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作者/陳麗梅 1 古代醫(yī)家認識 痛經(jīng)最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下，經(jīng)水不利,，少腹?jié)M痛,，經(jīng)一月再見?！?br> 《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”,，該書“卷之三十七”云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣,，以致體虛,，受風冷之氣，客于包絡,，損沖任之脈……其經(jīng)血虛,，受風冷，故月水將來之際,，血氣動于風冷,，風冷與血氣相擊，故令痛也,?！睘檠芯客唇?jīng)的病因病機奠定了基礎。 后世《景岳全書·婦人規(guī)》云：“經(jīng)行腹痛,，證有虛實,，實者或因寒凝,，或因血滯、或因氣滯,、或因熱滯,。” 《傅青主女科·經(jīng)水未來腹先疼》云：“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日,，而后經(jīng)水行者,，其經(jīng)來多是紫黑塊……夫肝屬木，其中有火,，舒則暢通,，郁則不揚。經(jīng)欲行而肝不應,，則抑拂其氣而疼生,。然經(jīng)滿則不能內(nèi)藏，而肝中之郁火焚燒,，內(nèi)逼經(jīng)出,，則其火亦因之而怒泄。其紫黑者,，水火兩戰(zhàn)之象也,；其成塊者，水煎成形之狀也……治法似宜大泄肝中之火,。然泄肝之火,，而不解肝之郁，則熱之標可去,，而熱之本未除也,，其何能益,！方用宣郁通經(jīng)湯,。”《傅青主女科·行經(jīng)后少腹疼痛》云：“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者,，人以為氣血之虛也,，誰知是腎氣之涸乎……方用調(diào)肝湯?！?br> 以上論述為痛經(jīng)的臨床辨治奠定了基礎,。 2 虛實夾雜，以實為主 痛經(jīng)的發(fā)生與沖任,、胞宮的周期性生理變化密切相關(guān),，主要病機在于邪氣內(nèi)伏或精血虧虛，更值經(jīng)期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟,，導致胞宮氣機不暢,，“不通則痛”,；或沖任、胞宮失于濡養(yǎng),，“不榮則痛”,，故使痛經(jīng)發(fā)作。致病原因可以是實證“不通則痛”,，如氣滯血瘀,、寒凝血瘀、濕熱蘊結(jié)等,；也可以是虛證“不榮則痛”,，如腎氣虧虛、氣血虛弱等,。 姜建國教授認為,，痛經(jīng)病機大多數(shù)是虛實夾雜，以實為主,，而單純屬實或單純屬虛者少見,。虛者，最為常見的是陽氣虛衰或腎氣不足,；實者,，最為常見的是瘀阻胞絡或痰阻胞絡。其中,，虛實夾雜尤以陽虛寒凝,、胞絡不通為主。 臨床實際中,，痛經(jīng)多數(shù)見于青年女性,，這類患者一般有小腹受涼史，如冷天坦胸露腹,，衣著單?。贿^食寒涼史,，如過食冰激凌,、生冷瓜果；盆腔炎病史或婦科手術(shù)史等,。 臨床患者中多數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)期前中期小腹疼痛,，甚者向腰骶部放射，經(jīng)色暗,，有血塊同時伴有肢涼,、冷、喜暖,。 婦科檢查多數(shù)無明顯病變,，部分患者可見子宮體極度屈曲,，宮頸口狹窄。子宮內(nèi)膜位癥者多有痛性結(jié)節(jié),、子宮粘連,、活動受限，或伴有卵巢囊腫,；子宮腺肌病者子宮多呈均勻性增大,，經(jīng)期檢查時子宮壓痛明顯；慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象,。 3 用藥經(jīng)驗 姜建國教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“痛者寒氣多也,，有寒故痛也”的理論，結(jié)合多年的臨床觀察,，認為痛經(jīng)以寒凝經(jīng)脈者較瘀,。 以《傷寒論》的芍藥甘草湯和當歸四逆湯為基礎，化裁溫通化瘀方：炒白芍,、炙甘草,、肉桂、小茴香,、烏藥,、生蒲黃、炒五靈脂,、當歸,、延胡索、桃仁,、紅花,、川芎。 方中炒白芍柔肝止痛,，配合炙甘草即是芍藥甘草湯,，能緩急比痛； 肉桂補火助陽,，溫通經(jīng)脈,，散寒止痛；小茴香祛寒止痛,，理氣和胃； 烏藥溫腎散寒,，行氣止痛,；生蒲黃行血祛瘀，活血止血,； 炒五靈脂活血化瘀,，止痛止血,；當歸養(yǎng)血活血，化瘀止痛,；延胡索活血行氣止痛,； 桃仁活血祛瘀；紅花活血痛經(jīng),，祛瘀止痛,； 川芎活血行氣，祛風止痛,。 諸藥合用具有行氣活血化瘀,、溫經(jīng)散寒止痛的功效。 肝氣郁結(jié)急躁易怒者,，加柴胡,、醋香附、川楝子等以舒達肝氣,； 氣虛明顯者,，加黃芪、黨參等以益氣,； 陰虛者,，去小茴香、肉桂防辛溫傷陰,，使陰虛更加明顯,，加生地黃、枸杞子,、女貞子,、旱蓮草滋陰涼血； 脾虛便溏者,，加炒白術(shù),、炒山藥、茯苓健脾益氣,； 輸卵管不通加王不留行,、皂角刺、地龍以通行經(jīng)絡,，化瘀消壅,； 有粘連或子宮肌瘤者，加炙穿山甲,、三棱,、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣以破血逐瘀,，消癥散結(jié),。 臨床用藥應注意兩點： 其一，芍藥與炙甘草用量較大,，一般芍藥30-60g,、炙甘草15-30g，體現(xiàn)了芍藥活血通絡,、甘草甘緩攣急的止痛機制,。 其二，除非極其嚴重的痛經(jīng),，一般不主張連續(xù)每天用藥,，應秉承《傷寒論》針對“時發(fā)熱自汗出”而“先其時發(fā)汗則愈”的定時發(fā)病定時治療的旨意，針對行經(jīng)定時疼痛的特點,，采用定時用藥的方法,，即每月事先備藥3劑，行經(jīng)時的第一天開始服藥,，連續(xù)服3劑,，下月行經(jīng)時仍然如此治療，直至完全治愈,。 4 病案舉例 女,，23歲，月經(jīng)期小腹劇烈疼痛多年,，于2011年10月15日就診,。 月經(jīng)先期4d，量可,，色可,，有血塊，平素小腹涼,，喜暖,，手足冷，納眠可,，二便調(diào),，舌淡紅苔薄白，脈沉細,。 診斷：寒凝經(jīng)脈證,。 處方：小茴香10g，肉桂10g,，烏藥12g,，炒五靈脂10g，當歸12g,，炒白芍60g,、炙甘草30g、生蒲黃10g,、延胡索15 g,、桃仁10g、紅花10g,、川芎12g,，3劑，水煎服,。 月經(jīng)來前一天或當天服用,，連服3劑，如此連續(xù)治療幾個月經(jīng)周期,。 2012年2月17日告服藥3個月經(jīng)周期后痛經(jīng)已治愈,。 |
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