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《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）,，北宋錢乙所著,，由其門人閻季忠整理編撰三卷而傳后世。錢乙,、字仲陽,，山東鄭州人，以兒科“專一為醫(yī),，垂四十年”,，“其治小兒，該括古今,，又多自得,，著名于時，其法簡易精審,，如指諸掌”,。呂元膺稱：“錢仲陽醫(yī)如李靖用兵，度越縱舍,，卒與法合,?！薄端膸烊珪纺夸浽唬骸昂笕说闷渚w論，往往有回生之功”,，其精湛的醫(yī)療技術(shù),，譽滿汶上，名震京師,，“冠絕當時”,。本文茲以《直訣》為據(jù)，探析其學(xué)術(shù)思想及方劑運用體會如下,。 1.言理呼應(yīng)“純陽” 寒熱虛實易變 小兒“純陽”之說,，首見于《顱囟經(jīng)》，其書云：“凡孩子3歲以下,，呼為純陽,，”錢氏服膺其說，指出：“小兒純陽,，無煩益火”,，“小兒時期，五臟六腑成而未全,，全而未壯……易虛易實,，易寒易熱?！币饧葱簳r期,，生機逢勃，發(fā)育迅速,。尤如旭日初升,，草木方萌，蒸蒸日上,，欣欣向榮,；又小兒機體器官未趨成熟完善，臟腑嬌嫩,，形氣未充,，容易致病，且傳變迅速,，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又多加闡發(fā)與發(fā)揮,，如明代萬全《育嬰家秘》言小兒：“血氣未充……腸胃脆薄，精神怯弱”且“脾常不足,，”葉天土《幼科要略》強調(diào)：“襁褓小兒,，體屬純陽，所患熱病最多?！薄毒霸廊珪ば簞t》也指出：“小兒臟氣清靈,，隨撥隨應(yīng)?！敝燎宕鷧蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中對“純陽”說提出異說,認為小兒“純陽”之體是道家的說法,“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身爾,非盛陽之謂,。”意思即小兒還是童真之體,，并不是指陽氣偏盛,，而乃“稚陽未充，稚陰未長”,，“其臟腑薄,，藩蘺疏”“肌膚嫩,，神志怯”,，從理論上否定了“純陽”之說,，創(chuàng)立了小兒為“稚陰稚陽”之體的新說,。具體言云，小兒時期機體柔嫩,，氣血未充，經(jīng)脈未盛,，神氣怯弱，精氣未足等特點是“稚陰稚陽”的表現(xiàn),，小兒的生長發(fā)育是“陰長”而“陽亢”，小兒時期的臟腑柔弱,，形氣未充正是由于“小兒稚陽未充,，稚陰未長者也,。”至此,，關(guān)于小兒生理病理特點的幾個方面已臻完善,，“稚陰稚陽”說的確立,，使中醫(yī)學(xué)從功能和物質(zhì)的角度對小兒生理體質(zhì)的認識趨向全面,，幾被中醫(yī)界所公認。如近賢張寶林氏指出：“總之,，純陽之體學(xué)說,，不能完整的解釋小兒體質(zhì)的生理特點，其作為一個學(xué)說,，沒有統(tǒng)一的含義……稚陰稚陽學(xué)說,，概念統(tǒng)一明確，反映了祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念,?！币压手嗅t(yī)兒科泰斗江育仁氏對“稚陰稚陽”作了較全面的解釋：“這里的陰,，一般是指體內(nèi)津,、血、津液等物質(zhì)；陽,，是指體內(nèi)臟腑的各種生理功能活動,，故‘稚陰稚陽’總結(jié)出的小兒‘臟腑嬌嫩,，形氣未充,；生機蓬勃，發(fā)育迅速’的生理特點和‘發(fā)病容易,，變化迅速,；臟氣清靈,，隨撥隨應(yīng)’的病理特點，有效地指導(dǎo)著兒科的臨床實踐,?！逼鋵?，巍巍高山，起于丘陵,；滔滔江河,，源于小溪?！爸申幹申枴崩碚撌窃凇凹冴枴钡幕A(chǔ)上進一步研究而發(fā)展的,，學(xué)術(shù)以研究和爭鳴而愈精，這是事物發(fā)展的規(guī)律,，固當無足為諱,。