趙進(jìn)喜教授：

        臨床上,，經(jīng)常遇到缺少典型癥狀的情況,，如高血壓病無頭痛、眩暈,，腎炎沒有水腫,，糖尿病沒有“三多一少”癥狀等。這種情況常被稱為“無癥可辨”,。其實(shí),，“無癥可辨”只是缺少此疾病的典型癥狀而已。不具備典型癥狀,，不意味著沒有任何癥狀,，如糖尿病可見乏力，咽干,、口苦,、皮膚瘙癢等，還是可以為臨床辨證提供依據(jù),。

李海松教授：

        傳統(tǒng)的“辨證論治”主要著眼于宏觀辨證,，即通過癥狀來確定證候，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療,。而臨床沒有癥狀的疾病確實(shí)廣泛存在,，或因體質(zhì)的特異性，導(dǎo)致病人對痛苦不敏感,，或是病情初期還沒有出現(xiàn)典型癥狀,，或是有癥狀，而被病人忽視,。通過認(rèn)真詢問病史,，把握患者癥狀，非常重要,。

賈海忠教授：

        首先要明確,，“無癥可辨”是指“無癥”，無癥狀可辨,，而非“無證”,，無證候可辨,。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證實(shí)際上基于中醫(yī)的望聞問切采集的疾病信息，是宏觀辨證,。所謂“無癥可辨”是一個(gè)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，尤其是依據(jù)理化檢查指標(biāo)診斷疾病，而出現(xiàn)的一個(gè)新問題,。另外,，在疾病的不同階段，存在著初期無癥狀僅有檢驗(yàn)指標(biāo)異常,，或經(jīng)治療后癥狀消失僅存在檢驗(yàn)指標(biāo)異常的情況,，也屬于“無癥可辨”的范疇。一定條件下,，“無癥”本身也是一個(gè)癥狀,，有時(shí)可以提示如感覺遲鈍等癥狀的存在。

王暴魁教授：

        “證”主要是“證據(jù)”之意,，“癥”,，是指病人自覺感受到的不適。臨床上許多疾病都是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的,，缺少典型癥狀,，但這并不意味著病人沒有“證”。造成這一情況的原因往往是由于癥狀不典型,，或是醫(yī)者問診過程過于程序化造成的,。如僅僅局限于教科書的內(nèi)容望聞問切，可能會(huì)限制中醫(yī)思維,。

關(guān)秋紅主任醫(yī)師：

        臨床上常見無明顯癥狀,，或癥狀不典型而被忽略的情況，可影響醫(yī)者做出正確判斷,。所以臨床上應(yīng)重視患者的每一個(gè)細(xì)微癥狀或檢查異常指標(biāo),，審證求因，以免延誤病情,。過分拘泥于某病證以某某癥狀為主癥,，沒有這個(gè)“癥”就不能診斷某病證，對臨床不利,。臨床上,，應(yīng)在充分收集四診信息的基礎(chǔ)上，結(jié)合理化檢查等綜合判斷,。

劉寶利副主任醫(yī)師：

        臨床上除了“無癥可辨”,，也需要重視“無證可辨”的問題。臨床最常用的中醫(yī)臟腑辨證思路,，辨病因,、病機(jī),、立法、方藥及加減,，實(shí)際上與西醫(yī)的診斷思路很相似。但在病因,、病機(jī)都不明朗的情況下,，使用臟腑辨證方法，常會(huì)出現(xiàn)“無證可辨”的情況,。這時(shí)可以考慮選擇其他的辨證思路如六經(jīng)辨證,、八綱辨證等。

李海松教授：

        男性不育多發(fā)于30歲左右的青年男性，其中50%以上無癥狀,，僅是通過檢查明確診斷,。臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn)，男性不育以腎虛為核心,，其中腎陰虛和腎精虧占大多數(shù),，而腎陽虛者較少。腎虛的基礎(chǔ)上又以濕熱,、血瘀兩種病理因素多見,。掌握男性不育這種證候特點(diǎn)與演變規(guī)律，即使沒有典型癥狀,，也可以通過“病”來進(jìn)行辨證,，明確治療方向。

