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【真?zhèn)饕豢獭康?0期:馬新童-痰飲病臨證體會

 山東中醫(yī)竹林 2016-04-05

錄音原文翻譯稿:


各位中醫(yī)呼吸與重癥醫(yī)學群的群友們,,大家晚上好!


首先非常感謝也非常榮幸受王玉光主任與馬家駒群主的邀請,,有機會和大家共同探討痰飲病的臨證應(yīng)用體會,。我想以痰飲病作為一個范例,說明中醫(yī)是如何臨證思維的,,這是更為主要的一個問題,。所以,,不才淺露,拋磚引玉,,希望能對大家的臨證能有所裨益,。


《素問·經(jīng)脈別論篇》講到:飲入于胃,游溢精氣,,上輸于脾,,脾氣散精,上歸于肺,,通調(diào)水道,,下輸膀胱,水精四布,,五經(jīng)并行,,和于四時五臟陰陽,揆度以為常也,。其實痰飲病簡單的說就是津液代謝類疾病,,痰、飲,、濕,、水都屬于陰邪一類,包括了四飲:痰飲,、溢飲,、支飲、懸飲,。其實,,還可以把范圍放得更大一些。他們有相同點,,也有不同點,。總的來說,,陰性的東西要用陽性的東西來制約,。就痰飲病來講,病痰飲者,,當以溫藥和之,。我們知道人體百分之七十多都是由水構(gòu)成的,水對人體來說非常重要,,其實整部傷寒論就在是說津液或者氣化的過程。因此,,研究傷寒的老前輩們講“保胃氣,,存津液”,,這六個字是整部傷寒論的靈魂。


下面我舉幾個臨床的病例,,請大家和我做一個共同的探討,。這個病我們?nèi)绾稳ッ窟@是什么???病的診斷重不重要?


病例一

2005年,,張某,,女,30余歲,,長期鼻炎導致鼻流清涕,,后漸變稠濁涕,從鼻咽部倒流入口腔,。痰涎壅盛,,每日吐出痰涎三紙杯余,甚至更多,,吐之不盡,,只好咽下。煩躁伴咳喘,,久而久之,,有喘息音??葎t身體陣痛,。四肢關(guān)節(jié)痛,背寒如掌大,。眼淚自出,,白天晚上亦復如是。導致無法正常工作,,休假在家,,甚至有厭世、輕生的意思,。經(jīng)各地就診以及會診,,了無寸效。盤旋一周后來我處求診,。


來的時候,,惡寒發(fā)熱、咳吐白黏痰涎,,有清涕,。我先想的這是一個典型的小青龍湯證,,外寒里飲,就用了小青龍湯,。服藥后惡寒發(fā)熱解了,,咳吐痰涎略少。此后,,我又運用了苓甘五味姜辛夏,、苓桂術(shù)甘,還有桂枝法,。再到后面,,各種各樣的方法,了無寸效,。


這時候我突然就想這個病到底是什么,?膈上病痰,滿喘咳吐,,發(fā)則寒熱,,背痛腰疼,目泣自出,,其人振振身瞤劇,,必有伏飲。,,那這個病該怎么治?。肯旅鎸懼?/span>病痰飲者,,當以溫藥和之,。當時想著心下有痰飲,胸脅支滿,,目眩,,苓桂術(shù)甘湯主之??梢呀?jīng)用了苓桂術(shù)甘湯,,了無寸效啊,!這下該怎么辦呢,?又看到了《金匱要略》寫著病者脈伏,其人欲自利,,利反快,,雖利,心下續(xù)堅滿,,此為留飲欲去故也,,甘遂半夏湯主之,。但是這個病人的癥狀似乎和它沒有什么太大的關(guān)系,我沒有把握用甘遂半夏湯,。反復地思量考慮,突然想到甘遂半夏湯中最后用蜜半升和藥汁,,這是個好辦法,。又想到,能不能用控涎丹,?口吐出那么多痰涎,,控涎丹是不是就是治這個的?我就用甘遂,、大戟,、白芥子三味藥等分,把它們研成末,,用蜂蜜做成了蜜丸,。我當時按照一比二的比例,即藥粉一蜜二,,做了3g,、6g、9g的藥丸,。


可以說我們的診斷也有道理,,我們的方案似乎也沒錯,為什么沒效呢,?就是我們沒有真正地用到主方,、主藥。這是我的一些看法,。她吃3g藥丸的時候沒什么效果,,即甘遂、大戟,、白芥子大概是1g左右,。緊接著把6g的藥丸吃了,加起來大概3g的藥粉,。服后大概1個小時左右,,痰吐得多了,然后瀉了兩次大便,,感覺似乎胸口的憋悶好一些了,。她覺著問題不大,直接把9g的藥丸,,大概有3g的藥粉,,直接吃了一丸,。這下不得了,不停地嘔吐,。病人給我打來電話,,大喊:“馬大夫我不行了,救命,?!卑盐覈樢惶艺f:“你說話聲音還好,,怎么了,?”她說:“我吃了這藥以后,沒聽你的話,,把3g,、6g、9g的藥丸全部吃了,。剛才吃3g藥丸的時候沒有什么反應(yīng),,6g稍微有點反應(yīng),9g就不停地在嘔吐,。嘔到現(xiàn)在我已經(jīng)精疲力竭,,渾身出大汗,身體快虛脫了,,我頭暈的不得了,,我快不行了。救命,!”這把我嚇了夠嗆,,心想這下惹禍了,我是讓她逐步少量的先試試,,不效再加量,,她卻一天把藥統(tǒng)統(tǒng)給用了。