但追本溯源，《顱囟經(jīng)》的奠基之說,，錢乙闡幽發(fā)微的首應(yīng)之論,，承前啟后，對其學(xué)術(shù)思想起到了重要的推動作用,，故冠以錢乙為兒科鼻祖洵非虛譽,。 小兒獨特的生理特點必有相應(yīng)的病理特點，錢氏依據(jù)自己豐富的臨床經(jīng)驗,，明確指出小兒患病“易虛易實,，易寒易熱”的病理特點。錢氏認為,，小兒病情常受其體質(zhì)強弱和用藥性能諸因素的影響,，邪氣易實，正氣易虛,，實證轉(zhuǎn)為寒證,，寒證轉(zhuǎn)為熱證，熱證變?yōu)楹C的病理變化,，最為常見,。如對疳證的成因,，他提出是誤下太過,，亡津液所致，“小兒易虛易實,，下之既過,，胃中津液耗損，漸令疳瘦,?！保ā吨痹E·脈證治法·諸疳》）并說明治療虛實腹脹要注意不可過服寒熱攻補之劑，因“小兒易為虛實,，脾虛不受寒溫,，服寒則生冷,，服溫則生熱，當識此勿誤也,?！保ā吨痹E·脈證治法·虛實腹脹》）告誡后人治療小兒疾病要時刻注意辨別疾病的寒熱虛實變化。因此,，在其診療活動中,，時時顧護“小兒臟腑嬌嫩，易為傷動”的特殊性,，強調(diào)“小兒臟腑嬌嫩,，不可痛擊”的治療原則，選方用藥遵循“輕靈柔潤”的宗旨,，力求平和,。并警示后人，小兒用藥“不可峻補,，亦不可峻攻”,，且身體力行，在五十年的行醫(yī)生涯中,，做到了辨證清晰,，方藥精當，補而不滯,，瀉而不伐生生之氣,，錢乙已臻爐火純青的醫(yī)學(xué)造詣，實足垂訓(xùn)后學(xué),。 2 診疾重視望診 斷病明察秋毫 “小兒病于內(nèi),，必形于外”，對于“脈難以消息求,，證不可以言語取”的襁褓之嬰,，孩提之童，錢乙十分重視望診,，望而知之,，如神妙斷，堪稱一絕,。 錢乙對望診周詳細致,，望診內(nèi)容包括面色、神情,、口舌,、排泄物的色量等。如“抽搐”一證即分“驚癇發(fā)搐”,、“早晨發(fā)搐”,、“日午發(fā)搐”,、“日晚發(fā)搐”、“急驚”,、“慢驚”等十余種,，每種均詳述其望診癥狀，如“日午發(fā)搐”,，“因潮熱,，已午未時發(fā)搐，心神驚悸,，目上視,，白晴赤色，牙關(guān)緊,，口內(nèi)涎,，手足動搖?！庇秩纭包S相似”,，“身痛膊背強，大小便澀,，一身盡黃,，面目指爪皆黃，小便如屋塵色,，看物皆黃,，渴者難治，此黃疸也,?！鄙鲜隼C，足見錢乙重視望診之一斑,。 錢乙除重視常規(guī)的望診外,，又根據(jù)自己的經(jīng)驗，增加了“面上證”“目內(nèi)證”兩種特殊的望診方法,。其內(nèi)容如“面上證”：“左腮為肝,，右腮為肺，額上為心,，鼻為脾,，頦為腎,，赤者熱也,，隨證治之?！保ā吨痹E·脈證治法·面上證》）其“目內(nèi)證”：為“赤者心熱,，導(dǎo)赤散主之,；淡紅者，心虛熱,，生犀散主之,；青者，肝熱,，瀉青圓主之,；淺淡者補之；黃者,，脾熱,，瀉黃散主之；無精光者,，腎虛,，地黃圓主之?！保ā吨痹E·脈證治法·目內(nèi)證》）這些獨具一格的望診方法,，豐富了望診的內(nèi)容，增加了診斷疾病,，辨別證候的依據(jù),，也是錢乙精于理論，明于辨證,，學(xué)驗俱豐的體現(xiàn),。 錢乙所倡的小兒望診作用主要有： 2.1用于疾病的鑒別診斷。 如在“瘡疹候中”通過望診分別出斑,、疹,、水皰、膿疹的形態(tài)各異,。水皰：“淚出如水,，其色青小”；膿皰：“涕稠濁,，色白而大”,；斑：“色赤而小，次于水皰”,；疹：“小次斑瘡”,，“色赤黃淺”。（《直訣·脈證治法·瘡疹候》）又如“黃相似”關(guān)于黃疸,，黃病的鑒別云：“身皮目皆黃者,，黃病也，身前膊背強,，大小便澀,，一身盡黃,，面目指爪皆黃，小便如屋塵色,，看物皆黃,，渴者難治，此黃疸也”,。（《直訣·脈證治法·黃相似》） 2.2推斷疾病的病因病理,。 《直訣·脈證治法·雜病證》中云：“吐瀉昏睡露睛者，胃虛熱,、吐瀉,，昏睡、不露晴者,，胃實熱,。”“吐沫及痰,，或白綠水,，皆胃虛冷?！薄巴鲁硐鸭把?，皆肺熱”。 2.3 指導(dǎo)臨床處方用藥,。 