本周是《中醫(yī)兒科學(xué)》慕課開課的第一周,，第一周的第一次課，自然少不了是我們廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師許尤佳教授為大家講授中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史的前世今生,。

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看過(guò)第一節(jié)“中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史”視頻的同學(xué)都知道,，許老師極力為之打call的一位古代兒科醫(yī)家，即是北宋時(shí)期的錢乙,，這位與蘇軾,、王安石同時(shí)代的人物（不僅同時(shí)代，而且還同樣是朝廷官員,，享有“賜紫金魚袋”的待遇）,，被后世醫(yī)家譽(yù)為“兒科之圣”。有關(guān)錢乙的個(gè)人生平介紹,，許老師在慕課中已經(jīng)為大家講述得非常清楚了,。今天，為大家講講錢乙的傳世名作——《小兒藥證直訣》,。

《小兒藥證直訣》這本書,，如同錢乙一樣大名鼎鼎，名氣有多大呢,？

明代醫(yī)家熊宗立稱此書為“活幼之真諦,，全嬰之軌范”,，清代《四庫(kù)全書總目提要》稱此書為“幼科之鼻祖”，其在中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史上的重要性可見一斑,?！缎核幾C直訣》成書于北宋宣和元年（公元1119年），從它問世起,，至今已整整900年歷史,。

此書一問世，即被同時(shí)代的醫(yī)家廣為傳閱,，代代相傳,，雖歷經(jīng)朝代更迭，仍能流傳至今,，可見其影響力之廣,。它是世界上現(xiàn)存第一本以原本形式保存下來(lái)的兒科學(xué)專書。西方國(guó)家最早的幾部?jī)嚎茖W(xué)專著分別是意大利,、德國(guó),、比利時(shí)等國(guó)，這些書都出現(xiàn)于十五世紀(jì)之后,。

《小兒藥證直訣》的可貴之處,，在于它不僅是我國(guó)現(xiàn)存最早并最突出體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理、法,、方,、藥的兒科學(xué)專著，而且進(jìn)一步充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論,。

兒科,，自古被喻為“啞科”，蓋幼兒心智未成熟,，懼怕醫(yī)者,，難以準(zhǔn)確描述其自身病情，且多數(shù)難以配合醫(yī)者檢查,，畏懼服藥（苦口雖良藥,，幼兒豈能理解？）,，針刺尤為不宜,，更麻煩的是，小兒疾病變化多,，進(jìn)展快,，故古代醫(yī)家對(duì)于小兒科常常望而卻步，那句流傳至今的古語(yǔ),，“寧治十男子,，莫治一婦人；寧治十婦人,，莫治一小兒”（此語(yǔ)莫不是從孔子那句名言衍化而來(lái),？婦人與小兒難養(yǎng)又難治？）,，正說(shuō)明小兒疾病臨床診療之棘手,。

由于兒童的特殊性，兒科疾病的診斷及治療,，皆不能照搬成人的診療模式,，必須獨(dú)自探索出一條專門道路，錢乙就是這樣一位開創(chuàng)者,。

錢乙之為“兒科之圣”,，在于其繼承，也在于其創(chuàng)新,。

錢乙學(xué)術(shù)成就中最為人稱道的是五臟辨證,。

錢乙把既往的臟腑辨證理論應(yīng)用到兒科，歸納出五臟對(duì)病變反應(yīng)的主要表現(xiàn),，并依據(jù)五行生克理論,，把五臟當(dāng)做一個(gè)各有特性又相互依存影響的整體。根據(jù)五臟五行的一般規(guī)律與特性,，結(jié)合兒童自身的特點(diǎn),，從心、肝,、脾,、肺、腎五臟的分類,，并與幼兒常見病如驚,、風(fēng)、困,、喘,、虛等相對(duì)應(yīng)，從診斷到治療,，均有獨(dú)特的發(fā)揮,。

兒科診療過(guò)程中，病情資料獲取的不易,，錢乙創(chuàng)造性地將“望,、聞、問,、切”四診與“五臟辨證”聯(lián)系起來(lái),，發(fā)前人所未發(fā),，例如，對(duì)于“目”的診察非常細(xì)致,，目“赤者,，心熱，導(dǎo)赤散主之”,，目“無(wú)精光者,，腎虛，地黃丸主之”,，為幼科疾病診斷技術(shù)的發(fā)展開啟無(wú)限法門,。

