中醫(yī)書友會第928期

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作者/贠克強

編輯/瓦力 ⊙ 二校/趙欣,、閆奇峰 ⊙ 三校/居業(yè)

I導讀：本文作者述，曾看過許多醫(yī)家對五“瀉心湯”方證及其運用的鑒別解讀,，但覺得還是不明朗,。竊以為，主要的原因是其解讀沒有貼近臨床,，總是在經文字句和“以方測證”中打轉,。下面就是他對五“瀉心湯”的理解和運用。

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我對仲師五“瀉心湯”的理解和運用

 五個“瀉心湯”為《傷寒論》“太陽病篇”中響當當?shù)慕浄?，乃仲師為傷寒汗下后見“心下痞”而設,；但臨床上不僅局限于此，只要是邪正郁結于心下胃脘而成“虛痞”者（涉及西醫(yī)所說的整個消化系統(tǒng)的疾患,，凡合乎此類證機者）皆可運用,，療效確切。

然醫(yī)者多喜用其中之一二,，尤其是半夏瀉心湯,，對其他幾種的掌握不是很得要領。筆者看過許多醫(yī)家對五“瀉心湯”方證及其運用的鑒別解讀,，但覺得還是不明朗,，沒有留下較鮮明、深刻的印象。

竊以為,，主要的原因是其解讀沒有貼近臨床,，總是在經文字句和“以方測證”中打轉。下面就談談我個人對五“瀉心湯”的理解和運用,。

按照仲師條文次序，五“瀉心湯”分別為：半夏瀉心湯,、大黃黃連瀉心湯,、附子瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯,。研讀經文可知,，五瀉心湯的方證實質就是個“心下痞”。但這個“痞”為“虛痞”,，即邪正之氣郁結之虛軟“氣痞”耳,，而非邪濁痰水結滯之硬實“結胸”矣。然五“瀉心湯”所治之“痞”其方證各不相同,。

 大黃黃連瀉心湯

此方由大黃,、黃連、黃芩（黃芩原脫,，宋臣補入）三黃組成,。從藥物組成看，就可知所治就是“熱氣痞”或“熱痞”,，仲師“其脈關上浮”亦印證了這一點,。因是虛痞，故仲師以麻沸湯（沸騰的開水）漬之去滓服用,，以取三黃苦寒清輕之氣,，薄其苦泄重濁之味，以清中焦郁熱之痞,。這就是仲師方藥運用的精妙技巧,。但在當下臨床中，醫(yī)者和患者使用此法較少,。如煎湯服用,，因其皆為苦寒厚重之品，屬“一邊倒”的方子,，多用于胃熱,、胃火熾盛所致脘脹胃疼、齒衄,、口臭,、胃血、便結等癥。

如為熱痞,，余臨床多加味以治,。大家于臨床或許遇到過這樣的情況，就是患者明擺著是濕熱郁結中焦所致的脘痞脹滿之證,，然患者食飲涼物則脘痞尤甚,，而單煎服三黃，則患者往往由痞轉痛,，乃郁結由松而緊矣,。此時余常于三黃中加附子或生姜少許，則效果自是喜人,。但這里的三黃加少許附子,，跟仲師附子瀉心湯是有區(qū)別的。

半夏瀉心湯

先說“老大”半夏瀉心湯,?！秱摗分校胂臑a心湯實由小柴胡湯演變而來,，其證由小柴胡湯證誤下所致,，病位由上轉下，癥由胸脅痞滿轉為心下痞,。古今醫(yī)家多以半夏瀉心湯證為寒熱互結,、虛實兼夾之證，此僅為“以方測證”之結果,。

細考149條文,，則知此非仲師本意。仲師只言 “但滿而不痛者,，此為痞”,，哪里就能看出個“寒熱虛實”來？結合整段條文考察,，半夏瀉心湯證實乃柴胡證誤下后邪氣內入與正氣搏結于心下胃脘所致而寒熱虛實不顯之痞,。那么，仲師為何還施以辛開苦降,、溫清補泄之劑,？其實，這正是仲師慣用的“對立統(tǒng)一”治療觀,。