錢乙在《直訣·脈證治法》“胃氣不和”,、“胃冷痛”、“積痛”條下云：“面白無精光”,，“面白色弱……當補脾,，益黃散主之?！薄懊纥S白,，目無精光，或白睛多……當磨積,，宜消積丸,。” 2.4推斷疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸,。 《直訣·脈證治法·雜病證》中云：“目赤兼青者,，欲發(fā)搐?！薄澳恐倍?，身反折，強直者，生驚,。”“昏睡,、喜嚏,、悸者，將發(fā)瘡疹,?！?/div> 2.5判斷疾病的順逆與吉兇。 其吉者,，順者：如“凡瘡疹只出一般者善,。”“先發(fā)膿瘡,，后發(fā)疹子者順,。”其兇者,、逆者：“先發(fā)膿皰,，后發(fā)斑子，逆,?！薄澳砍嗝}貫童人”、“囟腫及陷”,、“鼻干黑”者不治,，“大病未已，弄舌者兇,?！薄ⅰ安≈?，面有五色之常,，不澤者死?！本C上,，關(guān)于疾病的鑒別及機理，恙情的進退與轉(zhuǎn)歸,，病情的逆順與吉兇,，均從望診而得，非精工確識之士不可為也,。 錢乙關(guān)于小兒望診所論,，并非紙上談兵， 皆系臨床積累所得，如治廣親宅子驚搐案,，錢乙視其“目直視而腮赤”,、“更坐石杌子”，診脈“又急促”言需“預(yù)防驚搐”,，“次日午前”果作急搐,。又如治辛氏女子，病蟲痛,，錢氏用蕪荑散三服,，見目不除青色，驚曰逆候,，又觀瀉下物中挾有丸藥,，謂不可治，后果七日而死,，秋毫明察,，非道中高手，莫能臻此境地,。 3.辨證宗崇臟腑 論治補瀉定方 錢乙宗崇臟腑學(xué)說,，在臟腑理論的指導(dǎo)下，結(jié)合小兒生理病理特點,，創(chuàng)立了小兒五臟辨證的方法,，在五臟辨證法中，以五臟為綱,，對于五臟所主,，五臟本病以及五臟寒熱虛實詳加辨析，如肝主風,，本?。嚎藿心砍啵乔奉D悶,，項急,。主病：實則目直大叫,，呵欠,，項急，頓悶,；虛則咬牙,，多欠，氣熱則外生,，氣溫則內(nèi)生,。心主驚,，本病：多叫哭驚悸,，手足動搖,，發(fā)熱飲水。主?。簩崉t叫哭,，發(fā)熱，飲水面搖,；虛則臥而悸動不安,。心熱則口中氣溫,，或合面睡,，及上竄咬牙。脾主困,，本?。豪篂a，不思飲食,。主?。簩崉t困睡，身熱飲水,；虛則吐瀉生風,，熱者目內(nèi)黃。肺主喘,，本?。簮瀬y哽氣，長出氣,、氣短喘急,。主病：實則悶亂,，喘促,，有飲水者，有不飲水者,；虛則哽氣,，長出氣，熱者手掐眉目鼻面,，虛熱唇深紅色,。腎主虛，無實也,，本?。簾o精光畏明，體骨重，主?。何┌捳?，腎實則變黑陷。條分縷列,，執(zhí)簡馭繁,，是為五臟辨證的綱領(lǐng)。 錢乙的五臟辨證法,，還注意把五臟與五腑,、五官、五志結(jié)合起來進行辨證,。如“肝有風甚”條下云：“凡病或新或久,，皆引肝風、風動而止于頭目,，目屬肝,，風入于目，上下左右如風吹,，不輕不重,，兒不能任，故目連扎也,。若熱入于目,，牽其筋脈、兩眥俱緊,，不能轉(zhuǎn)視,，故目直也?！备伍_竅于目,，肝經(jīng)有邪，必然在目上有所表現(xiàn),，又如見小兒手尋衣裳領(lǐng)及亂捻物,，歸咎肝熱；小兒手掐眉目鼻面,，歸咎肺熱,，聞小兒叫哭，責之心肝等,，將小兒情緒,、動作變化的反常現(xiàn)象,，分別歸屬于五臟之中,，這在兒科診斷上有著較高的臨床實用價值,。 需要提及的，自錢乙提出“腎本虛,，無實也”的觀點之后,，后世醫(yī)家爭鳴多多，概括其觀點有三,，一是奉此為圭臬,，其代表有張完素等人；二是視之為謬論,，如張子和等人,；三是不置可否，避“實”就“虛”,，如目前中醫(yī)教材等,。對于錢乙“腎本虛無實”的觀點，筆者以為宜從二個方面來理解,，一是從《直訣》言及的本意,，是針對小兒的生理特點而言,，即指小兒生理常態(tài),，而非病理概念。二是后世醫(yī)家宗其說,，其理論根據(jù)無非是腎主封藏,，受五臟六腑之精而藏之，宜守而不宜瀉,；腎系命門,，為生命之本，宜補而不宜伐,，雖然體現(xiàn)了腎的生理功能,，強調(diào)了腎病多虛的臨床特點，然考之于文獻,，驗之于臨床,，腎病雖多虛，卻并非只虛而無實,；治腎雖常補,，卻也非純補而無瀉。 