        事實(shí)上,，通過了解人體的生理病理,，結(jié)合疾病辨證論治的規(guī)律，確定宏觀上的治療原則,，可以提高臨床療效,。男性不育的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，而精子對溫度十分敏感,。所以補(bǔ)陽不能過溫,，以防精液不液化，清熱不能太涼,，以防出現(xiàn)精子數(shù)量,、質(zhì)量、存活率減低,。據(jù)此,，我們提出的治療男性不育的原則是微調(diào)陰陽,，以補(bǔ)腎為核心，兼以活血清熱,，從濕熱和血瘀論治,，隨證加減。如此“無癥可辨”,，也可根據(jù)其辨證論治規(guī)律,，制定出正確治療方案。

趙進(jìn)喜教授：

        中醫(yī)重視辨證,，但也非常重視辨病,。因?yàn)樽鳛榧膊。瑧?yīng)該具有其獨(dú)特的發(fā)生,、發(fā)展規(guī)律,，有其貫穿始終的核心病機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪^“謹(jǐn)守病機(jī),，各司其屬，有者求之,，無者求之,，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”,，強(qiáng)調(diào)具有典型癥狀,，要抓住其病機(jī)，沒有典型癥狀也要抓住其病機(jī),。其實(shí)臨床難就難在沒有典型癥狀,，還要抓住其病機(jī)。臨床上,，有癥狀者,，辨其病機(jī)所屬，無癥狀者,，或少典型表現(xiàn)者,，也應(yīng)辨其病機(jī)所屬。當(dāng)然,，對同一疾病,，醫(yī)家常有不同認(rèn)識，多是由于認(rèn)識角度或側(cè)重點(diǎn)不同所致,，如糖尿病有醫(yī)家認(rèn)為郁熱虛損,，強(qiáng)調(diào)的是不同階段特點(diǎn)各別，我們常說“熱傷氣陰”,，強(qiáng)調(diào)的是基本病機(jī),。醫(yī)者對疾病核心病機(jī)的認(rèn)識,，往往決定了其臨床水平的高低?！盁o癥可辨”之時(shí),，針對疾病核心病機(jī)，選方用藥,，?？扇〉昧己茂熜А?/p>

賈海忠教授：

        臨床上遇到無癥可辨的情況時(shí),，要根據(jù)其癥狀、疾病的來歷和未來的發(fā)展綜合考慮,。對于初期無癥狀僅有檢驗(yàn)異常者,，首先可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果尋找化驗(yàn)指標(biāo)與臟腑的關(guān)系，進(jìn)而確定病位之所在,。根據(jù)病位所在的臟腑之功能特點(diǎn)來進(jìn)行試探性治療,，如病位在肺時(shí)選擇調(diào)理肺宣發(fā)肅降之藥物進(jìn)行治療。此外,，還可以根據(jù)癥狀,、疾病的轉(zhuǎn)歸來確定病變臟腑，進(jìn)而辨證論治,。如蛋白尿進(jìn)一步發(fā)展成為水腫,，在蛋白尿階段考慮從與水腫相關(guān)的臟腑入手，調(diào)理臟腑功能解決臨床問題,。對于經(jīng)治療后無癥狀僅有檢驗(yàn)異常的情況,，可繼續(xù)按原法治療，無需重新辨證,，若按前法治療無效者再進(jìn)行相關(guān)調(diào)整,。

        另外，對于僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常而無任何其他相關(guān)證據(jù)的情況下,，可以通過強(qiáng)化五臟功能,，調(diào)理升降出入，從而達(dá)到治病的目的,。如針對肺臟使用麻黃,、五味子調(diào)整其宣發(fā)肅降功能，針對脾臟調(diào)理其升降功能,，針對腎臟調(diào)理其出入功能等,。《景岳全書·脾胃》提到“水谷之海本賴先天為之主,，而精血之海又賴后天為之資,。故人之自生至老,，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力,，則補(bǔ)天之功,，亦可居其強(qiáng)半”，深刻地闡明了脾胃功能對于人生理功能正常運(yùn)作的重要性,。故而對于強(qiáng)化五臟功能而言,，以調(diào)補(bǔ)脾胃功能最重要。