此外，錢乙深得醫(yī)圣張仲景辨證論治之法,，可觸及疾病發(fā)生的本質(zhì),，結(jié)合兒科的常見病，在仲景的學(xué)術(shù)思想上有開創(chuàng)性的發(fā)揮,。

例如兒科四大要證之一的疳證,，疳指的是小兒慢性消化不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)所造成的癥候群總稱，錢乙在書中論及此病的病機(jī),，即“疳,，皆脾胃病，亡津液之所作也,，因大病或吐瀉后,，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液,。且小兒病疳,，皆愚醫(yī)之所壞病……小兒易虛易實(shí)，下之既過(guò),，胃中津液耗損,，漸令疳瘦。”強(qiáng)調(diào)津液耗傷在小兒疳證的形成中所起的關(guān)鍵病機(jī),。而治療疳證方面,，強(qiáng)調(diào)存津液的重要性，“惟多則妙”,。此疳證有關(guān)津液一說(shuō),，可看出錢乙深諳仲景治傷寒之法，兒科疳證及其他雜病治療中,，一直將存津液,、護(hù)脾胃放在首要位置。

《小兒藥證直訣》一書分三卷，上卷為脈證治法,，中卷為錢乙醫(yī)案,，下卷為藥方。

錢乙醫(yī)案起著承上啟下的作用,，與上下兩卷可互為參考,，相互融通，讓后世學(xué)者對(duì)錢乙的臨證經(jīng)驗(yàn)有更直觀的認(rèn)識(shí),。每則醫(yī)案均簡(jiǎn)潔精悍，常設(shè)醫(yī)家互詢或病家質(zhì)問,，問答之間,，使醫(yī)理更明，發(fā)人深省,。

今試舉書中一醫(yī)案加以分析,。

東都張氏孫，九歲,，病肺熱,。他醫(yī)以犀、珠,、龍,、麝、生牛黃治之,，一月不愈,。

東都張氏孫，九歲,，病肺熱,。他醫(yī)以犀、珠,、龍,、麝、生牛黃治之,，一月不愈,。

張家一九歲孫兒，起初得肺熱病,，醫(yī)家用犀角,、朱砂、龍腦,、麝香,、生牛黃等藥物治療，一個(gè)月病沒好,。

每觀宋代醫(yī)著,，便可發(fā)現(xiàn),，龍腦、麝香等芳香開竅之藥盛行,，而犀角,、朱砂、牛黃則屬寒涼之藥,，藥雖貴重,，但于兒童而言，皆屬慎用之品,，蓋幼兒易虛易實(shí),，易寒易熱，陽(yáng)常有余,，陰常不足,，用藥當(dāng)求輕巧靈活，中病即止,，若以上述藥物痛擊,，勢(shì)必反生他患。

其證嗽喘,，悶亂,，飲水不止，全不能食,。

其證嗽喘,，悶亂，飲水不止,，全不能食,。

可見肺熱之病不好，反而愈發(fā)嚴(yán)重,，出現(xiàn)咳嗽喘促,，口渴引飲，且飲水后口渴難以緩解,，進(jìn)食困難,。

推測(cè)患兒經(jīng)犀、珠,、龍,、麝、生牛黃等藥后,，耗氣傷陰,，脾胃本來(lái)薄弱，如何耐得了如此攻邪之藥？脾胃運(yùn)化功能受損已成事實(shí),。

錢氏用使君子丸,、益黃散。

張?jiān)唬罕居袩?，何以又行溫藥,？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無(wú)效,。

錢曰：涼藥久則寒不能食,。小兒虛不能食，當(dāng)補(bǔ)脾,。候飲食如故,，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣,。

錢氏用使君子丸、益黃散,。

張?jiān)唬罕居袩?，何以又行溫藥？他醫(yī)用涼藥攻之,，一月尚無(wú)效,。

錢曰：涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食,，當(dāng)補(bǔ)脾,。候飲食如故，即瀉肺經(jīng),，病必愈矣,。