在五臟辨證原則的指導(dǎo)下,，錢乙根據(jù)“小兒純陽,、元煩益火”，“小兒臟腑柔弱,，不可痛及”的論點,，制定出五臟補瀉諸方,，具體為：心實主用瀉心湯，實熱者,，導(dǎo)赤散,，虛熱者，生犀散,；脾胃實熱,，主以瀉黃散，脾胃虛寒,，用益黃湯,；肺實，主以瀉白散,，肺虛,，主以阿膠散；肝熱,，主以瀉青丸,；腎虛，主以地黃丸,。這是五臟補瀉的大綱及主方,。而在《直訣·脈證治法·咳嗽》篇中又說：“夫嗽者,，肺感微寒,。八九月間，……其證面赤,，痰盛,，身熱,，治當以葶藶丸下之，十一月十二月嗽者,，乃傷風嗽也,，……當以麻黃湯汗之?！蟹问⒄?，咳而后喘，面腫,，欲飲水,，有不飲水者 ，其身即熱,，以瀉白散瀉之,。……有肺虛者,，咳而哽氣,，時時長出氣,，喉中有痰，此久病也,，以阿膠散補之,。”這里具體論述了肺臟虛實的補瀉方法,。分析五臟定方有二個特點：第一,，五臟之中，心,、肺,、脾均有補有瀉，惟獨肝無補,，腎無瀉,，這充分反映了錢乙倡導(dǎo)的“肝有相火，有瀉而無補,，腎有真水,，故有補而無瀉”的學(xué)術(shù)觀點。第二,，五臟補瀉方中,，除脾胃虛寒用溫性益黃散外，其余均系性味偏涼之方,，錢乙的這種關(guān)于小兒“性偏陽熱”治宜清涼的觀點,，雖未十分準確,，但對小兒易感熱性疾病的臨床實際亦頗吻合,。 此外，錢乙還運用五行學(xué)說論述了五臟病證的相互聯(lián)系,。如在“肝病生肺”篇中指出：“肝病秋見,，肝病勝肺，肺怯不勝肝,，當補脾肺治肝,，益脾者為令子實也，補脾,，益黃散,，治肝，瀉青丸主之”,，就是說肝病見于秋,，金為秋令，肺氣通于秋,，即使肝強肺的,，治療不直接補肺,，而是補脾，培補脾土以生肺金,；同時也瀉肝木之強,，這就是所謂的“培土生金抑木”的先導(dǎo)，在“五臟相勝輕重”中,，錢乙五臟病證相互關(guān)聯(lián)影響的思想得到了充分發(fā)揮與運用,，不僅說明了五臟病證是一個整體系統(tǒng)，也實例性強調(diào)了五運六氣變化與臟腑病變的密切關(guān)系,，更進一步體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的整體觀,，把五臟辨證引入了一個廣泛的兒科臨床運用階段。 上述可見,，錢乙在繼承《難經(jīng)》,、《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》,、《千金方》等經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，按心、肝,、脾,、肺、腎五臟歸納為喘,、風,、困、喘,、虛五證侯,，以臟腑學(xué)說來立論，摭陰陽,、寒熱,、虛實而立法處方，為兒科五臟辨證論治奠定了基礎(chǔ),，宋以后各家都宗此立論,，如薛已的《保嬰撮要》，萬密齋的《幼科發(fā)揮》,，王肯堂的《證治準繩》,，均本錢乙臟腑辨證立論，由此可見,，錢乙創(chuàng)立的臟腑辨證學(xué)說,，對兒科學(xué)的發(fā)展，有不可磨滅的貢獻,。 4.治療探源應(yīng)變 方藥輕靈柔潤 《直訣·后序篇》中云：“余平生刻意方藥,，察脈按證,，雖有定法，而探源應(yīng)變,，自謂妙出意表,。”言符其實,，錢乙雖然創(chuàng)立了五臟補瀉定方的成法,，但其并未囿于此說，拘泥定論,，而且圓機活法,，靈活變通，從其書中所載驗案可見一斑,，現(xiàn)舉其一二,，共探其秘。 李寺丞三歲子病搐案,，錢乙視其：“搐目右視,，大叫哭?！敝^其逆,。因“男為陽而本發(fā)左，女為陰而本發(fā)右,，若男目左視,，發(fā)搐時無聲，右視有聲,。女發(fā)時右視無聲,，左視有聲，所以然者,，左肝右肺,，肝木肺金，男目右視,，肺勝肝也，金來刑木,，二臟相戰(zhàn),，故有聲地?！奔又≡谇?，肺兼旺位，因而治用“大瀉其肺,，然而治心續(xù)肝,?！