王暴魁教授：

        解決“無癥可辨”,，“以有測無”是個(gè)思路,。臨床上遇到某疾病“無癥可辨”之時(shí)，可以根據(jù)某疾病具備典型癥狀時(shí)的治法,，“以有測無”,。如無典型癥狀的蛋白尿可參考腎病水腫，采取益氣固本,、祛風(fēng)除濕,、利水消腫的治法。另外,，每一疾病雖然都有許多證候分類,，但多有出現(xiàn)頻率占主體的證候。因此在臨床“無癥可辨”時(shí),，可選擇針對臨床上出現(xiàn)頻率占主體的證候遣方用藥,。如腰痛的主體證候是寒，兼濕兼瘀,，癥狀不典型時(shí),，就可采取散寒除濕、活血化瘀的治法試探性治療,，多可取效,。

劉寶利副主任醫(yī)師：

        中西醫(yī)都有治本和治標(biāo)的思路。如腎病綜合征,，西醫(yī)采用呋塞米,、螺內(nèi)酯利尿是治標(biāo)，應(yīng)用免疫抑制劑是治本,。中醫(yī)治病求本,，本于陰陽。對腎病綜合征,，應(yīng)先辨其陰陽虛實(shí),，再辨其三陰三陽之歸屬，陰病治陽，陽病治陰,，調(diào)和陰陽治其本,。針對標(biāo)實(shí)證則采用五苓散、豬苓湯,，苓桂術(shù)甘湯等,，是為治標(biāo)之劑。

李海松教授：

        “無癥可辨”，可通過辨別患者的體質(zhì)特點(diǎn)來協(xié)助辨證,。根據(jù)患者的體質(zhì)有針對性地詢問病情,、病史，從而得到一些患者自己沒有重視但對辨證有意義的癥狀,。經(jīng)過詢問患者,，確定完全沒有其他癥狀時(shí)，也可根據(jù)疾病的本質(zhì),、特點(diǎn)推斷出患者體質(zhì)的虛實(shí)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)辨證論治,。

趙進(jìn)喜教授：

        體質(zhì)是發(fā)病的重要基礎(chǔ),，所謂證候?qū)嶋H上就是不同致病因素作用于不同體質(zhì)之人而表現(xiàn)出的反應(yīng)狀態(tài)，常常會(huì)表現(xiàn)為一系列脈癥,。有癥狀不典型者,，可參考其體質(zhì)進(jìn)行辨證治療。體質(zhì)分類方法包括多種,，我們臨床習(xí)用三陰三陽體質(zhì)分類方法,。三陰三陽體質(zhì)是根據(jù)不同個(gè)體三陰三陽系統(tǒng)功能不平衡與氣血陰陽盛衰情況不同而分類，不同體質(zhì)的人,，易受外邪與發(fā)病特點(diǎn)各別,。臨床解決“無癥可辨”，可以先辨三陰三陽體質(zhì),，而后給予針對性的治療,。因?yàn)轶w質(zhì)不同，會(huì)影響患者發(fā)病以及發(fā)病后發(fā)展的趨勢,，所以有利于解決“無癥可辨”,。

賈海忠教授：

        “天人相應(yīng)”整體觀是中醫(yī)學(xué)的基本理念?！盁o癥可辨”之時(shí),，應(yīng)重視人與環(huán)境之間的關(guān)系。如某些患者在某些季節(jié)時(shí)疾病會(huì)加重,，某些季節(jié)會(huì)減輕,。這時(shí)可以將臟腑與季節(jié)相聯(lián)系，通過五行辨證,，根據(jù)季節(jié)中出現(xiàn)的寒熱關(guān)系來調(diào)理與之相關(guān)的臟腑,。如無癥狀蛋白尿冬季加重夏季減輕，可提示病位在腎,，病性屬虛,。臨床結(jié)合患者病史、體質(zhì),、居住地,、發(fā)病節(jié)氣等信息，對于臨床上解決“無癥可辨”有重要幫助,。