錢乙接診后，改使君子丸（組成有：厚樸,、炙甘草,、訶子肉、陳皮,、使君子等,，米飲化下）、益黃散（又名補(bǔ)脾散,，組成有：陳皮,、丁香、訶子,、青皮,、炙甘草等，飯前服）等藥，家屬不解,，明明肺中有熱,，為何給予溫藥，之前醫(yī)生給予涼藥尚且無(wú)效,。

錢乙回復(fù),，涼藥用久，脾胃之氣受損,，虛不能食,，正如《小兒藥證直訣》上卷“腹中有癖”篇中所言“脾胃虛衰，四肢不舉,，諸邪遂生”,，強(qiáng)調(diào)脾胃之氣在抗邪之中的重要性，此時(shí)自然要以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能為主,，待進(jìn)食正常,，方可瀉肺熱，則病可愈,。

益黃散

錢乙所創(chuàng)制的益黃散,，又名補(bǔ)脾散，所用之物卻多為理氣運(yùn)脾之品,，而參,、芪、苓,、術(shù)等補(bǔ)中之藥則一概未用,，此中大有學(xué)問?；純捍藭r(shí)以脾氣虧虛,，氣機(jī)阻滯，乳食不化,，給予行氣運(yùn)脾之藥,，待氣機(jī)通暢，中焦得以運(yùn)化水谷,，自然化生氣血營(yíng)養(yǎng)周身,，使脾胃之氣恢復(fù)正常。若給予參,、芪,、苓、術(shù)等物,，勢(shì)必愈發(fā)阻礙氣機(jī),，難以達(dá)到補(bǔ)脾之效,。

服補(bǔ)脾藥二日，其子欲飲食,。錢以瀉白散瀉其肺,，遂愈。

張?jiān)唬汉我圆惶摚?/span>

錢曰：先實(shí)其脾,，然后瀉其肺,，故不虛也。

服補(bǔ)脾藥二日,，其子欲飲食,。錢以瀉白散瀉其肺，遂愈,。

張?jiān)唬汉我圆惶摚?/span>

錢曰：先實(shí)其脾,，然后瀉其肺，故不虛也,。

經(jīng)上述治療后,，張家小孩的病情逐漸好轉(zhuǎn)。錢乙在本醫(yī)案中,，以“先實(shí)其脾,，后瀉其肺”的方案來(lái)治療，取得療效,，以五臟辨證思維及五行生克關(guān)系來(lái)考量，肺屬金,，脾屬土,，母脾虛弱，土虛無(wú)以生金,，單純?yōu)a肺,，恐肺脾俱虛，邪熱亦難以消除,，“法當(dāng)補(bǔ)母而瀉本臟則愈”,，故以先實(shí)脾為法，待脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)后,，再瀉其肺,，則無(wú)后顧之憂。

錢乙為中醫(yī)兒科學(xué)做出的眾多開創(chuàng)性的貢獻(xiàn),，集中體現(xiàn)在《小兒藥證直訣》一書中,，其對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展所起的作用可謂承上啟下，其學(xué)術(shù)成就讓后世醫(yī)家嘆為觀止,，此書被稱為小兒之經(jīng)方,，是中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史上的扛鼎之作,。錢乙之后的歷代兒科名家，如曾世榮,、萬(wàn)全,、吳鞠通等，基本都是在繼承錢乙的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮和創(chuàng)新,。

同學(xué)們有興趣的話,，請(qǐng)自行查閱慕課上“中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史”章節(jié)中，附有的馬堪溫先生寫的《《小兒藥證直訣》一書中的科學(xué)成就》,，以及俞景茂先生寫的《錢乙學(xué)術(shù)源流論》,，這兩篇文章內(nèi)容翔實(shí)，客觀全面概括了錢乙的學(xué)術(shù)思想及其對(duì)后世兒科學(xué)發(fā)展的影響,，值得一讀,。

參考文獻(xiàn)：

①馬堪溫，《《小兒藥證直訣》一書的科學(xué)成就》,，載《中醫(yī)雜志》,，1919年第12期；

②俞景茂,，《錢乙學(xué)術(shù)源流論》,，載《中醫(yī)雜志》，1988年第3期,。

部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

供稿：劉卓勛

排版：倪曉良