薄板X乙投以瀉肺湯，藥后“二日不悶亂,，當知肺病退,，后下地黃丸補腎，三服后,，用瀉青丸,，涼驚丸各二服，”愈數(shù)醫(yī)不治之搐證,，這里由生理之常,，病理之源，探其疾病之變,，同時結(jié)合四時五臟主氣,，運用五臟的生克關(guān)系，從而制訂出治療疾病的萬全之策,，可謂曲盡其妙,。 又皇都徐氏子潮熱發(fā)搐案，癥見“每日西則發(fā)搐,，身微熱,，而目微邪反露睛，四肢冷而喘,，大便微黃,。”錢乙辨析云：“搐者,，肝實也,；”“日西身微熱者，肺潮用事,，肺主身溫,，且熱者，為肺虛,?！薄爸湔撸⑻撘??！薄澳课⑿甭肚缯摺保嗍翘撓?。三虛一實,，先補其虛，待脾氣來復(fù)，再予清涼透熱,，錢乙權(quán)衡虛實,，補瀉有序，終使沉疴得起,。 張氏三子病,，“歲大者，汗遍身”,；“次者,，上至頂下至胸”；“小者,，但額有汗”眾醫(yī)均投麥煎散,，治之不效，錢乙辨后,，“大者與香瓜丸,，次者與益黃散，小者與石膏湯”,。各五日而愈,，欲溫欲補，因人而施,，用藥大有斟酌,。 以上三例，無窮變化初見一端,，錢乙創(chuàng)法而不泥法,，師古而不守古，不僅表現(xiàn)在辨證上,，在制方用藥上亦具匠心,。 在制方用藥上，《錢仲陽傳》譽云：“乙為方博達,不名一師 …… 于書無不窺,他人靳靳守古,獨度越縱舍,卒與法合,?！闭f明了錢乙繼承古典,敢于創(chuàng)新的學(xué)術(shù)思想,其治學(xué),常承古人組方之意,于繼承中寓創(chuàng)新，于發(fā)微中于啟奧,，結(jié)合自己多年的臨床體會,，巧妙變損，古方為今用,，承前啟后,，為善用古方，創(chuàng)立新方之楷模,。 小兒稚陰之體，體屬純陽，疾病的表現(xiàn)過程常呈陰虛陽亢,，故調(diào)治小兒疾病,，尤以固護陰液為要。如崔氏立腎氣丸,，主要針對陽虛而設(shè),，由于錢乙主張“小兒純陽，元煩益火,，”故善用養(yǎng)陰清火法,，于腎氣丸中去桂附之溫燥，存六味之滋潤,，變八味溫補腎陽之劑,，成六味平補腎陰之妙方。是方藥僅六味,，但補中有瀉,，補而不滯，利而不盛,，其理與法清晰而意深,，其藥與方貌平而效實。明代薜已用此方遂為真陰之圣方,，吳鞠通用以存陰退熱譽為第一妙法,。柯韻柏謂“壯水制火,，特此一端”,，可見后世醫(yī)家對他的推祟備至。 又如藿香散“治脾胃虛有熱,，面赤,，嘔吐涎嗽，及轉(zhuǎn)運過度者,?！比皇欠絽s取意于仲景《金匱要略》的麥門冬湯，經(jīng)錢乙增損藥物后治則不變,，取藿香,、甘草升清氣而溫脾土，半夏降胃濁而止嘔吐涎嗽,，麥冬滋胃陰,，治胃虛有熱，四藥并行不悖,，組合默契,。此外,，錢乙還研制了聞名古今的六味地黃丸，瀉白散,，導(dǎo)赤散等方,，為金元時期養(yǎng)陰派的形成提供了理論和臨床依據(jù)。 重視扶正祛邪是錢乙制方用藥的又一特色,，瀉白散,、瀉黃散、瀉青丸,、導(dǎo)赤散雖為散劑,，然皆瀉而不伐生氣，導(dǎo)下不傷陰液,。如瀉黃散治“脾熱弄舌”,，為瀉脾代表方，方以梔子,、石膏瀉其積熱,；更用藿香、防風疏暢中州,；甘草理脾和中,，未投苦寒直折，無傷胃氣,，名曰瀉劑,，實則護脾胃，宣散脾家伏火,，絲絲入扣,。又如阿膠補肺散治小兒肺虛氣粗喘逆，以阿膠補肺益陰,，甘草,、糯米培土生金，然又以馬兜鈴瀉肺平喘,，牛蒡子,、杏仁止咳平喘，宣肺化痰,，雖曰補劑,，但補而不滯，補中寓瀉,，相反相成,，于斯可見錢乙對小兒疾病治療的精心和制方的精明。 再舉制方之“輕靈“,，錢乙麻黃湯一方,，此方系從仲景原方脫出,，麻黃湯本是仲景《傷寒論》治療太陽傷寒表實證的主方，方中用麻黃開腠發(fā)汗,，宣肺達邪,；桂枝解肌發(fā)汗,，透達營衛(wèi),；杏仁降肺平喘；甘草調(diào)和諸藥,，四藥相伍,，共成辛溫發(fā)汗峻劑。然該方用于小兒,，頗嫌其藥力峻猛,，幼稚難任，故錢乙一易桂枝為肉桂,，取其力偏走里而發(fā)表功遜,；一將麻黃先煮水去沫，然后漉出曬干,，以削弱其發(fā)汗之功,；同時又大減杏仁用量（仲原方用七十個，錢乙方用七個）,，則存其利肺之功而無傷氣之弊,，如此變化，用治小兒風寒外感,，發(fā)熱無汗,，咳嗽喘急之病，可謂穩(wěn)妥合機,。