賈海忠教授：

        望舌察脈是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容，有利于明確臟腑定位和寒熱虛實(shí),。其中尤其應(yīng)該重視脈診,。但脈診不能只拘于寸口脈法來確定，而應(yīng)該通過遍診法來判斷,，尤以當(dāng)舌象與寸口脈象不符時(shí),。古人所謂三部九候定臟腑、表里寒熱的診法不能輕易地否認(rèn),。另外,，某些特殊疾病在脈象上會(huì)有獨(dú)有的反應(yīng)。如心梗脈象多為脈數(shù),，寸脈弱,；冠心病心衰脈象多為寸脈弱、尺脈強(qiáng)等,。

王暴魁教授：

        早年診治一患者，形體壯實(shí),，聲高,，言語緩慢，口干,，尿蛋白1+,，脈洪，無其他明顯不適,，西醫(yī)診斷為早期糖尿病腎病,。《素問·玉機(jī)真藏論篇》：“……夏脈者心也,，南方火也，萬物之所以盛長也,，故其氣來盛去衰，故曰鉤,，反此者病?！便^脈即洪脈,。時(shí)值秋日,，非心之主氣,，而其脈洪，故辨為心經(jīng)血熱,，予重用生地黃,、梔子清心火，一月后尿蛋白基本正常,。

        臨床上舌象,、脈象反映的證候較為準(zhǔn)確，通過脈診可以較為準(zhǔn)確地診斷出一些特定的疾病,，如子宮肌瘤時(shí)脈象沉、細(xì),、澀并見,，寸關(guān)尺皆沉，尺脈尤甚,，且僅見于女性,；月經(jīng)來潮初期脈滑較甚,，后期脈滑不顯等,。但脈象受其他因素影響較大，如飽食后,、飲水后會(huì)有脈象改變,，不同時(shí)間脈象也略有不同，故實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合其他癥狀再行辨證論治,。

李海松教授：

        在患者無任何癥狀時(shí)，通過實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查的結(jié)果,，可以確定患者的異常情況,。通過將這些輔助檢查的異常情況與中醫(yī)治療反應(yīng)相聯(lián)系，進(jìn)而確定這些檢查異常所對應(yīng)的中醫(yī)疾病,、證候類型,，這種辨證方法被稱之為微觀辨證。辨病,、辨證,、辨體、辨精,、辨微觀,、辨無癥，可合稱為“六辨”,。其中微觀辨證,，可以對患者的疾病有更為深入的了解，作為辨證依據(jù)使辨證更為準(zhǔn)確,，進(jìn)而確定更為恰當(dāng)?shù)脑\療方案,。如治療男性不育時(shí)，除了“辨精論治”外,，還可將性激素檢查,、陰囊B超、睪丸情況等作為辨證依據(jù),，在“無癥可辨”時(shí)通過微觀辨證來論治,。

趙進(jìn)喜教授：

        國醫(yī)大師李玉奇先生多年前就已提出萎縮性胃炎“從癰論治”；東直門醫(yī)院田德祿教授也提出過治潰瘍病“從癰論治”,，并且明確將胃鏡作為望診的延伸,，即為微觀辨證。早年曾師從黃文政教授,，治療糜爛性胃炎從瘡瘍論治,，方用仙方活命飲。若熱毒雍盛,、大便干結(jié)者加蒲公英,。后診一例，胃鏡提示慢性糜爛性胃炎,，尋訪多家名醫(yī),，均效果不佳，依黃文政教授之法,，與仙方活命飲原方加蒲公英清熱消癰,，服藥數(shù)日消化道反應(yīng)消失,，病歸痊愈。但對于微觀辨證不能簡單化,，應(yīng)通過深入研究,，探尋實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與證候的相關(guān)性，從而更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用,。對于某些疾病,，通過微觀辨證指導(dǎo)選方用藥的對癥治療可收獲更好的療效。