正在我七上八下的時候,,第二天,,她家里人來了,我心想完了,,來找麻煩了,。沒想到她家里人說:“你這藥丸太厲害了,整個吐了半痰盂痰”,。我不知道這是不是夸張的,。但過幾天,病人自己來的時候,背寒如掌大,、痰涎諸癥豁然而愈,。去年她說感覺后背又有背寒如掌大之類的感覺了,請我再開點方,,我又給她開了控涎丹,,加上熬的湯藥,讓她回去吃一吃,。


這個病例我們認為是苓桂術(shù)甘湯,,但事實證明,它并不能治療這個疾病,,它不是治療留飲的,而是“心下有痰飲,,胸脅支滿,,目眩,脈沉弦者,,苓桂術(shù)甘湯主之”,。我想拋出的問題是,都說中醫(yī)里病不重要,,知道證就行了,,那么這是不是值得商榷呢,?我們看看:古人把它叫作留飲(我把它診斷為鼻淵致留飲案),。而且觀察得非常仔細,,“夫心下有留飲,,其人背寒冷如掌大,。留飲者,,脅下痛引缺盆,,咳嗽則輒已,。胸中有留飲,,其人短氣而渴,,四肢歷節(jié)痛”。與我剛剛講的完全相符,,但是為什么用了對應(yīng)這個證得藥方后就效果不好甚至無效呢,?


病例二

2010年,楊某,,男,,60歲,感冒后致咳嗽氣喘胸悶,,咳痰,,大量輸液抗生素七天無效,胸片見胸腔積液,肺部有陰影,。發(fā)熱惡寒,,顫栗,體溫38.6,,最高39.4,,醫(yī)院懷疑肺癌,囑其到大醫(yī)院確診,。其女托人來就診,,說兩日后回四川老家華西醫(yī)院進一步確診。我看的時候,,這個病人發(fā)熱惡寒汗出,,往來寒熱,胸脅苦悶,,默默不欲飲食,,心煩喜嘔,最難受的癥狀是咳嗽,,一陣陣咳,,咳嗽劇烈。病人要求先治療咳嗽,,咳得停不下實在太難受,,其他的回去再說。


我當時想,,這是典型的小柴胡證啊,,去了人參、生姜,、大棗,,加干姜,五味子,,因為病人咳嗽較重,,又有胸悶嚴重,所以還加了桔梗,,前胡,,杏仁,枳殼,,具體藥量為柴胡40g,、黃芩15g、半夏20g,、干姜10g,、五味子15g、炙甘草15g、桔梗10g,、前胡10g,、杏仁10g、枳殼10g,。開了三付,,囑其一塊熬,分六次服,。


當時病人說感覺有水,,但是我沒有觀察出有那么多水的跡象,憑脈辨證法,,單弦為飲,,雙弦為寒,這個病人脈雙弦,,所以就這么開了,。


一天過去了,汗出如雨,,小便多,熱退身涼,,脈靜,。上飛機的時候,咳嗽已經(jīng)很少了,,偶有幾聲咳嗽,,去華西醫(yī)院拍片子,胸腔什么也沒有,。醫(yī)生覺得奇怪,,拿來片子對照一下,確實兩個片子完全不一樣,。當時醫(yī)生原話:“這個病看得很準,,但是藥量下這么大,我們絕對不會這么下,!”我想說,,治外感如將,治內(nèi)傷如相,。病來得這么兇,,如果耽擱了,錯過了契機,,這病能好嗎,?


那么這個病應(yīng)該診斷為什么呢?應(yīng)該是外感風寒,輸液后致結(jié)胸案,,就是胸腔積液,,但是用小柴胡加減能出現(xiàn)這樣的效果也是我沒有想到的。我記得有人說胸腔積液的病人一定要用十棗湯治療,,這個就不一定了,,比如這個病人用小柴胡湯也可以,因為正好在三焦膜原的位置,,可以通過這個方法來解決,。


病例三

2012年,天津患者電話邀診,,說家人發(fā)熱好幾天,,高燒不退,檢查發(fā)現(xiàn)胸腔有積液,,同時有實質(zhì)性占位,,因為老人年紀非常大,想請我去天津會診,。我說先告訴我到底有什么具體的癥狀,?中醫(yī)要根據(jù)癥狀來辨證。他告訴我:咳嗽,、喘,,喘息急迫,不可平躺,。發(fā)熱,,一陣冷一陣熱,有汗,。感覺胃部一直頂著不舒服,,肚子有些疼痛。大小便不通,,想拉拉不出,,身體與顏面部水腫。