又如益黃散中用二皮專理肝脾宿垢,，瀉青丸首選羌活、防風等輕靈之品散風而疏肝,，白術(shù)散方中用藿香以化濕,，加葛根以升清，復(fù)因脾貴運而不宜滯,，故又加木香以暢中順氣,，如此配合，靜中有動,，升降相因,，用治小兒渴瀉，疳疾,，實為良劑,。在治療諸熱癥方面,，錢乙瀉心湯以一味黃連專治小兒心氣實，喜仰臥,，即深得仲景五瀉心湯之秘奧,，仲景五瀉心湯（大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯,、生姜瀉心湯,、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯）中皆用黃連,，以其苦寒降火,，能消除中焦無形邪熱壅滯之痞結(jié)，錢乙悟及此理,，并結(jié)合小兒心火易亢之特點,，僅選擇仲景五瀉心湯中通用藥物黃連一味，直折其心火,，俾心火降則氣亦降,，故用治小兒心氣實，火熱阻中,，氣機不暢,，喜仰臥而不喜俯臥者，可謂既能不背經(jīng)旨,，又貼合小兒病情,。 在藥物的劑型上，錢乙也十分講究,，堅持量少易服,，如一味瀉心湯治小兒心火之實；花火膏燈花一棵治療小兒夜啼,；甘桔湯治療小兒肺熱,，手掐眉目鼻面，藥味僅有一二,，功效不同凡響,，獨具兒科一幟，對于一些沉疴頑疾或危重急癥,，不得已而投以峻藥猛劑者,，錢乙每把一些味毒性猛藥物加入復(fù)方之中，制成丸劑,，散劑,，膏劑而收功，同時并注意有毒藥物的加工炮制,，如粉紅丸之中天南星臘月釀牛膽中百日,；小猩猩丸中之蛇黃燒赤醋醉三次水研飛,，除使用丸、散,、湯,、膏內(nèi)服外，錢乙還根據(jù)小兒病情,，采用涂囟,，浴體等外治法，既能驅(qū)邪外出,，又能御邪與外,，治療更為便捷。 小兒臟器清靈,，隨拔隨應(yīng)，俗云：四兩拔千斤,，故錢乙方主張對表散之藥不宜多用,，過多反傷元氣，不利于病之恢復(fù),。如治“李司戶孫病,，生百日，發(fā)搐三五次”,，錢乙予大青膏,，囑“作一服發(fā)之”，“不可多服”,，因小兒“易虛易實,，多即生熱”，足見其用藥極其謹慎,。又“小兒臟腑柔弱,，不可痛擊”，故錢乙用藥反對妄施攻伐,，如治腹脹,，錢乙在“虛實腹脹”條下云：“治腹脹者，譬如行兵戰(zhàn)寇于林,，寇未出林,，以兵攻之，必可獲蔻,，若出林,，不可急攻，攻必有失,，當以意漸收之,，即順也,。”以格致明理之言教誨后學(xué),。又如“異舌”條下云：“脾臟微熱,，令舌絡(luò)微緊，時時舒舌,，治之勿用冷藥及下之,，當少與瀉黃散漸服之，”投藥十分慎重,。 小兒脾常不足,，故錢乙不僅在用藥上十分重視小兒的胃氣，在服藥方法上也常常注意顧護,，如服峻猛性烈之膏,，丸、散,、湯藥時,，每囑以米湯，乳汁,，人參湯下,，祛邪不忘扶正，扶正有利于祛邪,，如涼驚丸以金銀花湯送服,，瀉赤丸以竹葉湯同砂糖化下，羌活膏以薄荷湯或麥冬湯溫化下,，而麝香丸服法更別具一格,，治小兒慢驚、疳證,，或秘或注,，以清米飲或溫水下；疳眼,，以豬肝湯下,；疳渴，以尋豬湯下,；驚風發(fā)搐,，眼上，以薄荷湯化下,，更水研一丸滴鼻中,；牙根疳、口瘡，研貼,；蟲病,，以苦楝子或白蕪荑湯送下，足見錢乙的服藥途徑別出心裁,。有時根據(jù)病情需要,，涼藥溫服，溫藥涼下,，用法誠可效仿,。 5.驚風名創(chuàng)先河 疳疾善調(diào)中土 驚風為兒科大證，宋以前尚無此病名,，惟曰陰陽癇,。錢乙經(jīng)過長期的臨床觀察，對于小兒來勢急驟者稱為“急驚風”,；來勢緩慢者稱為“慢驚風”,。并根據(jù)急慢驚風的不同證侯，區(qū)別寒熱虛實,，治療上急驚主以涼瀉,，慢驚主以溫補，開創(chuàng)性見解,，至今仍有效指導(dǎo)著臨慶實踐。錢乙在闡述其機理云：“小兒急驚者,，本因熱生于心,，身熱面赤引飲，口中氣熱,，大小便黃赤,，劇則搐也，蓋熱甚則風生,，風屬肝,，此陽盛陰虛也?！