王暴魁教授：

        疾病的發(fā)生多與患者的體質(zhì)有較強(qiáng)的相關(guān)性,，但也有相關(guān)性不強(qiáng)的情況存在,，通過將中醫(yī)辨證理論與病理學(xué)相結(jié)合，可明確患者證候的特點(diǎn),。當(dāng)病理診斷明確,，且與舌脈所示體質(zhì)不符時(shí)，可排除舌脈所提示體質(zhì),、證候,，根據(jù)病理診斷結(jié)果來辨證論治。如IgA腎病以新月體快速增生,、彌漫性增生為主要病理特點(diǎn),，“火曰炎上”，“風(fēng)者,善行而數(shù)變”,，故其發(fā)病多與風(fēng),、熱有關(guān)，為陽證,。臨床上即使舌脈以虛,、寒為主要表現(xiàn)，也應(yīng)從風(fēng),、熱論治,。此外，IgA腎病中系膜增生較為常見,，系膜主要為間質(zhì)細(xì)胞，有一定收縮功能,，與筋膜類似,，《素問·六節(jié)藏象論》:“肝者，罷極之本……其充在筋”,，因而亦應(yīng)從肝論治,。治療時(shí)以清氣分、血分之熱為主,，輔以祛風(fēng)除濕,，清肝瀉火,，效果顯著。同理,，如有糖尿病腎病中基底膜增厚,、K-W結(jié)節(jié)形成、早起高灌注,、高濾過的表現(xiàn),，根據(jù)中醫(yī)證候特點(diǎn)可以辨為陽熱亢盛，屬陽證,。治療時(shí)可用清熱藥抑制陽亢所致的增生快速生長,，對于已形成的病理產(chǎn)物，則采取化痰散結(jié),、化瘀散結(jié)等方式治療,。臨床上除了將中醫(yī)辨證理論與病理學(xué)相結(jié)合外，還可將中醫(yī)辨證理論與組織學(xué)相聯(lián)系,。如腎病微小病變以及膜性腎病病變細(xì)胞為上皮細(xì)胞,，與口唇、皮膚的上皮細(xì)胞類似,?！端貑枴ゐ粽摗罚骸胺沃魃碇っ,！惫噬掀ぜ?xì)胞病變可從肺論治,；同樣的還有腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病變可從心論治等。

趙虎康主治醫(yī)師：

        臨床上通常將西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室檢查,、影像學(xué)檢查與中醫(yī)的證候相聯(lián)系,，如將胃鏡所示潰瘍、糜爛性胃炎與濕,、熱相聯(lián)系等,，但這些數(shù)據(jù)尚不能與中醫(yī)證候完全一一對應(yīng)，還需通過進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律,。通過臨床證候?qū)W研究,，尤其是中醫(yī)證候與理化指標(biāo)的相關(guān)性研究，有利于進(jìn)一步豐富中醫(yī)微觀辨證的內(nèi)涵,。通過微觀辨證可以為疾病的辨證治療提供明確的指導(dǎo),。

        “無癥可辨”是許多臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題，通過加深對疾病的理解,，掌握基本的核心病機(jī),，推定病位可以明確疾病診治的基本方向，有利于解決“無癥可辨”這一復(fù)雜問題,。其次,，詳細(xì)詢問患者病史,，發(fā)病節(jié)氣，患者體質(zhì)特點(diǎn),，根據(jù)患者舌脈推定病位對于辨證論治也具有十分重要的價(jià)值,。另外，隨著科技的發(fā)展,，實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查對于疾病診斷的作用越來越重要,，通過將理化檢查指標(biāo)與中醫(yī)理論相結(jié)合，西醫(yī)診斷輔助中醫(yī)進(jìn)行微觀辨證,，對處理“無癥可辨”這一臨床現(xiàn)象具有重要價(jià)值,。

趙進(jìn)喜教授

賈海忠教授

王暴魁教授

李海松教授

劉寶利副主任醫(yī)師

關(guān)秋紅主任醫(yī)師

趙虎康主治醫(yī)師

本文原載于《環(huán)球中醫(yī)藥》2016年第9卷第1期

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