由于邪正郁結而寒熱虛實不顯,，故仲師即施以寒熱、補泄,、開降,、動守等多維方向上的“對立”之“藥能”,，從而達到“統(tǒng)一”之“方能”，即以對立方向之力統(tǒng)一“分化瓦解”邪正郁結之痞,。

半夏瀉心湯辛開苦降,、熱溫寒清、甘溫守補,、辛苦泄動,，平和中正，痞散而不傷正,，故和小柴胡湯一樣屬于“和方”系列,。方中由于半夏既開又降、開痞化結力強而為主藥,，而半夏,、黃連,、黃芩,、干姜辛苦寒熱共為主要藥組，突出了此方以開,、泄,、動為主要功效；人參,、大棗,、甘草為甘溫守土之品，則界限了此方主治中焦的功能定位,。

有醫(yī)者因半夏為其主藥,，而認定半夏瀉心湯證必有嘔吐之癥，乃典型的脫離臨床而“望文生義”之舉,。其實只要心下脘腹痞滿而寒熱虛實不顯或寒熱互結,、虛實兼夾且無實結之證，有無嘔吐,，皆可施投半夏瀉心湯,，效果可靠。因此,，仲師以半夏瀉心湯為“三兄弟”中之老大,，為生姜、甘草二“瀉心湯”之主心骨,，而于臨床運用最為廣泛,。生姜、甘草二“瀉心湯”之方證則是在半夏瀉心湯方證基礎上建立起來的,。

附子瀉心湯

此方乃仲師為內有熱痞于心下,、外有陽虛不斂而惡寒汗出之證所設。就我個人臨床而言，這樣的典型病證較少,，而最多見者當為內有熱痞,、外有時時怕冷之癥，患者多覺胃脘痞塞而燒,，但又怕冷常著厚衣,，舌紅苔黃膩，脈沉滑或滑緊,。此多因內實外虛或內外陽氣不通所致,，此時如兼陽虛，余則投以附子瀉心湯,；如陽不虛,，則多加生姜。同為“瀉心湯”,，這兩個當為嫡系,，而另三個當為“三兄弟”或“三姊妹”。

生姜瀉心湯

觀157條,，“老二”生姜瀉心湯證,，除“胃中不和、心下痞硬”之共性外,，尚有“干噫食臭,，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”等癥,，那怎么和半夏瀉心湯證區(qū)別呢,？

竊以為，抓住一條要點就足夠了,，即半夏瀉心湯證基礎上再加“脅下有水氣”就是生姜瀉心湯證,，其他干噫食臭、腹鳴下利等則是“脅下有水氣”之癥候表現(xiàn),。

此處“脅下”指腹部胃腸道部位,。“老二”生姜瀉心湯為半夏瀉心湯減干姜至一兩再加生姜四兩而成,，生姜,、半夏、黃芩,、黃連則共為生姜瀉心湯的主要藥組,。生姜辛溫通陽，走散活利,，內化水氣,，外散風寒,，故此方在開痞基礎上加強了驅化水氣之功，此正是仲師之本意,。

如患者于半夏瀉心湯證之“心下痞”外,，胃腸道尚有水鳴音或振水音、按痞處略硬,，或有呃逆,、或有下利，關脈弦或緊或滑,，余即施以生姜瀉心湯,。如因陽氣內外不通而患者尚有惡寒、身緊之癥,，則更為適合,。

甘草瀉心湯

再說“老三”甘草瀉心湯之方證。觀158條甘草瀉心湯證則更為復雜,，有些癥候也加重了,，如“下利日數(shù)十行”“谷不化” “干嘔” “心下痞硬而滿”等。而在如何區(qū)別與“老大” “老二”之方證上,，醫(yī)者,、學者又多在經文字句上亦步亦趨,，不鮮明,。

竊以為，抓住較“老二”多出來的一條“干嘔,、心煩不得安”就夠了,。“干嘔、心煩不得安”的出現(xiàn)表明此方證并非是虛實不顯了,，而是“心下痞硬而滿”外,，脾胃之氣已受損而見虛虧之象。中虛而痞結愈緊,，故“心下痞硬而滿”（但和痰水實結之硬還是有較大差異）,；中氣虛虧，清氣無以升,，濁氣反逆上,，則定為干嘔、心煩不得安,。這便是此證區(qū)別于半夏,、生姜二“瀉心湯”方證的要點所在。