庇盅裕骸靶嚎吞禑嵊谛奈?，因聞聲非常，則動而驚搐矣,?！痹僬撀@，多“因病后或吐瀉,，脾胃虛損,，遍身冷，口鼻氣出亦冷，手足時著瘛疭,，昏睡,，睡露睛，此無陽也”,，充分肯定慢驚屬脾胃虛寒之證,，治宜溫補其陽，方能定危救傾,，挽其生命,。由此觀之，錢乙對急慢驚風病理的認識是透徹的,，驚風命名通俗易懂,，至今仍為醫(yī)家沿用。惟需指出的是,，小兒慢驚是虛寒證,，理應(yīng)溫補，錢氏已在慢驚條下申明其義,，而所用括萎湯中白甘遂,，宣風散中之牽牛、檳榔,，皆是涼藥峻劑,，得非刊誤，或后人羼入,，尚值商椎,。 關(guān)于小兒疳證的病因病理，錢乙有其獨特的見解,。其云：“疳皆脾胃病,，亡津液之所作也?！贬劤杀静〉囊蛩?，多因大病或吐瀉后，以藥吐下致脾胃虛弱,，而亡津液,，故錢氏特別強調(diào)治療小兒之疾，不可痛擊,。大下必亡津液而成疳,。如確具可下之證者，量大小虛實而下之,，則不致為疳,。又疳證已成，初病津液少者，當生胃中津液,，白術(shù)散主之,。七味白術(shù)散，由四君子湯發(fā)展而成,，方中補中寓消,，消中有補，補不礙滯,，消不防正,，令脾土健而津液還，則疳自除,，發(fā)微啟奧之說,，充實了疳證病因病理學(xué)說的內(nèi)容，為祖國醫(yī)學(xué)治療小兒疳疾開辟了一條新的途徑,。 除疳證重視脾胃的調(diào)理外,，反映在全書中的脾胃學(xué)術(shù)思想十分突出，歸納其主要有以下幾個方面,。 一是辨證綱領(lǐng)明確,，如何辨別小兒脾胃病的性質(zhì)，是正確認識兒科脾胃疾患的重要一環(huán),。錢乙以虛實兩綱貫串小兒脾胃疾患的始終,，示人以辨證的方法準繩。如《直訣》中所謂脾胃“實則困睡,、身熱,、飲水，虛則吐瀉,、生風”，言簡意賅地點出了脾胃虛與實的主要癥狀表現(xiàn),。而且常以虛實結(jié)合寒熱來分辨多種兒科疾患,，指出：“身壯熱，昏睡”,，“目黃者,，脾熱”，屬實熱證,；“面黃白,，無精光”，“口中氣冷”,，“身冷”,，“唇口青白”，屬虛寒證。又如,，“吐瀉昏睡,，不露睛，為胃熱證”,；“吐瀉及乳不化,，傷食也，脈沉緩”,，“吐沫及痰或白綠水,，皆胃虛冷”。 二是論治方法精當,，如何治療小兒脾胃病證,，錢氏主要從以下幾個方面著手，對于脾胃納運失常者,，注重行氣以悅胃醒脾,。錢氏以為，小兒五臟六腑“成而未全”,、全而未壯”,，因而一旦受病，往往“易虛易實,，易寒易熱”,，其中脾胃又為后天之本，胃主受納,，脾主運化之功能正常,，方可不斷化生氣血津液灌溉四旁，以保證小兒正常發(fā)育成長,。然由于小兒脾胃薄脆,，運化力弱，生長發(fā)育又十分迅速,，對各種營養(yǎng)物質(zhì)需求量相對較高,，本身即超過了脾胃的生理負荷，加之平素冷暖不知自調(diào),，飲食不能節(jié)制,，在外易被諸邪所中，在內(nèi)易為乳食所傷,；或因先天不足無以促進后天等等,，皆可導(dǎo)致胃納脾運的功能失常，諸病油然而生,，正因為脾胃病證總以納運失調(diào)為先導(dǎo),，所以錢乙治療脾胃病證,，注重運用行氣寬中，悅胃醒脾之法,，并結(jié)合其它治法,，以恢復(fù)胃納脾運功能。如“益黃散”,，乃是“治脾胃虛弱及治脾疳,、腹大、身瘦”,、“不思食”之常用方,。方中主以陳皮、青皮,、丁香寬中理氣醒脾,，以利脾運；甘草補中,，旨在恢復(fù)正氣,；炮訶子肉溫中，性澀又可防辛散之品耗氣,。是方雖名之為“益黃”,、“補脾”，實則重在寬中疏理,，或曰“和脾”,，脾胃納運功能漸復(fù)，全身即得氣血滋養(yǎng),，諸癥自可漸除或向愈,。但當指出，錢氏倡導(dǎo)調(diào)氣之法,，主要是針對小兒脾胃納運功能失調(diào)容易出現(xiàn)氣機不暢之證,，目的在于“使上下分消其氣，則愈也”,。而對脾氣大傷之兒,，“則不可以丁香、木香,、橘皮、豆蔻大溫散藥治之”,。 對于脾胃氣機升降失職者,，注重脾胃氣機升降的調(diào)理。氣機升降運動,，是臟腑功能活動的基本形式,。而脾胃又為機體升降運動的樞紐,。