我當時腦中就一個感覺:大瀉肺湯,。其主證全部具備,,但大瀉肺湯中沒有往來寒熱這條。我想了一下說:也別叫我去了,,去了可能也是這個方了,,我水平也就這么多。我給你寫個方,,你要愿意試試就試試,,不愿試的話我也沒什么其他好的辦法了,。他說愿意試一試。我說這個方子劑量很大,,你敢不敢吃,,敢不敢抓呀?萬一出了問題,,以后不要埋怨啊,。他說:死馬當活馬醫(yī)吧。這時候病人已經(jīng)被下病危通知了,。最后就開了大瀉肺湯加柴胡,、白芥子。當時葶藶子開了45g,、酒大黃45g,、枳實45g、干姜,、甘草,、黃芩各30g,柴胡30g,、白芥子15g,。用水煮成400ml,分兩次喝,。


病人喝完頭一次的時候,,大小便就出來了,整個喘,、腫沒有了,完了以后去查,,胸腔積液也沒了,。過了兩三天就出院了,繼續(xù)用其他藥物調(diào)理,,身體各方面還不錯,。


這里用的大瀉肺湯就是《輔行訣臟腑用藥法要》里面的,《傷寒雜病論》中沒有,。事實證明《輔行訣臟腑用藥法要》的方子完全可以和《傷寒雜病論》接軌,,他們的學術(shù)體系大致是相同的。


病例四

書中講病者脈伏,,其人欲自利,,利反快,雖利心下續(xù)堅滿,,此為留飲欲去故也,,甘遂半夏湯主之,。這個留飲相當于我們現(xiàn)代醫(yī)學的什么病,?心下續(xù)堅滿,,這個“心下”到底是什么?


前不久,,一個老病人來找我,,他是肝囊腫、腎囊腫,、脾周圍積液,,腹部是鼓起的,一按還挺硬,。心下堅腹?jié)M,,而且有青筋。肝臟腫大,、硬化,,有腹水。


湯本求真說:和久田氏曰:心下堅,,腹?jié)M,,有青筋者,為甘遂半夏湯之腹證......但由余之經(jīng)驗,,此心下堅滿者,,是肝臟左葉腫大漫延于心下之意味。故本條當述肝臟腫大,,尤其為硬變證,,及因此而成腹水之證治者也。我就下了甘遂半夏湯,。甘遂三枚,,半夏、芍藥,、炙甘草各用15g,。三付。用400ml水熬出來100ml,,去渣,,把蜜倒進去再熬一熬,稍微蒸發(fā)點水分,,大概剩個150-160ml,,分兩次喝。后期可以頓服一次喝,。


這個病人,,我用了好多的方法,,剛開始他的肝腎功能都不正常,經(jīng)過一年多的治療,,其他方面都很好,,腹水也比前面少了,但始終保持這個狀態(tài),。這讓我感到非常慚愧,。我也想試試,用了甘遂半夏湯后會出現(xiàn)什么結(jié)果,。病人的反饋是覺得心下不是那么脹了,,小便的量明顯增加,而且覺得腹部舒服多了,,這個病人現(xiàn)在還在觀察當中,。


病例五

前兩天光主任問了我一個問題,,他說支飲,,胸滿者厚樸大黃枳實湯主之”,,桂林古本是“支飲,,胸滿者厚樸大黃湯主之”,,這個方子是溫藥,?你是怎么考慮的當時我還不知道怎么去回答他,,但是前兩天碰到個病人,,使我豁然開朗


病人是胃癌術(shù)后,,覺得總是從心下到胃這里有水,,喝點水以后就蓄在這里下不去,甚至再喝點會感覺胸口悶,。便秘,,大便非常干燥,。


我想到了這個條文:支飲,,胸滿者,厚樸大黃湯主之,。支飲的原因,,說白了就是便秘,地道不通,,有水也無法下來,,因此用這個方子把它打開以后就可以了,,這是我一個解釋。第二個解釋是本身大黃這個藥物,,就可以治飲邪積閉,。


所以說我們看這個條文,一定要結(jié)合自己的臨床,,如果不結(jié)合具體臨床,,我們就算想破腦袋,可能也不是正確的答案,,這種例子是比比皆是,。


我今天舉了五個例子,沒有做任何過多的分析,,大家仁者見仁,,智者見智,可以幫我分析,,可以拍磚,,也可以提出一些問題,看能不能和大家共同探討,,共同進步,。


我們都說“體驗可以理解,闡揚可以光大”,,理會是對的,,但我們親自去體驗的時候不能始終只是理會,同時也要體會,。有了理會,,體會再到理會,再到體會,,只有這樣不斷反復,,我們才能越走向真理,離古人,,離宗圣就會越來越近,。


謝謝大家!


翻譯:邵家東 周旎泓 王瑞

校對:王春穎  蘇雪貞  蔡果宏

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