病理分析,，為治療腫瘤尋找靶向藥物和提供預(yù)后；做正確的組織細(xì)胞分流,，保證診斷可靠,。為了增加肺癌存活率和降低死亡率， 我國(guó)應(yīng)該盡快開展肺癌的早期診斷,、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療,。精準(zhǔn)醫(yī)療離不開多學(xué)科合作（MDT），精準(zhǔn)治療離不開準(zhǔn)確診斷,，精準(zhǔn)診斷離不開準(zhǔn)確活檢取材,，精準(zhǔn)取材離不開ROSE。愿病理醫(yī)生在我國(guó)肺癌的早期和精準(zhǔn)診斷上以及精準(zhǔn)治療上,，為病人和臨床醫(yī)生同行獻(xiàn)上馨香的玫瑰（ROSE）,！

羅丕福 (醫(yī)學(xué)博士、病理和臨檢主任): 獲美國(guó)病理,、臨床檢驗(yàn),、細(xì)胞病理多種資格證書。持美國(guó)多州行醫(yī)執(zhí)照,，并行醫(yī)近二十年,。任美國(guó)病理和臨床檢驗(yàn)室主任、細(xì)胞病理主任多年,。為美國(guó)多個(gè)病理和臨檢學(xué)會(huì)資深會(huì)員, 美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)細(xì)胞專業(yè)委員會(huì)委員,。具有豐富的外科病理、臨床檢驗(yàn),、細(xì)胞病理診斷、癌癥咨詢,、病理和臨檢實(shí)驗(yàn)室管理經(jīng)驗(yàn),。