脾氣升則五臟清氣皆升，水谷精微得以上升輸布而營養(yǎng)全身,；胃氣降則六腑濁氣皆降,，飲食糟粕得以向下運行而排出體外。脾胃升降有序,，飲食出入自可安然,。若當升者不升，該降者不降,，每致脾胃升降異常,，而易產(chǎn)生“傷風吐瀉”、“夏秋吐瀉”,、“虛實腹脹”等病,，此時調(diào)理脾胃升降就顯得十分重要。對此升降逆亂者,，錢乙主張辨清主次分而治之,，或升清降濁同時并舉。如脾虛生風之慢驚,，若腹?jié)M吐瀉而以胃氣上逆之候為主者,，即擬梓樸散（姜汁半夏、梓州厚樸,，薄荷湯調(diào)下）溫中行氣,，降逆止嘔?！捌⑽妇锰?，嘔吐泄瀉，頻作不已,，精液若竭”之證,，每用白術(shù)散主之。其泄瀉不已,，乃清陽之氣不升而下陷之證,；反復(fù)吐逆，或兼腹脹,，系清濁混淆于中,，濁氣上逆之象。治當補中而升清陽之氣,，以四君子湯并重用葛根治之,；又應(yīng)降胃濁之氣而寬中，藿香,、木香即是為此機而設(shè),，蓋藿香乃“脾胃嘔逆之要藥”也,。又如治療“胃虛有熱，面赤,，嘔吐”之藿香散,，其以麥冬、炙草,、石膏養(yǎng)氣陰而清熱,，半夏、藿香均屬降濁和胃之佳品,。兩方比較,，白術(shù)散以升為主，藿香散重在降濁,。用藥雖不盡同,，調(diào)理升降則一。 對于以邪盛為主的脾胃病證,，注重化邪攻積不忘扶正,。且強調(diào)首當祛邪，“邪去則正自安”,。如中焦伏熱郁滯,，“脾熱弄舌”，每選瀉黃散宣泄脾胃伏熱,；中焦食積而“大便酸臭”,，常用消積丸行氣導(dǎo)滯；“泄痢赤白,，里急后重,，腹痛”而屬濕熱積滯于中者，視病情選用白附子香連丸,、豆蔻香連丸,、小香連丸等方清利濕熱、導(dǎo)滯止??；熱結(jié)胃腸，則用大黃丸瀉熱通腑,。他如功可退熱消痰化積之白餅子,；化滯消疳之木香丸等方，皆系攻邪之常用方,。然小兒脾胃畢竟薄脆,，不耐攻伐，故或攻或消,，錢氏每每不忘扶助正氣,，使邪去而正不傷。如消積丸,，以丁香,、巴豆等理氣蕩積時，又用烏梅澀腸生津而防諸藥傷正,；服白餅子當“量小兒虛實用藥,，……以利為度”，“切不可泛用之”,；小兒食積腹痛,，強調(diào)先用消積丸、白餅子攻之,，積滯一去即改和胃益脾法調(diào)補,。正因為攻法易損脾胃，所以錢氏反復(fù)告誡曰：小兒用藥不可過于寒溫,，“服寒則生冷,，服溫則生熱”?！跋轮冗^,，胃中津液耗損，漸令疳瘦”,，因而“不可痛擊”,，即便必用攻法之時，也應(yīng)“量大小虛實而下之”,。 對于脾胃虛損者,，補養(yǎng)之時亦注重疏理。脾胃本常不足,，倘若病發(fā)日久,，必使中氣大傷，于是氣血生化乏源,，而見各種虛損證候,。如“疳皆脾胃病……或大病或吐瀉后，以藥吐下致脾胃虛弱亡津液”,。慢驚風多由久病漸致“脾虛生風而成”,。水腫常因“脾胃虛而不能制腎，……而身面皆腫”,。對此,，錢氏總以補益脾胃為主法，根據(jù)病機之不同,，或益氣為先,，或溫陽為主,，或滋陰養(yǎng)液，或數(shù)法并舉,，“正足則邪自去”,，虛體自可康復(fù)。同時錢乙還認識到,，小兒體屬稚陽,，攻之太過固然不可，補之太過亦屬不當,，故用補養(yǎng)法時,，每兼疏理氣機，以防補藥壅脾礙胃,。如異功散為脾胃氣虛而“吐瀉,，不思飲食”等癥所設(shè)，方中四君子湯合大棗健脾益氣,，又增陳皮理氣寬中,、生姜溫胃降逆，實不愧為補而不滯,、寓疏于補之名方,。“胃虛熱渴吐瀉”,，氣陰俱傷,，法當益氣生津，升清降濁,，每用白術(shù)散主治,，其中木香、藿香理氣醒脾,，即為使補而不膩,。 綜上所述，《直訣》是一部理論結(jié)合實踐,、突出整體觀念和辨證論治的中醫(yī)兒科專著,，它系統(tǒng)地反映了錢乙的學(xué)術(shù)思想，概括了錢氏的臨床經(jīng)驗,。因此,，認真反復(fù)研習(xí)《直訣》，探幽索微,，對于兒科基礎(chǔ)理論,、臨床診療及療效水平的提高，不無裨益 |
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