其他如“下利日數(shù)十行”“谷不化” “腹中雷鳴”等則皆是中虛不固,、升降失司,、氣流不暢而在生姜瀉心湯證已有之候上加重了而已,。

甘草瀉心湯為半夏瀉心湯中炙甘草由三兩加至四兩而成，表明仲師在開痞基礎上加強了甘溫補中的力量,，方中半夏,、黃連、黃芩,、干姜藥組和炙甘草,、人參、大棗藥組已無主次之分了,。臨床上,，如心下痞結又見中焦氣陰明顯虛虧，而兼疲乏,、心煩,、干嘔、口干,、飲不解渴或有下利完谷,，舌淡紅苔干少津，脈濡細澀者,，即可投以甘草瀉心湯,。

另外，根據(jù)仲師于《金匱要略》中以甘草瀉心湯治狐惑之證,，臨床除以之治白塞氏病外,，還可加減化裁用于頑固性口瘡、咽喉腫痛或瘡爛,、陰囊及生殖器潰瘍,、皮膚瘡瘍等非陰虛火旺之證者。如熱邪偏盛,，余則常以生甘草易代炙甘草,，效果更佳。

只是余至今還想不明白的是,，甘草瀉心湯和狐惑病之間必然的內在聯(lián)系是什么,？這個恐怕不是濕熱蟲毒、寒熱虛實等術語所能解釋明白的,。

典型病案

【半夏瀉心湯案】老嫗,，胃脘痞重、稍食尤甚,，食后呃逆惡心兩月,。咽干，不欲飲,，舌淡胖大有齒痕,、苔白膩,，舌前心有苔黑膩積腐，脈弦緊,。乃氣滯濕裹,、寒熱不顯之胃痞。舌前心有苔黑膩積腐者,，乃胃脘水濕久郁而成腐穢也,。以六經辨，當為少陽陽明并病,，疏以半夏瀉心湯合小柴胡湯化裁：法夏,、黃芩、黃連,、柴胡,、菖蒲、防風,、干姜,、杷葉、木瓜,、枳實,、茯苓、炙草,。服5劑各癥均大減,，黑苔消，繼之,。

【生姜瀉心湯案】中年男,，胃脘偏左痞硬感數(shù)月,，脘腹冷脹,，水鳴音不斷，不欲飲,，便溏,，疲乏，舌暗紅苔白膩滑,，脈右沉滑,、左滑躁。乃氣水郁結之脘痞,，疏以生姜瀉心湯加味：生姜30g,、半夏15g、干姜10g,、黃芩9g,、黃連10g,、黨參10g、大棗10g,、柴胡8g,、牡蠣24g、茯苓30g,、當歸15g,、花粉15g、炙草5g,。服5劑,，脘痞水鳴大減，然咽,、眼干,，原方加玄參、僵蠶繼之,，服15劑而愈,。方中用柴胡牡蠣是理氣散結，后加僵蠶是取其疏風利咽利目之效,。

【甘草瀉心湯案】中年女,，口腔潰瘍此起彼伏，不間斷兩月余,，口內燒灼感伴胃脘痞滿,，不欲食，大便澀,，舌暗苔黃膩,，脈滑。乃中焦痞熱上蒸口舌所致,，疏甘草瀉心湯合升降散治之：生草15g,、法夏10g、黃連10g,、黃芩9g,、干姜9g、黨參10g,、蟬衣9g,、僵蠶3g（研末服）、姜黃9g,、生軍9g,、瓜蔞9。服3劑,，口瘡,、口燒消,，脘痞大減。繼以半夏瀉心湯疏化胃郁,。

我的感受：有心下痞滿或脹滿之口瘡,，以甘草瀉心湯加減常獲滿意之效。印象最深的是我曾治一心下痞滿兼失聲及口瘡者,，以甘草瀉心湯原方六付,，至今一年多未復發(fā)。

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